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A embolia pulmonar aguda (EP) é a terceira causa mais comum de morte cardiovascular nos Estados Unidos, excedida apenas por enfarte do miocárdio e AVC.1 Infelizmente, os sintomas da embolia pulmonar são inespecíficos e frequentemente causam um dilema de diagnóstico, especificamente em pacientes que são historiadores pobres ou que têm comorbidades múltiplas. A taxa de mortalidade de 30 dias para pacientes com EP aguda varia entre 10-30% se não tratada.2 A angiografia de tomografia computorizada pulmonar (ATC) é a modalidade de imagem mais amplamente utilizada para avaliar pacientes para embolia pulmonar, dada a sua elevada sensibilidade e especificidade para a condição.3
No entanto, a maioria dos pacientes que se submetem à ATC não será considerada como tendo EP, que tem uma taxa de positividade de aproximadamente 10% nos Estados Unidos.4-5 Este artigo irá rever a variedade de anomalias que podem ser observadas em pacientes que estão a ser avaliados quanto à possibilidade de EP quando não há evidência de EP.
Embora tenham sido desenvolvidas ferramentas de decisão clínica para determinar a probabilidade de EP em qualquer paciente, pode ocorrer adesão incompleta ou não aderência a estes critérios. Mesmo quando as directrizes são seguidas, a maioria dos estudos será negativa para a EP. Por conseguinte, os radiologistas devem procurar diligentemente diagnósticos alternativos que possam explicar os sintomas do paciente. Isto permite um tratamento imediato e aumenta a certeza do médico de que o paciente pode receber alta em segurança.
Num estudo retrospectivo realizado por Perelas et al., verificou-se que 18% dos 641 pacientes que foram submetidos à ATC pela possibilidade de EP tinham outras condições que exigiam tratamento. Estas incluíam pneumonia, edema pulmonar, malignidade, grande derrame pleural ou pericárdico, insuficiência cardíaca e patologia abdominal aguda.4 Embora alguns destes diagnósticos alternativos possam ser evidentes numa radiografia de tórax, um exame com muito menos radiação e custo do que uma ATC, num estudo realizado por Ferriera et al, verificou-se que até 33% dos pacientes submetidos à ATC tinham uma patologia significativa como causa dos seus sintomas que não foi identificada numa radiografia de tórax obtida ao mesmo tempo.6 Para além dos achados directamente relacionados com os sintomas do doente, também podem ser identificados achados incidentais significativos.4-11
Não surpreendentemente, diagnósticos alternativos e achados incidentais significativos também foram encontrados em doentes submetidos a angiografia por ressonância magnética (ARM) para avaliação de uma possível EP. Num estudo retrospectivo realizado por Schiebler et al, 8% dos 580 pacientes submetidos a RMA para possível EP foram encontrados com EP, e aproximadamente 17% daqueles sem EP tinham outros achados accionáveis.12
Em vários estudos, a causa mais comumente citada dos sintomas de um paciente quando a AIC ou RMA era negativa para EP era pneumonia.4-12 Outras etiologias comumente citadas incluíam edema pulmonar, malignidade, derrame pleural, e síndrome aórtica aguda.4-12 Além disso, verificou-se que a patologia intra-abdominal foi também a causa de sintomas em muitos pacientes.4-6,10-12
Anormalidades pulmonares
Pneumonia foi o diagnóstico alternativo mais comum à EP em vários estudos que reviram descobertas adicionais em pacientes sem EP (Figura 1).4-12 Pacientes com pneumonia normalmente apresentam febre e tosse produtiva. A consolidação que encerra a superfície pleural, uma característica comum da pneumonia lobar, pode causar dores no peito. Embora a pneumonia seja geralmente diagnosticada por radiografia do tórax, se a área envolvida do pulmão for pequena, pode não ser detectada. Além disso, a pneumonia pode não ser detectada se o doente tiver tido uma radiografia de tórax portátil, em vez de uma PA e lateral, caso em que a área do pulmão envolvida pode não ser apreciada. A hipoinsuflação do pulmão, num doente incapaz de respirar profundamente devido a dores no peito, bem como a obesidade, podem também ser factores limitantes para a eficácia diagnóstica das radiografias. Se houver uma área focal de consolidação na base do pulmão que encerre a pleura, incluindo a possibilidade de um enfarte pulmonar bem como pneumonia no diagnóstico diferencial é razoável.
Na TC, a pneumonia tem o aparecimento da doença do espaço aéreo manifestando-se como áreas de consolidação com broncogramas aéreos, nódulos centrilobulares mal definidos e opacidades adjacentes em vidro fosco. Áreas maiores de consolidação são mais susceptíveis de serem apreciadas nas radiografias do tórax. No entanto, no início do processo da doença, os nódulos centrilobulares mal definidos podem não ser apreciados nas radiografias. Além disso, o padrão de árvore em broto, que pode ser visto em doentes com infecção bacteriana, micobacteriana, fúngica ou viral, pode não ser visível na radiografia de tórax. Os doentes com bronquite aguda ou crónica podem desenvolver obstrução do muco ou oclusão dos brônquios devido a secreções infectadas, o que pode causar dispneia, particularmente em doentes com fraca reserva pulmonar (Figura 2). As secreções de baixa atenuação dentro dos brônquios também podem ser mal interpretadas como embolias pulmonares na ATC ao visualizar imagens com janelas mediastinais.
Doença pleural
Efusão pleural tem uma variedade de causas e pode causar dor torácica e falta de ar se o volume de líquido for grande (Figura 3). A efusão pleural é identificada na radiografia do tórax quando causa embotamento do ângulo costofrénico normalmente acentuado. Os doentes com pneumotórax também podem apresentar dor torácica e falta de ar aguda. O pneumotórax espontâneo primário ocorre normalmente em pacientes relativamente mais jovens e é facilmente detectado pela radiografia de tórax. No entanto, se o doente não estiver de pé, podem não ser apreciadas colecções menores de ar pleural.
Doença cardiovascular
O diagnóstico de enfarte do miocárdio é geralmente feito clinicamente, com alterações características do electrocardiograma (ECG) e um nível elevado de troponina. Se a apresentação não for simples ou se houver informação confusa, como um nível elevado de d-dímero, os pacientes podem ser encaminhados para o CTA à medida que estão a ser avaliados. Embora áreas de diminuição do aumento subendocárdico do miocárdio possam ser vistas nos exames da ATC, estes resultados podem não ser apreciados dependendo do momento do bolo de contraste e da falta de ECG.13,14 No entanto, a presença de edema pulmonar, quer devido a insuficiência cardíaca aguda ou crónica, é prontamente identificada na TC (Figura 4). A presença de edema intersticial causa o espessamento suave dos septos interlobulares e o espessamento dos feixes bronco-vasculares. À medida que o edema avança para envolver os alvéolos, desenvolver-se-ão opacidades dependentes do solo ou do espaço aéreo. Os doentes grávidas com pré-eclâmpsia podem também apresentar edema pulmonar. Tais casos ocorrem tipicamente antes do parto, mas também podem ocorrer no período pós-parto. As grávidas são mais predispostas ao edema pulmonar do que as não grávidas, devido à presença de sobrecirculação fisiológica e anemia, bem como baixa pressão osmótica coloidal.15
Além disso, pode ocorrer sobrecarga de fluidos no período periparto. Os doentes que recebem tocolíticos são também mais propensos a desenvolver edema pulmonar. Num estudo de 92 pacientes com pré-eclâmpsia, os factores de risco para pacientes que desenvolveram edema pulmonar incluíram tanto a nuliparidade como a administração de sulfato de magnésio.16 Note-se que neste estudo, metade dos pacientes desenvolveram edema pulmonar antes do parto, e metade desenvolveu edema pulmonar no período pós-parto. O edema pulmonar também pode ocorrer em pacientes não grávidas no contexto de sobre-hidratação e em pacientes com insuficiência renal.
Patientes com patologia aguda da aorta, incluindo dissecção ou ruptura da aorta, podem ter uma apresentação que leva o médico referente a considerar a EP como o diagnóstico diferencial primário. Uma vez que os protocolos CTA e a fisiologia do paciente, respectivamente, diferem, a opacificação da aorta pode ou não ser adequada para avaliar a dissecção. Mesmo que a opacificação do lúmen da aorta seja subóptima, a presença de calcificação intimal deslocada indica a presença de uma dissecção da aorta. Um contorno anormal da parede externa da aorta, trombos e sangue extravasado com contraste pode ser visto no cenário de ruptura contida da aorta (Figura 5).
Doença pericárdica
Pacientes com pericardite classicamente presentes com dores no peito que aumentam com inspiração profunda, o que pode imitar os sintomas de embolia pulmonar. A maioria dos casos de pericardite deve-se ou a uma infecção viral ou são idiopáticos e o diagnóstico pode ser difícil de estabelecer clinicamente se o exame físico característico de um rubor pericárdico não for apreciado. Na TC, os doentes com pericardite terão normalmente uma quantidade variável de fluido pericárdico, bem como espessamento e melhoramento do pericárdio visceral e parietal (Figura 6). A irritação pericárdica devida ao hemopericárdio também pode ocorrer em doentes com perfuração de um chumbo de pacemaker ou em doentes pós-cirúrgicos. Tais pacientes terão sintomas semelhantes de dor torácica com ou sem a presença de uma fricção pericárdica.
p>Embora seja uma causa invulgar de dor torácica não específica, os pacientes com defeitos congénitos de pericárdio podem ser avaliados quanto à possibilidade de EP. Na ausência completa do pericárdio esquerdo, o ligamento esternopericárdico estará ausente, permitindo que o coração seja deslocado de forma dependente. O ápice do coração estender-se-á também, caracteristicamente, à parede lateral esquerda do tórax. Outros achados de ausência de pericárdio congénito incluem a interposição do pulmão entre a aorta ascendente e a artéria pulmonar principal devido à falta do recesso do pericárdio aórtico superior (Figura 7). A gordura mediastinal adjacente ao pericárdio pode sofrer necrose, causando dor torácica. As características da TC da necrose da gordura mediastinal são semelhantes aos achados de necrose da gordura no abdómen, mostrados como uma área de encalhamento e infiltração de gordura com ou sem uma área de lucidez central de gordura (Figura 8).
Lesão músculo-esquelética
Embora as costelas pós-traumáticas, a coluna vertebral e as fracturas esternais sejam frequentemente suspeitas clinicamente com base no mecanismo e na força da lesão com potencial sensibilidade pontual ao exame físico, no contexto da osteopenia, mesmo um trauma menor potencialmente negligenciado pode resultar numa fractura (Figura 9). As fracturas das costelas podem ser radiograficamente ocultas, o que é menos problemático quando há um histórico claro de trauma, uma vez que as fracturas das costelas são tratadas de forma conservadora na ausência de pneumo- ou hemotórax.17 Quando não há um histórico claro de trauma, a dor associada à fractura pode ser mal interpretada como dor pleurítica no peito devido a EP. Encontrar uma área de perturbação cortical estabelece a presença de uma fractura, embora se a fractura não for deslocada, especialmente no cenário de osteopenia, possa ser difícil de identificar – mesmo na TC. Isto é agravado pelo facto de a localização exacta da dor do paciente não estar frequentemente disponível para o radiologista. Os reformatados bidimensionais (2D) sagitais são particularmente úteis para a detecção de fracturas esternais e vertebrais. A revisão de imagens axiais e reformatados 2D sagitais e coronais pode ser necessária para identificar fracturas subtis das costelas. A presença de espessamento pleural focal devido a um hematoma subpleural pode ajudar a focar a atenção na costela subjacente. As metástases ósseas também podem causar dor. Recomenda-se uma revisão atenta das estruturas ósseas incluindo reformatações 2D, especificamente em pacientes com histórico de malignidade (Figura 10).
patologia intra-abdominal
patologia intra-abdominal pode causar sintomas que parecem estar relacionados com patologia intratorácica, como uma EP. Por exemplo, os processos da doença que ocorrem perto do diafragma podem causar sintomas que se encontram tanto na parte inferior do tórax como na parte superior do abdómen. Tais processos de doença incluem esplénico (Figura 11) ou enfartes renais, pielonefrite (Figura 12), abscesso sub-diafragmático ou hepático (Figura 13) e pancreatite. Embora os exames CTA se limitem ao tórax, as estruturas abdominais incluídas devem ser escrutinadas quanto à patologia como causa dos sintomas do doente, particularmente quando não há evidência de EP ou outra patologia intratorácica. O hemoperitoneu por qualquer causa pode resultar em irritação diafragmática (Figura 14). Portanto, é importante medir a densidade de qualquer líquido intra-abdominal, uma vez que a percepção de hemoperitoneu de alta atenuação pode não ser apreciada num exame com contraste.
Conclusão
Patientes submetidos a ATC para a avaliação de uma possível EP presente com uma variedade de sintomas e patologia coexistente. Uma vez que a maioria dos pacientes submetidos à ATC não têm uma EP, uma compreensão completa da grande variedade de patologia que pode estar presente permitirá ao radiologista procurar e reconhecer adequadamente diagnósticos alternativos.
- Goldhaber SZ, Bounameaux H. Embolia pulmonar e trombose venosa profunda. Lanceta. 2012; 379(9828):1835-1846.
- Beckman MG, Hooper WC, Critchley SE, et al. Tromboembolismo venoso: uma preocupação de saúde pública. Am J Prev Med. 2010; 38(4S):S495-S501.
- Richman PB, Courtney DM, Friese J, et al. Prevalência e significado dos achados nãotromboembólicos na angiografia de tomografia computorizada do tórax realizada para excluir embolia pulmonar: um estudo multicêntrico de 1.025 pacientes do departamento de emergência. Acad Emerg. Med. 2004; 11(6):642-647.
li>Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Tomografia computorizada multidetectores para embolia pulmonar aguda. N Engl J Med. 2006; 354(22):2317-2327.li>Perelas A, Dimou A, Saenz A, et al. Descobertas acidentais na angiografia de tomografia computorizada em doentes avaliados para embolia pulmonar. Ann Am Thorac Soc. 2015; 12(5):689-695.
li>Ferreira EV, Gazzana MB, Sarmento MB, et al. Diagnósticos alternativos baseados na angiografia computorizada do tórax em doentes com suspeita de tromboembolismo pulmonar. J Bras Pneumol. 2016; 42(1):35-41.li>van Es J, Douma RA, Schreuder SM, et al. Impacto clínico dos resultados que apoiam um diagnóstico alternativo na angiografia pulmonar por TC em doentes com suspeita de embolia pulmonar. Tórax. 2913; 144(6):1893-1899.li>Stein PD, Matta F, Sedrick JA, et al. Descobertas acessórias na angiografia pulmonar por TC e anomalias nas radiografias torácicas em doentes em que a embolia pulmonar foi excluída. Clin Appl Appl Appl Appl Apply Thromb Hemost. 2012; 18(2):201-205.li>Moriarty JM, Bolster F, O’Connor C, et al. Frequência de anomalias de imagem não-tromboembólicas em mulheres grávidas encaminhadas para a arteriografia pulmonar por tomografia computorizada. Can Assoc Radiol J. 2015; 66(1):24-29.li>Green DB, Raptis CA, Huete Garin IA, et al. Tomografia computorizada negativa para embolia pulmonar aguda: considerações de diagnóstico diferencial importantes para a dispneia aguda. Radiol Clin N Am. 2015; 53(4):789-799.li>van Strijen MJL, Bloem JL, de Monyé W, et al. Tomografia computorizada helicoidal e diagnóstico alternativo em doentes com embolia pulmonar excluída. J Thromb Haemost. 2005; 3(11):2449-2256.li>Schiebler ML, Ahuja J, Repplinger MD, et al. Incidência de achados accionáveis na angiografia por ressonância magnética de contraste reforçada ordenada para avaliação de embolia pulmonar. Eur J Radiol. 2016; 85(8):1383-1389.li>Gosalia A, Haramati LB, Sheth MP, et al. Detecção por TC de enfarte agudo do miocárdio. Am J Roentgenol. 2004; 182(6):1563-1566.li>Mano Y, Anzai T, Yoshizawa A, et al. Papel da tomografia computorizada com contraste não-electrocardiograma no diagnóstico da síndrome coronária aguda. Vasos cardíacos. 2015; 30(1):1-8.li>Himoto Y, Kido A, Moribata Y, et al. Tomografia computorizada e RM de complicações sistémicas ocorridas durante a gravidez e período puerperal, afectadas adversamente por alterações naturais. Eur J Radiol Aberto. 2015; 2:101-110.li>Gandhi S, Sun D, Park AL, et al. O estudo de avaliação do edema pulmonar pré-eclâmpsia (PEPE). J Obstet Gynaecol Can. 2014; 36(12):1065-1070.li>Henry TS, Kirsch J, Kanne JP, et al. ACR Appropriateness Criteria® rib fractures. J Thorac Imaging. 2014;29(6):364-366.
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