CASE 1. EARLY-STAGE PELVIC ORGAN PROLAPSE
AC é uma mulher branca de 64 anos de idade com prolapso de órgãos pélvicos anteriores e apicais (POP) em fase inicial III. O prolapso está agora a afectar a sua capacidade de fazer algumas das coisas de que gosta, tais como jardinagem e golfe.
A mulher tem hipertensão controlada com medicamentos e nenhum outro problema médico significativo, excepto ligeiras alterações artríticas nas suas mãos e ancas. Ela relata ser sexualmente activa com o seu marido aproximadamente semanalmente.
No exame, a borda principal do seu prolapso é a parede vaginal anterior, saliente 1 cm para além da introdução, e o colo do útero está no anel hymenal. Não há nenhum prolapso significativo da parede posterior.
Depois de ser aconselhada sobre todas as abordagens de tratamento possíveis para o seu POP em fase inicial, a paciente opta por experimentar o pessário vaginal. Agora, o seu trabalho é determinar o pessário ideal com base na extensão da sua condição e educá-la sobre os potenciais efeitos secundários e as melhores práticas para a sua utilização contínua.
O pessário vaginal é um componente importante do armamentarium de um ginecologista. É uma opção de tratamento não cirúrgico de baixo risco e rentável para a gestão de POP e incontinência urinária de esforço genuína (IUE).1,2 É lamentável que a formação na América do Norte forneça tipicamente aos clínicos apenas uma experiência superficial de selecção e cuidados com o pessário, minimizando a importância do dispositivo como uma ferramenta viável na prática contínua de um profissional. De facto, a maioria dos clínicos tende a ver o pessário com uma mistura de relutância e desrespeito.
Isto é lamentável, uma vez que a maioria (89%) dos pacientes pode ser equipada com um pessário,3 independentemente do seu estágio ou local de prolapso.4 Embora o prolapso de estágio elevado não preveja falhas, os pessários de anel são usados com mais sucesso com o estágio II (100%) e estágio III (71%) de prolapso, enquanto os pessários de Gellhorn são mais bem sucedidos com o estágio IV (64%) de prolapso.5
Neste artigo revemos as várias opções de pessário disponíveis para os clínicos, bem como a forma de os inserir e os melhores cenários para a sua utilização. Discutimos também os requisitos-chave para a avaliação do paciente e a adaptação no consultório (destinada a optimizar a adaptação e, consequentemente, o sucesso da utilização), os possíveis efeitos secundários do uso do pessário que os pacientes precisam de conhecer, e o seguimento adequado.
AQUANDO ESTÁ A SUA MELHOR EQUIPAMENTO DE GESTÃO?
Existem várias indicações para a utilização do pessário,6 nomeadamente quando:
- o paciente tem factores de risco comórbidos significativos para cirurgia
- o paciente prefere uma alternativa não cirúrgica
- um objectivo é evitar a reoperação
- a paciente deseja fertilidade futura
- a cirurgia deve ser adiada devido ao tratamento de ulcerações vaginais
- o pessário será utilizado como coadjuvante pós-operatório da malha-reparação baseada.
li>POP ou insuficiência cervical é presente durante a gravidez
Os pessários têm muito poucas contra-indicações (TABELA). Contudo, os factores que afectam negativamente o sucesso da reparação incluem:
- cirurgia pélvica do primeiro grau
- multiparidade
- obesidade
- SUI
- comprimento vaginal curto (<7 cm)
- introdução vaginal ampla (>4 dedos)
- significante defeito da parede vaginal posterior.5,7-9
Existem duas categorias principais de pessários vaginais: suporte e preenchimento de espaço. Todos os pessários vêm em diferentes tamanhos e formas. A maioria é feita de silicone de qualidade médica, tornando-os duráveis e autoclaváveis, bem como resistentes à absorção de corrimento e odores vaginais. O pessário de anéis com suporte é o pessário de suporte mais comummente utilizado. O pessário de Gellhorn é o pessário de enchimento de espaço mais comummente utilizado. É usado como tratamento de segunda linha para pacientes incapazes de reter o pessário de anéis com suporte.
Artigo relacionado: Exercícios de pessário e pavimento pélvico para incontinência – são dois melhores do que um? G. Willy Davila, MD (Examinando as Evidências, Maio de 2010)
P>OPESSÁRIO DE APOIO
Os pessários de apoio são utilizados para tratar SUI e POP. Estes pessários são tipicamente os tipos mais fáceis de utilizar pelos pacientes porque são mais confortáveis e mais simples de remover e inserir do que pessários de enchimento de espaço. Por exemplo, um pessário de anel é bidimensional e perpendicular ao longo eixo da vagina, permitindo que as pacientes tenham relações sexuais com ele no lugar. Os pessários de apoio incluem o anel, Gehrung, Shaatz, e alavanca.
anel
Este é o pessário mais comummente utilizado porque se adapta à maioria das mulheres. Existem quatro tipos de pessários de anel: o anel (FIGURA 1A), anel com suporte (FIGURA 1B), anel de incontinência, e anel de incontinência com suporte. O anel de pessário é apropriado para todas as fases do POP. O anel com suporte tem um diafragma que é útil em mulheres que têm prolapso uterino com ou sem cistocele. O anel de incontinência tem um botão que é colocado sob a uretra para aumentar a pressão uretral e é útil em casos de IUE.
Inserção. Dobrar o pessário juntando os dois pequenos orifícios, e lubrificar o bordo de ataque. Insira-o depois da introdução com a borda dobrada virada para baixo. Deixar o pessário reabrir, e dirigi-lo atrás do colo do útero para o fórnix posterior (FIGURA 2). Dar-lhe uma ligeira torção com o dedo indicador para evitar a expulsão.
