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Discussão

Um edema unilateral das extremidades inferiores é comumente encontrado no ambiente ambulatório. Pode ser classificado em início agudo (edema começando por <72 h) ou duração crónica (edema persistente >72 h). Oedema agudo unilateral da extremidade inferior é geralmente devido a TVP ou trauma. O edema crónico unilateral da extremidade inferior é geralmente devido a insuficiência venosa e menos frequentemente devido a linfedema, seja primário ou secundário.1 O linfedema secundário desenvolve-se como resultado de perturbações ou obstrução do sistema linfático por cirurgia, tumor ou infecção, por exemplo, filariose.14 Nos países desenvolvidos, a causa mais comum de linfedema secundário é a malignidade. Por outro lado, a filariose é considerada a causa mais comum de linfedema secundário nos países em desenvolvimento.24

A história e o exame físico desempenham um papel vital na avaliação diagnóstica do edema unilateral das extremidades inferiores. As questões chave na história devem incluir a duração do edema, a dor do edema e qualquer melhoria do edema durante a noite com elevação das pernas, uma lista completa de medicamentos e qualquer história de doença sistémica incluindo apneia do sono e malignidade ou radiação na região abdominal/pélvica. Os componentes chave do exame físico devem incluir o valor do IMC, distribuição do edema, sensibilidade do local do edema, presença de edema pontiagudo e varizes, quaisquer alterações cutâneas e quaisquer sinais de doença sistémica incluindo massas abdominais/pélvicas ou linfadenopatias.1 Com estes detalhes chave da história e exames físicos em mãos, o clínico deve então tomar uma decisão importante sobre a urgência da avaliação necessária – se o trabalho pode ser adiado para uma visita futura (por exemplo, um indivíduo assintomático com edema crónico estável da perna) ou deve ser acelerado na consulta actual (por exemplo, um indivíduo com início agudo de edema a <72 h ou um indivíduo instável com sintomas de dispneia aguda ou sinais de TVP). No nosso paciente, excluímos a possibilidade de uma TVP com um ultra-som Doppler. O seu exame das extremidades inferiores não mostrou sinais de insuficiência venosa. Não tinha outras características alarmantes ou factores de risco no historial e exame, incluindo nenhum sintoma B e nenhum historial de doenças abdominais/pélvicas ou viagens fora dos EUA para nos apontar inicialmente para um linfedema secundário. O início temporal dos seus sintomas com trauma acompanhado de sinais de inflamação no exame da perna levou-nos ao diagnóstico de tromboflebite aguda da perna esquerda com adenopatia inguinal reactiva. Foi subsequentemente planeado um acompanhamento ambulatório próximo.

Uma revisão da literatura, no entanto, revela que o edema unilateral da extremidade inferior pode ser a manifestação inicial e por vezes a única manifestação em doentes com linfedema secundário de malignidade oculta. Hawkins et al3 descobriram que de 10 casos de linfedema secundário de linfoma, o edema unilateral da perna foi o único sintoma em sete casos, com uma duração até 6 meses antes do diagnóstico. Linfadenopatia inguinal ou massa abdominal inferior foi notada em todos os casos. Da mesma forma, outro relato de 35 casos de linfedema secundário de neoplasias notou linfonodos inguinais palpáveis nos oito casos de linfoma, tendo três casos tido edema como primeira manifestação da doença.5 Em três dos casos relatados por Hawkins et al,3 os doentes foram mal diagnosticados como insuficiência venosa, mas não responderam às modalidades convencionais como a elevação das pernas, diuréticos, anti-inflamatórios e meias de compressão. Isto levou os autores a afirmar que a resposta do edema unilateral das pernas à terapia pode servir como um importante impulso para uma investigação diagnóstica renovada e reavaliação dos resultados do tratamento.

Non-Hodgkin’s linfoma apresenta-se tipicamente com linfadenopatia progressiva indolor e normalmente com edema bilateral das pernas.6 O linfedema unilateral da extremidade inferior é considerado uma apresentação inicial possível mas rara para o linfoma não-Hodgkin.1378

Esta apresentação é mais comum nas mulheres37 e não há normalmente sintomas B associados (por exemplo, perda de peso, anorexia e suores nocturnos), o que faz com que o nosso paciente do sexo masculino apresente uma baixa suspeita clínica. Um exame atento da linfadenopatia inguinal ou das massas abdominais pode fornecer uma pista fundamental para o diagnóstico do linfoma.3 Um TAC é o procedimento padrão para a avaliação da extensão da doença.6 A biopsia excisional com exame histológico dos gânglios linfáticos é o padrão de ouro para o diagnóstico do subtipo de linfoma não-Hodgkin.9 Recomenda-se um exame PET pré-tratamento antes do início da quimioterapia; contudo, os exames PET são mais amplamente utilizados para avaliar a resposta à terapia.10

Em conclusão, este caso realça a importância clínica de incorporar um esquema de classificação para edema unilateral de extremidade inferior na duração aguda e crónica, com base em certos detalhes da história e do exame físico. A presença de linfadenopatias inguinais, a resposta falhada à terapia convencional do edema e a ausência de sintomas B observados no caso são pistas clínicas fundamentais no diagnóstico e gestão do edema unilateral de perna secundário ao linfoma.