Com uma hora de relatório ao Hospital Infantil de Winnipeg como o recentemente nomeado Professor Assistente de Pediatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Manitoba em Setembro de 1951, foi-me pedido que assumisse a responsabilidade pelo serviço de diabetes. Fiquei totalmente surpreendido. Obviamente não tinham compreendido as minhas actividades de pós-graduação.
Depois de me formar na McGill MedicalSchool, estive três anos na Marinha Real Canadiana e regressei à residência pediátrica no Hospital Infantil de Montreal (MCH) em 1946. Durante a excitação no Hospital Maternitário Royal Victoria Montreal, fiquei intrigado com os problemas clínicos que um recém-nascido de uma mãe diabética tinha. Irei ver a literatura mundial e descobri que eles nem sequer eram descritos. Isto levou-me a passar os quatro anos seguintes como Fellow, dois no McGill (MontrealChildren’s Hospital), e dois em Harvard (Massachusetts General Hospital), praticamente todos em investigação laboratorial. Neste intervalo, não só nunca estive envolvido no tratamento de ninguém que tivesse diabetes, como também não vi sequer uma criança que a tivesse. No entanto, aprendi a fisiopatologia da diabetes e compreendi bem o método de Butler para tratar a diabetes diabeticketoacidose.
P>Pensei rapidamente na oferta e decidi que, trabalhando com as crianças e os seus pais, poderia provavelmente aprender os problemas do dia-a-dia que enfrentam as crianças com diabetes insulino-dependente e como lidar com eles. Se precisasse de ajuda, certamente que a pediria, mas nos últimos quatro anos, tive muita experiência a resolver problemas. Assim, sem revelar as minhas deficiências ou a minha considerável ansiedade, aceitei a sua responsabilidade.
Na clínica, os pacientes e as suas mães disseram-me que os seus principais problemas eram com a dieta AmericanDietetic, American Diabetic (ADA). “Nada parecia funcionar”. Ouvi com atenção as suas descrições de tentarem fazer as tríplices trocas. Até mesmo as porções de peso foram mal sucedidas.
Esta prestigiada dieta de troca da ADA era maliciosa para praticamente todos os centros de diabéticos no Canadá e nos Estados Unidos. O seu conceito era que qualquer alimento que contivesse uma quantidade equivalente (dentro de 3 gramas)de hidratos de carbono, gordura e proteínas poderia ser substituído por um alimento semelhante se estivessem no mesmo grupo alimentar. Os grupos eram: Leite, Carne (por vezes dividida em subgrupos altos ou baixos de gordura), Vegetais, Pães e Gorduras. Por exemplo, se um copo de oito onças de leite desnatado fosse substituído por um copo de oito onças de leite completo contendo 10 gramas de gordura, onde se encontrariam as 2 trocas de gordura que eram necessárias. A implicação foi que a necessidade de insulina estava relacionada com o total de calorias ingeridas.
Fez pouco sentido tomar que embora a insulina seja necessária para produzir gordura, tem um papel insignificante no seu catabolismo. Assim, porquê prestar atenção à gordura no que diz respeito à necessidade de insulina?
Cinco por cento dos aminoácidos são gluconeogénicos e necessitam de insulina para o seu metabolismo, pelo que a proteína alimentar necessária de 12 a 20% para fornecer 0,6 gm por quilo de peso corporal, então geralmente considerada desejável, utilizaria de 6 a 10% da necessidade diária de insulina. Quando examinei os registos alimentares destes pacientes, descobri que a sua ingestão de proteínas no dia a dia era notavelmente semelhante, pelo que Idecidiu a proteína alimentar e, portanto, a sua necessidade de insulina poderia tornar-se constante.
Concluí que, uma vez que a insulina é necessária para o metabolismo dos hidratos de carbono dietéticos, uma dieta apropriada para a diabetes é aquela em que o teor de hidratos de carbono de cada uma das refeições, embora diferente em quantidades ao pequeno-almoço, almoço e jantar, seria o mesmo do dia a dia. Variações no teor de proteínas e gordura são ignoradas.
Como a dietista do Hospital Infantil de Winnipeg, Sra. Marion Adams, bem como todos os outros dietistas da época tinham sido doutrinados na dieta ADA, percebi que teria de a convencer de que a nova dieta era fundamentalmente sólida. Lembrei-lhe que a gordura não requer insulina, que a proteína pode ser considerada uma constante, e que o alimento principal que requer insulina era o hidrato de carbono. Ao utilizar um padrão de refeições baseado na escolha do próprio indivíduo, esta nova dieta permitiria ao indivíduo consumir hidratos de carbono, proteínas e gorduras em cada refeição, conforme desejado. Apenas os hidratos de carbono são contabilizados, pelo que qualquer alimento pode ser incluído na dieta através do Guia de Carboidratos de Referência e ficar a 3 gramas da quantidade decidida de hidratos de carbono em cada refeição. Esta é a dieta dos hidratos de carbono constantes.
Depois de ter utilizado esta dieta durante vários meses, Adams observou que embora inicialmente as mães estivessem confusas com esta mudança aparentemente drástica, elas e os pacientes adaptaram-se fácil e até alegremente a esta nova forma de pensar e fazer, especialmente os de origens étnicas diferentes. A sua reacção foi típica das respostas de cada dietista que subsequentemente começou a utilizar a dieta.
Nessa altura e durante anos mais tarde, houve uma controvérsia sobre se o controlo da glucose no sangue era importante. Myopinion era que, como os níveis de glicose no sangue numa pessoa normal sãolativamente estreitos, deve ser fisiologicamente importante. Portanto, concluí que o objectivo de um programa de tratamento racional seria manter os níveis de glicose no sangue tão próximos do normal quanto possível. Dado que as decisões diárias sobre a dosagem de insulina dependiam dos dados grosseiramente inadequados derivados dos testes de glicose, bem como das limitações das insulinas disponíveis, era nessa altura um objectivo impossível de alcançar; mas mesmo que o objectivo não fosse alcançável, continuava a ser o ideal a visar.
Não havendo um insulinthinthat comercialmente “inteligente” que pudesse imitar a disponibilidade de insulina no indivíduo normal saudável, utilizei uma combinação das insulinas disponíveis para aproximar este objectivo. As misturas de insulinas normais e NPH pareciam funcionar melhor e normalmente necessitavam de ser administradas pelo menos duas vezes por dia. Começámos a ensinar aos nossos pacientes como fazer estas misturas e como ajustar as suas doses de insulina em casa. O meu objectivo era, eventualmente, tornar cada paciente essencialmente capaz de gerir os seus próprios cuidados.
A minha primeira apresentação pública deste programa foi em 1955, no ano seguinte à minha entrada no Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Iowa. Foi numa Mesa Redonda da Academia Americana de Pediatria, e resumida em Pediatria . O feedback foi que era tooradical. Um artigo de 1958 no Journal of the Iowa Medical Society apresentava a insulinoterapia, mas sublinhava que o teor de hidratos de carbono da dieta é mantido constante todos os dias. Um ano mais tarde, o Manual de Pediatria da Organização Mundial de Saúde para o Sudeste Asiático continha um capítulo sobre ondiabetes mellitus no qual descrevi em pormenor a dieta de hidratos de carbono constante. A utilização de exemplos de alimentos normalmente consumidos naquela parte do mundo, tais como uma fatia de pão equivalente a 1/2 chávena de puré de batata, 3/8 chávena de arroz, ou 1/2 chávena de dhal, demonstrou que esta dieta podia ser utilizada em sociedades culturalmente diversas.
No início dos anos 60, comecei a medir rotineiramente os níveis de colesterol dos pacientes. Encontrando-os frequentemente elevados, reduzi o teor de gordura da dieta a não mais de 30% das calorias em 1967.
Crendo que a dieta Constant Carbohydrate era a primeira dieta para pacientes com diabetes mellitus que se baseava unicamente em trocas de carboidratos. Acreditando que nenhuma destas revistas científicas médicas estaria interessada em publicar um artigo com nocontrolos, a sua divulgação foi em grande parte feita por médicos e dietistas, que tinham recebido formação neste hospital, bem como as publicações em curso do Departamento de Dietética da Universidade de Iowa Hospitais e Clínicas e representações pessoais.