G&H Como é que os probióticos afectam a mucosa intestinal?
p>RF Os probióticos funcionam por vários mecanismos diferentes. Primeiro, actuam como uma barreira; alinham o tracto intestinal perto da borda da escova e, através da inibição competitiva, impedem outras bactérias luminais de alcançar a lâmina propria e estimulam o sistema imunitário da mucosa. Segundo, os probióticos aumentam a produção de muco para que os doentes tenham uma camada mucosa mais espessa, que protege contra bactérias invasoras, e os probióticos podem alterar a consistência do muco, alterando assim os padrões de aderência bacteriana. Terceiro, os probióticos fazem com que o sistema imunitário da mucosa no tracto intestinal do paciente segregue imunoglobulinas protectoras (IgA) tais como a IgA secretora e uma série de defensinas protectoras e bacteriocinas para o lúmen. Finalmente, os probióticos alteram a função do sistema imunitário da mucosa para o tornar mais anti-inflamatório e menos pró-inflamatório; especificamente, os probióticos podem estimular as células dendríticas para as tornar ligeiramente menos reactivas e ligeiramente menos reactivas às bactérias dentro do lúmen. Este último mecanismo parece ser particularmente importante na colite ulcerosa (UC). Trabalhando através destes mecanismos, os probióticos podem diminuir os efeitos das bactérias luminais no início e manutenção de uma resposta inflamatória intestinal.p>G&H Qual é a razão de ser da utilização de probióticos para tratar a CU?
RF Esta razão de ser é 2 vezes maior. Primeiro, acredita-se que a CU é uma desordem que requer uma mutação genética subjacente; esta mutação de alguma forma permite que bactérias luminais “agressivas” iniciem uma resposta inflamatória da mucosa que nunca é terminada. A este respeito, a razão para o tratamento probiótico é que mudar as bactérias luminais existentes de modo a que a colónia seja menos agressiva e mais anti-inflamatória poderia de alguma forma ab-rogar a inflamação da mucosa. A segunda consideração é que a CU é uma doença da mucosa, pelo que uma terapia que funcione ao nível da mucosa deve ser benéfica. Em conjunto, este pensamento levou os investigadores a testar probióticos numa série de ensaios clínicos para ver se se revelariam eficazes para o tratamento da CU?
G&H Que dados estão disponíveis para apoiar o uso de probióticos para a indução e manutenção da remissão na CU?
RF Tanto os pequenos ensaios anedóticos como os ensaios clínicos controlados aleatórios de maior dimensão mostraram eficácia com 2 probióticos específicos. Um probiótico, Escherichia coli Nissle (Mutaflor, Ardeypharm), é uma estirpe não patogénica de E. coli que demonstrou ser eficaz tanto para induzir a remissão em pacientes que têm UC como para manter a remissão durante pelo menos 1 ano. Os investigadores compararam a E. coli Nissle à mesalamina, que é o tratamento padrão para a CU, e numa série de grandes ensaios clínicos, a E. coli Nissle foi considerada tão eficaz como a mesalamina tanto para induzir como para manter a remissão durante um período de 1 ano. Mais recentemente, foram publicados ensaios que testaram um produto probiótico chamado VSL#3 (VSL Pharmaceuticals, Inc.), que é uma combinação de 8 probióticos: Bifidobacterium breve, B. longum, B. infantis, Lactobacillus acidophilus, L. plantarum, L. paracasei, L. bulgaricus, e Streptococcus thermophilus. Tal como os ensaios de E. coli Nissle, os ensaios de VSL#3 demonstraram a eficácia da indução de remissão na UC. Embora ainda não tenha havido um ensaio de manutenção a longo prazo com VSL#3, estudos disponíveis demonstraram que a VSL#3 induziu a remissão e manteve um benefício durante 24 semanas.
G&H Existe informação suficiente para dizer quais os probióticos mais promissores para a gestão da UC?
RF É muito importante notar que nem todos os probióticos são iguais. De facto, existem estudos nos quais as preparações probióticas (ou seja, espécies Lactobacillus) não demonstraram eficácia no tratamento de CU. Com base nas provas de ensaios clínicos disponíveis até à data, apenas E. coli Nissle e VSL#3 parecem ser eficazes na gestão da CU. Tanto os pacientes como os médicos precisam, portanto, de rever cuidadosamente a literatura e encontrar ensaios que tenham demonstrado eficácia a fim de identificar probióticos que funcionem para o tratamento da CU. Os pacientes não podem simplesmente ir a uma farmácia ou loja de alimentos saudáveis, comprar um probiótico, e assumir que este irá tratar UC.
G&H Quais são as considerações práticas quando os probióticos são incluídos no regime de tratamento para UC?
RF A primeira consideração é que os médicos e os pacientes devem escolher o probiótico correcto. Lembre-se, nem todos os probióticos são iguais. A segunda consideração é que a formulação seleccionada deve ser capaz de colonizar o intestino para ser eficaz; se os pacientes tomarem um probiótico pela boca, este tem de ultrapassar o ácido estomacal e a bílis e alcançar o intestino grosso em número suficiente para colonizar e crescer adequadamente. Infelizmente, uma das funções do ácido estomacal é matar bactérias, pelo que os pacientes devem tomar o suficiente do probiótico durante um período de tempo suficiente para ultrapassar este obstáculo. Os pacientes provavelmente precisam de tomar milhões e milhões destas bactérias – talvez biliões delas – antes que as bactérias possam vencer o ácido estomacal e alcançar o intestino, e os pacientes precisam de continuar a tomar o probiótico durante pelo menos 7-10 dias para colonizar o intestino. Mesmo depois de o probiótico ter colonizado o intestino, os pacientes devem continuar a tomar o probiótico para manter os seus benefícios; se o probiótico for descontinuado, então os organismos gastrointestinais do próprio paciente assumirão o controlo e o probiótico será perdido. Assim, se um probiótico for utilizado para tratar CU, a formulação correcta deve ser escolhida e tomada continuamente para ter um benefício terapêutico a longo prazo.
p>G&H O efeito de um probiótico é diferente se for administrado rectamente?
RF Quando os médicos administram um probiótico rectal, este não tem de superar o ácido estomacal e a bílis, pelo que deve ser possível dar menos probiótico e ainda assim conseguir um efeito benéfico. O mecanismo de acção seria o mesmo, no entanto; o probiótico teria ainda de ser administrado durante 7-10 dias para crescer e colonizar todo o intestino. Em geral, os médicos poderiam conseguir o mesmo efeito dando um probiótico rectal, mas os pacientes acham frequentemente mais conveniente e preferível tomar um comprimido em vez de um enema ou solução rectal.
p>G&H A viabilidade é uma preocupação com as formulações probióticas disponíveis?
RF Porque a US Food and Drug Administration (FDA) não regula estritamente os probióticos, os fabricantes nem sempre utilizam bactérias viáveis, e existem poucas regras e regulamentos em relação às alegações que possam ser feitas sobre os frascos de probióticos. Quando os pacientes compram um frasco de probióticos a uma loja de alimentos saudáveis, portanto, este pode não conter os probióticos que pensam que irá conter. Mesmo que a formulação contenha o probiótico certo, pode ser não viável e menos eficaz, ou mesmo ineficaz. Como resultado, há necessidade de melhores regras e regulamentos orientados pela FDA, tanto no que diz respeito ao fabrico de probióticos como às alegações que as empresas fazem sobre os seus probióticos.
G&H A actual falta de regulamentação para os probióticos dificulta a sua utilidade clínica?
RF Sim. De um ponto de vista regulamentar, os probióticos são actualmente identificados como um alimento (ou por vezes como um neutraceuti-cal) e estão assim sujeitos a regulamentos alimentares, que são muito menos rigorosos do que os regulamentos para os medicamentos. Ao contrário da indústria farmacêutica, as empresas que vendem probióticos não são obrigadas a realizar ensaios clínicos para provar que os seus probióticos são eficazes no tratamento de uma doença específica, como a CU. As empresas também podem fazer alegações sobre a eficácia dos probióticos que não seriam aceitáveis para os medicamentos. Esta situação confunde não só os pacientes, mas também os médicos. Devido a esta confusão, os pacientes podem tomar o probiótico errado, ou podem receber uma formulação ineficaz, e quando esta não funciona, assumem que todos os probióticos não funcionam.
G&H Como é que a eficácia dos probióticos se compara à dos tratamentos convencionais para UC?
RF A probiótica E. coli Nissle foi comparada à mesalamina em vários grandes ensaios cabeça a cabeça, e ambos os tratamentos foram considerados igualmente eficazes. A VSL#3 não foi directamente comparada com a mesalamina, mas os estudos da VSL#3 alcançaram taxas de indução de remissão semelhantes às associadas à mesalamina. Dados estes resultados, os dados sugerem que se os pacientes estão a tomar os números certos destes probióticos da forma correcta, então a eficácia tanto da E. coli Nissle como da VSL#3 é provavelmente semelhante à da mesalamina.
G&H Como se comparam os dados sobre probióticos para a gestão da UC com os dados relativos ao uso de probióticos na doença de Crohn?
RF UC é uma doença da mucosa em que os probióticos parecem ser bastante eficazes, pelo menos em ensaios clínicos que tenham analisado a E. coli Nissle e a VSL#3. Em contraste, os estudos de probióticos na doença de Crohn não foram tão bem sucedidos. Pode ser que os investigadores não tenham encontrado o probiótico certo para a doença de Crohn, ou os estudos-piloto que foram realizados para a doença de Crohn podem ter sido demasiado pequenos para mostrar resultados. Embora os estudos tenham mostrado alguma eficácia com E. coli Nissle, VSL#3, e Saccharomyces boulardii (Florastor, Biocodex USA) na doença de Crohn, estes estudos têm sido difíceis de interpretar, uma vez que todos eles foram pequenos estudos de rótulo aberto. Os gastrenterologistas são, portanto, pouco prováveis de utilizar probióticos na doença de Crohn porque a evidência do benefício nestes pacientes é fraca, enquanto que os probióticos são utilizados na UC porque a evidência lá é muito mais forte.
G&H Que mais investigação é necessária para apoiar o uso de probióticos na gestão de CU?
RF Os gastrenterologistas precisam de saber que os cientistas estão a trabalhar para obter uma melhor compreensão dos mecanismos de acção dos probióticos. Até agora, a investigação tem mostrado que os probióticos funcionam através de alguns mecanismos anti-inflamatórios bem definidos e imunomoduladores, mas cada probiótico precisa de ser estudado em ensaios controlados aleatórios antes que os investigadores possam dizer quais funcionam para uma determinada condição. Além disso, os pacientes precisam de evitar comprar probióticos na Internet, e tanto os médicos como os pacientes devem permanecer cépticos em relação aos testemunhos e alegações online, uma vez que tendem a sobrestimar altamente os benefícios do probiótico vendido.
Finalmente, os médicos precisam de se envolver num diálogo com a FDA relativamente à regulamentação dos probióticos, porque os médicos e os pacientes já não estão a tratar os probióticos como alimentos, mas sim a utilizá-los como medicamentos para tratar doenças específicas, como a UC. A FDA precisa de estar consciente desta mudança de pensamento para que os probióticos possam ser regulados de uma forma adequada ao seu uso actual. Com regulamentações mais rigorosas, os médicos saberiam que os pacientes estão a receber a dose prescrita de um probiótico, que estas formulações contêm organismos viáveis, e que foram fabricadas segundo as mesmas normas que os medicamentos.