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Discussão

HPPD como definido no DSM-IV-R é um distúrbio de intoxicação pós-alucinogénio que abrange uma gama de distúrbios de percepção principalmente visuais que ocorrem dentro de um determinado período de tempo após a cessação do uso de drogas. A definição desta entidade da doença baseia-se inteiramente em estudos que envolvem utilizadores crónicos de LSD . Contudo, quaisquer sintomas psicopatológicos adicionais que possam ter ocorrido nesta população de doentes não foram tidos em consideração. A farmacoterapia desta condição muito angustiante é limitada e quaisquer recomendações baseiam-se quase inteiramente em estudos não controlados sobre pequenas populações de doentes ou mesmo em observações de casos isolados. Até agora, SSRIs, benzodiazepinas, risperidona, olanzapina e naltrexona foram todas experimentadas com resultados por vezes contraditórios (Tabela 2).

Aqui apresentamos o caso de uma ex-utilizadora de LSD, 33 anos de idade, que apresentou sintomas típicos de HPPD durante um período de tempo prolongado. Concomitantemente, ela desenvolveu um distúrbio depressivo e de ansiedade. Tanto a desordem perceptiva como a afectiva revelaram-se em grande parte pouco sensíveis a várias intervenções psicofarmacológicas.

Lamotrigina é uma droga anti-epiléptica e estabilizadora do humor amplamente utilizada, que actua bloqueando os canais de cálcio sódico e de tensão e inibindo a neurotransmissão excitatória mediada pelo glutamato. Além disso, existem dados que apoiam um efeito neuroprotector. A lamotrigina também demonstrou reduzir os sintomas de despersonalização e deserealização, embora o mesmo grupo tenha sido incapaz de reproduzir os seus resultados num estudo de seguimento controlado por placebo . Dado que a destruição excitotóxica de interneurónios inibitórios pode desempenhar um papel em pelo menos alguns dos sintomas visuais da HPPD (ver abaixo), a lamotrigina foi considerada uma possível opção de tratamento para este paciente. Além disso, a lamotrigina é geralmente bem tolerada com uma relativa falta de efeitos adversos, tornando-a um medicamento de escolha para jovens e adultos jovens.

Durante um ensaio de um ano de lamotrigina, com uma dose máxima de 200 mg, a paciente experimentou um alívio significativo dos seus sintomas, alguns dos quais desapareceram completamente. Apenas a despersonalização e a deserealização se revelaram um pouco refractárias. É importante notar que a paciente mostrou uma melhoria acentuada durante a fase de dosagem de 200 mg e permaneceu estável mesmo depois de a dose ter sido reduzida para 100 mg diariamente.

Até à data, a terapia medicamentosa para a HPPD continua a ser problemática. Abraham e os seus colegas colocaram a hipótese de que os flashbacks podem ter a sua base fisiopatológica na destruição excitotóxica de interneurónios inibidores que transportam receptores serotonérgicos e GABAergicos nos seus corpos celulares e terminais, respectivamente . Consequentemente, as benzodiazepinas devem ser benéficas, enquanto que os antipsicóticos atípicos como a risperidona devem ser prejudiciais para os sintomas da HPPD . Num relato de caso de dois pacientes diagnosticados com esquizofrenia pós-LSD, a administração de risperidona (3 mg diários) resultou numa ocorrência transitória de distúrbios visuais que desapareceram completamente com a continuação da terapia antipsicótica . Num outro estudo aberto que incluiu oito doentes diagnosticados com HPPD, a clonidina numa dose diária de 3 x 0,025 mg durante 2 meses levou a uma melhoria significativa dos sintomas em seis doentes . Os SSRIs parecem agravar os sintomas da HPPD, pelo menos durante a fase inicial do tratamento: Pessoas com HPPD tratadas com SSRIs e antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina) relataram uma exacerbação inicial dos seus flashbacks com uma subsequente melhoria gradual ao longo do tempo . Ainda não está claro se isto se deveu ao efeito de melhoria do humor com estabilização mental concomitante, ou a um aumento da diminuição da neurotransmissão serotonérgica no córtex visual. Melhoria dramática com naltrexona (50 mg diários) foi relatada por Lerner e colegas em dois homens jovens (com 22 e 24 anos) com HPPD induzido por LSD. A remissão foi mantida, pois foi possível descontinuar a naltrexona após 2 meses sem precipitar uma recaída .

No entanto, o ‘sucesso’ da farmacoterapia para a HPPD deve ser tratado com cautela, pois esta desordem parece ter uma elevada propensão para remissões espontâneas – até 50% dos casos dentro de poucos meses . Neste contexto, a ocorrência raramente documentada de flashbacks em estudos controlados de acção alucinógena deve ser mencionada. Aparentemente, um “cenário” protector favorável pode impedir o desenvolvimento de ansiedade e descompensação psicótica, bem como a perda de autocontrolo. No nosso caso, uma remissão espontânea coincidindo com um tratamento lamotriginoso parecia improvável após uma duração de 13 anos de sintomas implacáveis.

Com uma multiplicidade de potenciais etiologias, pode não ser possível apresentar um modelo patofisiológico unificado de HPPD. Pelo contrário, é de supor uma origem multifactorial dos fenómenos relacionados com a HPPD que pode diferir de caso para caso. A gama de variáveis específicas de cada caso pode estender-se desde efeitos de aprendizagem e de afinidade, padrões de reacção individuais a traumas mentais e auto-estima fraca a outras vulnerabilidades psicofísicas . Além disso, apenas um pequeno espectro de alucinogéneos parece ser capaz de desencadear flashbacks, sendo o LSD o principal agente causador. Para além da natureza ilícita da sua utilização num ambiente “descontrolado”, a longa meia-vida do LSD e o efeito desestabilizador acima mencionado na auto-realização podem contribuir para o desenvolvimento relativamente frequente de flashbacks observados com esta droga em particular. Estreitamente relacionado com o LSD nas suas acções psicotrópicas está a psilocibina, que produz intoxicações semelhantes mas de menor duração. Curiosamente, existe apenas um caso documentado de HPPD após a ingestão de cogumelos Psilocybe semilanceata na literatura psiquiátrica, apesar do seu uso comum na subcultura hippie dos anos 60 e 70. A incidência de perturbações mentais em 200 nativos americanos da tribo Navajo após o uso ritual da mescalina foi objecto de um estudo recente da Halpern . Durante um período de observação de 3 anos, não foi detectado um único caso de HPPD.

A relevância clínica dos flashbacks como sequelas de LSD e outros alucinogénios biogénicos e sintéticos precisa de ser reavaliada. À luz de estudos mais recentes, estimativas anteriores de 5-54% de incidência parecem exageradas – uma taxa de 5% ou inferior parece mais realista. Com os critérios rigorosos da Sociedade Cochrane para a medicina baseada em provas como bitola, os nossos conhecimentos actuais não permitem quaisquer recomendações empíricas quanto à farmacoterapia racional da HPPD. A investigação clínica futura precisa de ser dirigida para ensaios controlados aleatórios para estabelecer directrizes de tratamento sólidas, em particular para as formas crónicas de HPPD .