Tratamento
Tradicionalmente, todas as hérnias paraesofágicas foram recomendadas para reparação para evitar o estrangulamento do conteúdo de hérnias e evitar a mortalidade da reparação emergente, mas esta recomendação alterou-se à medida que aumentava a apreciação da morbilidade e mortalidade da reparação electiva (5). A análise da amostra nacional de doentes internados (NIS) em 1997 revelou que a mortalidade da cirurgia de emergência foi inferior ao esperado, com 5,4%, e que a probabilidade anual de requerer uma cirurgia de emergência durante a espera vigilante de uma hérnia paraesofágica foi de 1,1% (6). Isto contrastou com uma taxa de mortalidade para a reparação electiva de 1,4%. Estes resultados sugeriram que a espera vigilante era uma estratégia apropriada para hérnias paraesofágicas assintomáticas ou minimamente sintomáticas. As hérnias minimamente sintomáticas foram definidas como aquelas que não afectavam a qualidade de vida do paciente, e incluíam sintomas tais como arrotos e azia. Pelo contrário, as hérnias paresofágicas sintomáticas foram recomendadas para reparação.
A questão principal na tomada de decisões clínicas na hérnia paresofágica diz respeito à avaliação dos sintomas. Alguns estudos sugeriram que mais de metade dos pacientes com hérnias paraesofágicas são assintomáticos (7), mas o número real permanece desconhecido devido à falta de estudos populacionais. Carrott e colegas sugeriram que os sintomas associados à hérnia paraesofágica são muito mais vastos do que anteriormente sugerido, e que os doentes verdadeiramente assintomáticos são, de facto, raros (8). Descrevem também que o tipo de sintomas está correlacionado com a anatomia da hérnia. Nesta revisão monocêntrica de 270 pacientes consecutivos submetidos à reparação cirúrgica da hérnia paraesofágica, constataram que os sintomas eram muito abrangentes, e incluíam azia (65%), saciedade precoce (50%), dores no peito (48%), dispneia (48%), disfagia (48%), e regurgitação (47%). Além disso, a anemia esteve presente em 41%. Especificamente, 269 dos 270 pacientes desta série eram sintomáticos, e o número médio de sintomas era de 4. Num seguimento pós-operatório médio de 103 dias, os sintomas melhoraram em pacientes com azia (93%), saciedade precoce (79%), dor torácica (76%), dispneia (67%), disfagia (81%), e regurgitação (92%). Este estudo foi limitado porque todos os pacientes foram submetidos a cirurgia de hérnia sintomática, e por conseguinte, não havia uma população de hérnias paraesofágicas incidentes para determinar se eram verdadeiramente assintomáticas (8). No entanto, os autores sugerem que os pacientes com hérnias paraesofágicas são frequentemente rotulados como assintomáticos ou minimamente sintomáticos, porque a hérnia está presente há anos num paciente mais velho e as alterações graduais nos sintomas alimentares e pós-prandial são atribuídas ao envelhecimento. Além disso, os sintomas específicos da hérnia paraesofágica maior, tais como disfagia, saciedade precoce, e dispneia posicional, são frequentemente insidiosos e aumentam apenas ao longo dos anos. Carrott e colegas também sugeriram que um cirurgião experiente em reparação deveria avaliar todos os pacientes com hérnia paraesofágica em condições cirúrgicas, uma vez que a mortalidade cirúrgica foi 0 na sua série.
Enquanto os sintomas gastrointestinais da hérnia paraesofágica são o principal foco de indicações de reparação, os sintomas pulmonares representam um sintoma pouco apreciado da hérnia paraesofágica. De facto, muitas séries de reparação de hérnia paraesofágica na literatura não avaliam os doentes para a dispneia, provavelmente porque nesta população idosa a dispneia é frequentemente assumida como decorrente de outras comorbilidades (9). Os benefícios da reparação paraesofágica em doentes com queixas respiratórias têm sido estudados. Numa série de 120 pacientes que fizeram testes de função pulmonar (PFT) antes e depois da reparação de uma hérnia paraesofágica gigante, 52% queixaram-se de dispneia no pré-operatório (9). Houve uma mudança média de 10,3% em percentagem do volume expiratório forçado previsto em 1 s (VEF1) após reparação no grupo como um todo, e 75% dos pacientes que se queixaram de dispneia descreveram alívio completo com reparação (9). Os PFT melhoraram mais nos pacientes com maior quantidade de estômago intratorácico. O mecanismo do comprometimento pulmonar na hérnia paraesofágica envolve provavelmente a redução do volume torácico, bem como o estômago a ser atraído para o peito durante a inspiração por pressão intrapleural negativa, indicando que o conteúdo da hérnia se comporta como um segmento de flacidez interna (9). Estes resultados demonstram que os questionários de sintomas para doentes com hérnia paraesofágica devem incluir sintomas respiratórios, e que a dispneia deve ser considerada um sintoma de hérnia paraesofágica, que pode ser melhorada por intervenção operatória.
Sempre apreciada é a possibilidade de uma grande hérnia paraesofágica poder comprimir o coração, produzindo dispneia de esforço através de um mecanismo que não a compressão pulmonar ou disfunção do diafragma. Num estudo de 30 pacientes com hérnia paraesofágica que tinham PFTs normais pré-operatórias com um VEF1 médio de 99% previsto, 25 queixaram-se de dispneia de esforço (10). Os autores realizaram ecocardiografia de repouso e de stress e tomografia computadorizada cardíaca (TC) em todos os 30 pacientes, e constataram que 23 (77%) tinham compressão moderada a grave do átrio esquerdo, 11 (37%) tinham compressão da veia pulmonar inferior direita, 12 (40%) tinham compressão da veia pulmonar inferior esquerda, e 26 (87%) tinham compressão do seio coronário na TC cardíaca. Em doentes com compressão atrial esquerda grave, houve um aumento significativo dos volumes diastólico final do ventrículo esquerdo e sistólico final após reparação na ecocardiografia, e o volume atrial esquerdo aumentou significativamente após a reparação. Finalmente, a maioria dos pacientes do estudo foram pré-operatórios das classes funcionais II e III da New York Heart Association (NYHA), e a maioria melhorou para a classe I da NYHA no pós-operatório. A identificação da compressão atrial esquerda no pré-operatório pode identificar um grupo de pacientes susceptíveis de beneficiar da reparação da hérnia paraesofágica.
Entre outros sintomas, a anemia por deficiência de ferro pode associar-se a uma hérnia paraesofágica. A prevalência de doentes com hérnia paraesofágica que apresentam anemia por deficiência de ferro tem sido investigada extensivamente. Segal relatou que a hérnia hiatal estava associada à anemia em 1931 (11), e Bock e colegas relataram uma série de 10 pacientes no New England Journal of Medicine em 1933 que tinham hérnia diafragmática e anemia (12). Especulou-se que a congestão venosa e a obstrução arterial no interior da hérnia era a fonte de hemorragia. O próprio Collis em 1967 descreveu 400 pacientes com hérnia hiatal, dos quais 15% eram anémicos (13). Ele demonstrou que 37 de 326 pacientes com hérnia hiatal deslizante (11%) eram anémicos, mas que 22 de 74 pacientes com hérnia paraesofágica (30%) eram anémicos. Além disso, na esofagoscopia, encontrou uma baixa incidência de esofagite de refluxo nas hérnias paraesofágicas, sugerindo que a DRGE não era a causa de anemia. A reparação cirúrgica das hérnias hiatais foi associada a um aumento médio de Hg de 5,4 g/dL nos doentes anémicos em reparação. Em 1986, Cameron descreveu uma série de 109 pacientes com hérnia paraesofágica grande, definida como presença intratorácica de um terço do estômago, 55 dos quais tinham anemia e 54 dos quais não (14). semelhança de Collis, Cameron descobriu que a incidência de DRGE e úlcera péptica não diferiu entre os grupos, mas que foram encontradas erosões gástricas lineares próximas do hiato diafragmático em 23 (42%) dos doentes anémicos e 13 (24%) dos doentes não anémicos. Estes são agora denominados “lesões de Cameron”. Relatórios mais recentes confirmam uma elevada incidência de lesões de Cameron e anemia por deficiência de ferro. Numa série de 77 pacientes com anemia submetidos a reparação de hérnia paraesofágica gigante, definida nesta série como uma hérnia envolvendo mais de metade do estômago, 32% tinham lesões de Cameron, e os níveis de hemoglobina subiram de um nível médio pré-operatório de 9,6-13,2 mg/dL no seguimento de 3 a 12 meses e 13,6 mg/dL no seguimento de 1 ano (15). Numa outra série de 183 pacientes submetidos a reparação de hérnia paraesofágica, 37% eram anémicos e 57% dos pacientes anémicos eram sintomáticos de anemia ou especificamente encaminhados para reparação devido a anemia (16). No seguimento, 60% dos pacientes tinham resolução da anemia: 70% no grupo sintomático e 48% no grupo assintomático. Num subconjunto de pacientes com lesões de Cameron encontradas na endoscopia pré-operatória, 88% tinham resolução da anemia, embora 50% dos pacientes sem lesões visíveis de Cameron também tivessem resolução da anemia, sugerindo que alguns pacientes sem lesões de Cameron tinham hemorragias relacionadas com a hérnia não presente no momento da endoscopia. Em geral, estes estudos sugerem que a anemia é comum em doentes com hérnia paraesofágica, e a investigação de rotina para a anemia por deficiência de ferro em doentes com hérnia paraesofágica é justificada.
Patientes com menos de 65 anos com com comorbilidades mínimas e hérnias paraesofágicas assintomáticas são frequentemente recomendadas para reparação, dada a baixa morbilidade da operação nestes doentes (17). Finalmente, muitos pacientes com hérnia paraesofágica são morbidamente obesos, dado que o aumento da pressão abdominal predispõe à hérnia paraesofágica, e estes pacientes devem ser considerados para cirurgia bariátrica combinada e reparação da hérnia paraesofágica. Esta abordagem reduz o risco de hérnia paraesofágica recorrente, que é aumentada pela obesidade, e aborda a obesidade mórbida na mesma operação (18). Os pacientes podem ser submetidos a gastrectomia em manga ou a bypass gástrico em simultâneo com a reparação da hérnia paraesofágica, embora aqueles que sofrem de DRGE grave devam preferencialmente submeter-se a bypass gástrico, uma vez que a gastrectomia em manga não elimina a DRGE e pode mesmo agravá-la. Numa revisão retrospectiva de 4832 pacientes que foram submetidos a gastrectomia laparoscópica com manga, 44,5% dos pacientes tiveram DRGE pré-operatórias, e daqueles com DRGE pré-operatórias, 84,1% dos pacientes continuaram a ter sintomas de DRGE, com apenas 15,9% a demonstrar resolução (19). Entre os pacientes com gastrectomia laparoscópica que não tiveram DRGE no pré-operatório, 8,6% desenvolveram-na no pós-operatório. Os autores sugeriram que a DRGE poderia representar uma contra-indicação relativa à gastrectomia de manga.