Todos nós temos os nossos passatempos. O Dr William B Bean estudou as suas unhas durante pelo menos 35 anos.1 Um pouco invulgar talvez, mas as nossas unhas têm muito a ensinar-nos.
As unhas são feitas de queratina e crescem ao longo da vida. As placas de unhas protegem o leito das unhas. A matriz das unhas – o tecido vivo que produz as unhas – é visível como a lúnula, a lua branca na base da unha. As unhas crescem cerca de 3mm/mês ou 0,1mm/dia; as unhas dos pés crescem cerca de 1mm/mês. A queratina é uma proteína forte que forma uma malha amplamente dobrada, ligada por ligações muito estáveis de bissulfureto. É dura e resistente a lesões. Existem dobras cutâneas em ambos os lados da placa ungueal, e na base onde a dobra se estende até às células mortas da cutícula.2
Infecção
Paronychia
Esta infecção da dobra ungueal pode ser aguda ou crónica. Nesta última, os danos na cutícula podem resultar em distorção dos tecidos subjacentes da unha, causando espaços que podem ser prontamente infectados. Os organismos infectantes incluem Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus vulgaris, e Pseudomonas aeruginosa (que pode tornar a unha azul-preto), bem como leveduras ou fungos tais como Candida albicans ou Candida parapsilosis.3 A manicura demasiado cuidadosa pode causar lesões e um portal para a infecção, especialmente nos dedos neuropáticos.
Infecções das unhas fúngicas (onicomicose)
Infecções das unhas com leveduras ou fungos são comuns entre as pessoas com diabetes – geralmente afectando as unhas dos pés.4 A descoloração branca/amarela/esverdeada e o espessamento na extremidade da unha espalha-se gradualmente para envolver toda a unha que pode ser espessa e quebradiça. A unha distorcida pode tornar-se afiada ou quebrar, e pode escavar os dedos dos pés vizinhos. Anychomicose é um preditor significativo de úlcera do pé diabético; relação de perigo 1,58 (1,16-2,16).5 O tratamento é moroso e desafiador. Procure sinais precoces para permitir um tratamento imediato.
Circulação
Pessoas com diabetes podem ter alguma vermelhidão à volta das unhas, e, se procuradas, telangiectasia periungual. Pode ser difícil decidir se o eritema é simplesmente circulatório ou devido a paroníquia (ver acima).
As pregas das unhas (a pele de onde a cutícula deriva) são uma janela para a microcirculação através da capilaroscopia. As pessoas com diabetes avançada apresentam capilares dilatados, embora as alterações possam não ser vistas precocemente na diabetes. Na hipertensão, a densidade capilar é reduzida.6 Um estudo demonstrou uma reactividade microvascular reduzida em doentes com diabetes de tipo 1 de início mais tardio.7
A videomicroscopia por fluorescência infravermelha mostrou aneurismas capilares dobrados em 3/17 controlos saudáveis; e em 7/14 pessoas com diabetes tipo 1 sem microaneurismas de retina e em 10/17 daquelas com microaneurismas de retina.8
Tal como outros tecidos, a unha precisa de um fornecimento de sangue viável. Mesmo em doenças vasculares precoces, a redução da circulação para a matriz da unha pode causar unhas finas e quebradiças que se partem e fendem e depois se separam do leito da unha (onicólise). Isto permite que a sujidade e a humidade fiquem debaixo da unha e facilita a infecção. A unha pode apresentar cristas longitudinais, koilonychia (ver abaixo), branqueamento geral ou perfurado (leuconíquia), e a linha de Beau (ver abaixo). A placa ungueal pode separar-se completamente, ou ficar distorcida (onicofose), levando a unhas dos pés muito deformadas. A circulação deficiente pode também causar hipertrofia localizada da placa ungueal. As pessoas com diabetes também podem apanhar bolhas periungueais, hemorragia e ulceração. Podem também apresentar hemorragias com estilhaços se tiver havido embolia arterial – mas a lesão é uma causa mais comum.2 Com a ausência de circulação, a unha morre como o resto do tecido.
Neuropatia
Danos nas unhas podem prejudicar o crescimento das unhas. Um homem com diabetes de longa data e múltiplas complicações teve mono-neurite multiplex, incluindo o envolvimento bilateral da ulnar. As unhas do anel e os pequenos dedos de ambas as mãos foram encurtados, amarelados e frágeis.9
P>Postura anormal do pé e marcha secundária à neuropatia ou cirurgia anterior podem causar cunhas nos dedos dos pés e unhas dos pés contra os sapatos ou um contra o outro e ficar danificados ou distorcidos. Em pessoas com neuropatia sensorial, os dedos dos pés podem ser feridos durante o corte das unhas dos pés, ou subsequentemente se forem deixados cantos ou arestas afiadas. As unhas dos pés podem também causar lesões e infecções insuspeitas.
unhas de Terry
‘As unhas brancas totalmente desenvolvidas exibem uma opacidade semelhante à de um vidro moído de quase todo o leito das unhas. Estende-se desde a base do prego, onde a lúnula é indistinguível, até um ou dois milímetros da borda distal do leito do prego, deixando uma zona distal de rosa normal. A condição é bilateralmente simétrica, com uma tendência para ser mais marcada no polegar e no indicador.’10
Uma longa hospitalização americana, 129/512 (25,2%) teve as unhas de Terry: 45% das que tinham diabetes ‘adulta’; 75% das que tinham cirrose, e 44,7% das que tinham insuficiência cardíaca congestiva. Os doentes mais idosos tinham mais probabilidades de ter as unhas de Terry mas “o risco de cirrose, insuficiência cardíaca congestiva ou diabetes era ainda 2,69 vezes maior em doentes de qualquer idade com unhas de Terry do que naqueles sem unhas de Terry”. O risco relativo aumentou para 5,28% para doentes com 50 anos ou menos”. Biópsias longitudinais das unhas em três doentes mostraram telangiectasias na derme superior no local da banda distal.11 É difícil separar os efeitos da diabetes, e as suas complicações circulatórias, renais e hepáticas.
Outras alterações nas unhas
As linhas do Beau são cristas horizontais nas unhas que se pensa serem devidas a perturbações temporárias da matriz das unhas – que podem incluir lesões, um episódio de paroníquia ou doença sistémica, como infecção, e muitas doenças crónicas, incluindo a diabetes. Podem aparecer pela primeira vez cerca de um mês após um evento agudo e permanecer visíveis durante cinco a seis meses nas unhas em miniatura e dois anos nas unhas grandes.
Tem sido sugerido que os produtos finais avançados de glicosilação são responsáveis pelo amarelecimento das unhas por vezes visto em pessoas com diabetes. Muitas outras condições podem causar unhas amarelas, incluindo a síndrome do caracol amarelo que não está ligada à diabetes.12
Koilonychia ou unhas em forma de colher são geralmente consideradas como um sinal de anemia por deficiência de ferro. Contudo, podem ser encontradas precocemente em hemocromatose – na qual a diabetes também ocorre – e em insuficiência vascular (ver acima).13
Lunulae vermelha pode ser encontrada em alguns ou todos os dedos e unhas dos pés em pessoas com diabetes, e em muitas outras condições tais como doenças cardiovasculares e problemas da tiróide. A causa não é clara.2
Medições bioquímicas nas unhas
Glycosylation
Um estudo precoce encontrou uma maior glicosilação da proteína das unhas em pessoas com diabetes do que naquelas sem diabetes. Entre as pessoas com diabetes, houve uma correlação significativa entre a proteína das unhas glicosilada e a hemoglobina glicosilada; e também entre a glicosilação da proteína das unhas e a glicemia em jejum.14 A glicação da proteína das unhas pode demorar seis a nove meses. A análise da fructosamina das unhas (utilizando um método adaptado para unhas) mostrou que os níveis mais elevados foram encontrados nas camadas profundas das unhas cortadas, não nas camadas superficiais. A fructosamina das unhas correlacionada com a proteína da lente ocular glicosilada e com a hemoglobina glicosilada.15 Os autores sugerem que a proteína das unhas glicosilada pode ser uma forma de diagnóstico da diabetes em áreas onde a obtenção e o transporte de amostras de sangue é muito difícil, uma vez que as amostras de unhas são mais simples de recolher e mais robustas.16
Níveis de mercúrio e selénio
Tem sido sugerido que a exposição ao metilmercúrio (por exemplo, acumulado devido à ingestão de peixe) pode causar disfunção pancreática das células ß. Os americanos com idades entre os 20-32 anos sem diabetes foram seguidos entre 1987 e 2005. Foram medidos os níveis de mercúrio na linha de base e na unha do pé. Durante esse período 288/3875 foram diagnosticados com diabetes. Em análises complexas multi-variadas (incluindo selénio), concentrações mais elevadas de mercúrio nas unhas dos pés foram associadas a um maior risco de diabetes (rácio de risco mais alto vs mais baixo dos quintis 1,65 ). Pessoas com maiores níveis de base de mercúrio nas unhas dos pés tinham reduzido a função das células ß como calculado pela avaliação do modelo de homeostase (HOMA).17
Outro estudo incluiu 142 550 anos-pessoa de seguimento com 780 novos diagnósticos de diabetes tipo 2 e descobriu que o risco de desenvolver esta doença era menor com níveis mais elevados de selénio das unhas dos pés.18
Sumário
As pessoas com diabetes são vulneráveis a infecções nas unhas e à volta delas, incluindo bactérias Gram-negativas ou fungos. A neuropatia e a glicemia aumentam o risco, tal como os danos na unha ou na pele adjacente, por exemplo, através de unhas distorcidas ou com pontas afiadas. É vital ter bons cuidados com as unhas tanto nas mãos como nos pés.
As unhas são sinalizadoras da saúde geral ou digital. A matriz de unhas necessita de um bom suprimento de sangue contendo oxigénio e outros nutrientes, e de um suprimento normal de nervos. As interrupções, por exemplo por doença vascular, podem causar alterações temporárias ou permanentes na forma, contorno ou cor das unhas. Tais alterações são mais frequentes na diabetes do que é reconhecido. Os doentes podem acabar com unhas em falta ou grosseiramente distorcidas.
As proteínas das unhas são glicosiladas e isto correlaciona-se com a glicemia. Os cortes de unhas podem ser uma forma de diagnóstico da diabetes em locais sem acesso imediato a instalações ou pessoal de laboratório.
P>Veja as unhas dos seus pacientes – pode ficar surpreendido com o que encontrar!
p>Dr Rowan Hillson, MBE,
Director Clínico Nacional de Diabetes, Inglaterra 2008-2013
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p> unhas na diabetes