Abstract
Colite pseudomembranosa, embora classicamente causada por Clostridium difficile, pode resultar de várias etiologias. Certos medicamentos, lesões químicas, colite colagénica, doença inflamatória intestinal, isquemia, e outros agentes patogénicos infecciosos podem alegadamente causar lesões mucosas e subsequente formação de pseudomembranas. Apresentamos o caso de uma mulher de meia-idade com doença vascular que foi incorrectamente diagnosticada com infecção refractária por C. difficile devido à presença de pseudomembranas. Outras análises de imagem, endoscopia e histopatologia cuidadosa revelaram isquemia crónica como a causa da sua colite pseudomembranosa e diarreia. Este caso destaca a necessidade de os gastroenterologistas considerarem etiologias não-C. difficile ao diagnosticar colite pseudomembranosa.
1. Introdução
Colite pseudomembranosa é normalmente associada à infecção por Clostridium difficile (CDI), mas pode ser uma consequência de outros processos da doença. A necrose mucosa leva à formação de pseudomembranas tanto no CDI como na isquemia, mas as duas entidades podem ser distinguidas pelas aparências endoscópicas e histológicas do cólon . Tromboembolos arteriais e venosos oclusivos podem causar colite isquémica (CI), mas a hipoperfusão sem oclusão das artérias mesentéricas ou ilíacas internas é o principal mecanismo. Os estados de baixo fluxo sanguíneo, tais como aterosclerose e choque séptico, afectam as áreas da “bacia hidrográfica”, que compreendem a flexão esplénica e a junção rectosigmóide. Os pacientes com IC têm apresentações variadas que dependem do início e da duração da lesão e da extensão do envolvimento. Embora os factores de risco, imagiologia e apresentação clínica dos doentes possam levantar suspeitas de isquemia do cólon, a arteriografia e a colonoscopia com biópsias continuam a ser os pilares do diagnóstico.
2. Relatório de caso
Uma mulher de 65 anos de idade apresentou uma diarreia de 3 meses. A sua história médica passada foi significativa para doença vascular periférica (DVP), diabetes, enfarte do miocárdio com intervenção percutânea, e cardiomiopatia isquémica. Não tinha qualquer desconforto abdominal, sangue nas fezes, febre, acidose láctica, ou leucocitose. O exame físico revelou um abdómen macio e não-distendido com sons intestinais normais.
p>Avaliação laboratorial inicial de diarreia mostrou ser demasiado numerosa para contar leucócitos fecais e cultura de fezes negativas. Os testes para patogénicos infecciosos (Campylobacter, Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia, Isospora, Escherichia coli 0157:H7, Salmonella, e Shigella) foram negativos. O imunoensaio enzimático para toxinas A e B e os testes de reacção em cadeia da polimerase, para CDI, foram repetidamente negativos. Os níveis séricos para calcitonina, cromogranina A, gastrina, serotonina, somatostatina, hormona estimulante da tiróide, e peptídeo intestinal vasoactivo estavam dentro dos limites normais. A concentração urinária de ácido 5-hidroxiindoleacético não era notável. Os testes de anticorpos para a doença celíaca foram negativos. A taxa de sedimentação de eritrócitos e proteína C reactiva não foi elevada.
A tomografia computorizada (TAC) do abdómen e da pélvis mostrou um ligeiro espessamento da parede distal do cólon com infiltração e encalhe de gordura (Figura 1). Foi realizada uma sigmoidoscopia flexível que revelou placas esparsas e levantadas de branco com manchas de mucosa de aspecto normal no cólon rectosigmoidal. A patologia revelou material fibrinoide com células epiteliais necróticas, fibrina, muco, e neutrófilos consistentes com pseudomembranas. O paciente foi iniciado com metronidazol intravenoso para tratamento empírico de CDI. A sua diarreia persistiu após uma semana de metronidazol, e a vancomicina oral foi iniciada. Os sintomas de diarreia da paciente permaneceram inalterados três semanas mais tarde, e ela foi transferida para o nosso centro médico terciário para consideração de transplante fecal para tratamento de CDI refractário.
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Complicações da DVP do paciente adiaram a avaliação gastrointestinal adicional. Ela requereu múltiplos procedimentos cirúrgicos de desbridamento para úlceras de pele necróticas nas suas extremidades inferiores. A anticoagulação e a terapia trombolítica também foram dadas para o tratamento de uma trombose da artéria poplítea esquerda. Os consultores de gastrenterologia recomendaram a imagem duplex mesentérica, que revelou uma estenose de 60-99% da artéria mesentérica inferior e uma artéria mesentérica superior patente. Como resultado de diarreia contínua de grande volume e incontinência fecal, uma sigmoidoscopia flexível repetida foi completada e mostrou mucosa gravemente friável, edematosa, e ulcerada envolvendo o cólon sigmóide, cólon rectosigmóide, e recto proximal (Figura 2). As pseudomembranas anteriormente vistas não foram visualizadas. A histologia foi caracterizada principalmente pela atrofia da cripta e hialinização da lâmina propria, o que suporta o diagnóstico de colite isquémica crónica (Figura 3). A diarreia melhorou significativamente com a adição de loperamida. A intervenção vascular não foi recomendada devido à fraca candidatura operatória, e o doente está actualmente a ser avaliado para uma colectomia parcial.
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3. Discussão
P> Colite pseudomembranosa é tipicamente associada à colite CDI, mas tem sido atribuída a outros estados inflamatórios e não-inflamatórios. Na literatura, colite colagénica, exposição ao glutaraldeído, organismos infecciosos (Campylobacter, citomegalovírus, Escherichia coli 0157:H7, Salmonella, e Strongyloides), doença inflamatória intestinal, isquemia, e medicamentos (anti-inflamatórios não esteróides, vasopressina) têm sido implicados como causas potenciais . Através de mecanismos semelhantes de dano endotelial com diminuição do fluxo sanguíneo e da oxigenação, estas condições podem predispor à formação de pseudomembranas e podem aparecer endoscopicamente e histologicamente semelhantes .
A isquemia colónica é a forma mais comum de isquemia intestinal e afecta normalmente os doentes idosos ou debilitados com comorbilidades múltiplas . A CI pode apresentar-se como um largo espectro de lesões, desde colite submucosa reversível ou intramural até à colite crónica irreversível com estricção ou gangrena. Um diagnóstico atrasado pode levar a consequências fatais e, portanto, o diagnóstico e tratamento atempados são imperativos. O diagnóstico da CI baseia-se na história, exame físico, factores de risco (por exemplo, cirurgia aorto-ilíaca, diabetes, e doenças cardíacas), imagiologia, e evidências endoscópicas e patológicas .
As mucosas e submucosas do cólon são mais susceptíveis à hipoxia devido às elevadas exigências metabólicas . No exame endoscópico, a isquemia ligeira é caracterizada pela mucosa granular com diminuição da vascularidade. Em casos graves, há mucosa friável, edematosa, e por vezes ulcerada ou hemorrágica. Além disso, a CI é frequentemente bem demarcada da mucosa normal, e apenas um segmento do cólon é tipicamente envolvido. A formação de pseudomembranas pontuais é vista na isquemia precoce, mas à medida que a lesão progride, as pseudomembranas confluentes podem ser visualizadas. Estas pseudomembranas são compostas por células inflamatórias agudas e fibrina . Na fase de resolução, observa-se uma ulceração desigual, que pode ser semelhante à observada na doença inflamatória intestinal. No nosso caso, as pseudomembranas não foram identificadas na endoscopia repetida, possivelmente porque a curta duração da anticoagulação e da terapia trombolítica que o nosso paciente recebeu forneceu alguma reperfusão.
As características microscópicas das biópsias do cólon ajudam a diferenciar a CI da colite associada ao CDI e outras colitides. Um estudo prévio mostrou que a presença de uma lâmina propria hialinizada na colite pseudomembranosa era tanto um marcador sensível como um marcador específico para a CI . Além disso, embora não tão específico, a atrofia da cripta foi vista quase exclusivamente na CI . A hemorragia da lâmina propria, a necrose da mucosa em plena espessura e a colocação de pseudomembranas numa distribuição limitada do cólon eram também sugestivos de uma origem isquémica. Tanto a hialinização da lâmina propria como as criptas atróficas foram vistas nas biópsias da sigmoidoscopia flexível repetida no nosso paciente. Estas características histológicas não foram demonstradas nas biópsias endoscópicas iniciais do hospital de referência devido à profundidade inadequada da amostragem de mucosas.
4. Conclusão
O nosso relato de caso realça a importância da consciência de que a colite pseudomembranosa nem sempre é causada por CDI. A exclusão de isquemia e outras etiologias é importante para fazer um diagnóstico preciso e iniciar uma gestão apropriada.
Consentimento
Foram obtido o consentimento informado do paciente.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses relativamente à publicação deste artigo e que não há relações financeiras, de consultoria, intuitivas, ou outras que possam conduzir a preconceitos ou conflito de interesses.
Contribuição dos autores
Derek M. Tang escreveu as secções Abstract, Introduction, and Case Report. Nathalie H. Urrunaga foi autora da secção Discussão. Hannah De Groot reuniu e reviu os registos médicos. Erik C. von Rosenvinge, Guofeng Xie, e Leyla J. Ghazi editaram o artigo. Todos os autores assumem a responsabilidade pelo trabalho apresentado. Derek M. Tang é o garante do trabalho.
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer ao seu patologista, Dr. William S. Twaddell, pela sua perícia e revisão dos slides de patologia. Nathalie H. Urrunaga é apoiada pelos Institutos Nacionais de Saúde (Bolsa de Investigação T32 DK 067872).