Qualidade nos cuidados primários

Introdução

Num artigo anterior, descrevi os riscos e benefícios da terapia de reposição hormonal bioidêntica (TSBH)optimizada para homens idosos. Esse artigo abordava a ambivalência dos médicos da principal corrente para a terapia de reposição hormonal (TSH), em geral, e para a suplementação de testosterona, em particular. Muitos médicos de cuidados primários (PCPs) não têm formação especial em TSH e têm sido influenciados por estudos clínicos mal concebidos, nos quais os homens tratados com a suplementação com testosterona experimentaram uma maior incidência de cancro da próstata, enfartes do miocárdio, e outros eventos cardiovasculares. No entanto, o exame cuidadoso dos estudos clínicos publicados revelou que restaurar a testosterona aos seus níveis óptimos no envelhecimento dos pacientes do sexo masculino era improvável que fosse a causa subjacente das reacções adversas relatadas. Em vez disso, foram identificados níveis excessivamente elevados (não controlados) de estradiol sérico como a causa mais provável dos eventos adversos.

Resolvendo a controvérsia da testosterona

Surprendentemente, os investigadores de ensaios clínicos em mais de uma dúzia de estudos publicados relatando eventos adversos da suplementação com testosterona não conseguiram controlar a conversão excessiva de testosterona em estradiol catalisada pela aromatase dos seus pacientes masculinos.Um desses estudos apareceu mesmo em 2010 no prestigioso NewEngland Journal of Medicine e foi amplamente noticiado pelos meios de comunicação social da altura. Nesse estudo, os médicos investigadores principais impulsionaram dramaticamente os níveis de testosterona sem controlar a conversão para estradiol em veteranos militares idosos que sofrem de uma variedade de condições de saúde precárias, incluindo obesidade, diabetes, e doenças cardíacas crónicas. Deixados com conversões incontroladas de aromatase, estes homens dilapidados experimentaram por vezes picos fatais nos seus níveis de estradiol sérico.

“De facto, o estrogénio elevado pode aumentar acentuadamente o risco de ataque cardíaco ao promover a agregação de plaquetas e a coagulação de artérias incoronárias. O estrogénio elevado nos homens também aumenta a inflamação que pode causar a ruptura de uma placa instável e aoclusão de uma artéria coronária, criando assim um súbito ataque cardíaco. O tecido adiposo abdominal sintetiza grandes quantidades de aromatase, o que predispôs estes doentes idosos do sexo masculino em ensaios clínicos a espigões prejudiciais nos níveis de estradiol uma vez que a testosterona lhes foi administrada.

Uma maioria dos estudos clínicos publicados sobre a terapia de reposição de testosterona (TRT) em homens idosos utilizaram drogas de testosterona sintética em vez de testosterona natural, bioidêntica, que está disponível tanto em loções tópicas como em géis, bem como em trocos de assublagem de farmácias de compostagem. Para além da impressionante diferença no custo em que um fornecimento de 180 dias de troços de testosterona bioidêntica altamente eficaz pode ser comprado por apenas $75, enquanto que os Express Scripts a partir de Outubro de 2006 prezam os produtos farmacêuticos de testosterona sintética na gama de $300-$500/mês, os pacientes podem preferir tomar HRT natural, bioidêntica, em vez de alternativas sintéticas.

Em estudos de coorte, os níveis de testosterona estão associados de forma fraca mas consistentemente com massa muscular, força, função física, anemia, densidade e qualidade óssea, adiposidade visceral, e com o risco de diabetes mellitus, doença arterial coronária, incidentes de escorregamento e queda, fracturas, e mortalidade. O processo de envelhecimento é caracterizado por um desequilíbrio entre anabolichormonas que diminuem (testosterona, desidroepiandrosteronasulfato(DHEA-S), estradiol, insulina como factor de crescimento-1(IGF-1) e vitamina D) e hormonas catabólicas (cortisol)que aumentam. A redução gradual dos níveis de testosterona em agingmales (hipogonadismo secundário) resulta da disfunção do eixo hipotálamo-hipófise (HPT) e apresenta clinicamente como fadiga, fraqueza muscular, perda de resistência, e erectiledisfunção. Para além destes sinais visíveis de saúde global, a testosterona facilita o transporte inverso do colesterol das artérias para o fígado para o metabolismo, reduzindo assim o grau e incidência de aterosclerose (Figura 1).

Abserva alguma contra-indicação à TRT como o cancro da próstata ou da mama, insuficiência cardíaca congestiva descontrolada, orerythrocytosis, as PCPs deveriam oferecer opções de TRTB a pacientes do sexo masculino que pirageiam.

Figure 1: A deficiência de testosterona nos homens contribui para uma série de co-morbilidades. Estas incluem inflamação, insulinresistência, diabetes, dislipidemia, hipertensão, síndrome metabólico, rigidez vascular, aterosclerose, doença cardiovascular, disfunção sexual e mortalidade.

Doses iniciais de Testosterona para aplicação tópica vs. Sublingual

A dose inicial típica de testosterona para um homem com sintomas de andropausa ou declínios naturais nos níveis hormonais com o envelhecimento seria 100 mg q.d. (uma vez por dia) de loção ou gel bioidêntico de testosterona. A loção ou gel é normalmente aplicada todas as manhãs em partes alternadas do corpo, de modo a que a pele na área de aplicação se torne resistente à testosterona ao longo do tempo. As loções e géis são tipicamente dispensados a partir de um frasco que requer quatro cliques ou voltas do topo do frasco. Se a receita da loção ou gel de testosterona tópica for escrita para o dobro da dose normal do paciente ou 200 mg q.d., então o paciente pode obter a sua dose de 100 mg por dois cliques do frasco, em vez dos quatro cliques normais, e assim utilizar menos loção ou gel por dia. O efeito prático será o de estender o frasco de um fornecimento de 30 dias para um fornecimento de 60 dias, normalmente pelo mesmo preço. A maioria das farmácias de composto nos EUA cobram o mesmo preço por um frasco de fornecimento mensal de gel ou loção de testosterona para qualquer dose até 200 mg q.d.

No entanto, recomendo vivamente que os PCP prescrevam aos seus pacientes masculinos que apresentem sintomas de andropausa os troches de testosterona compostos mais recentes (sublingual), em vez de loções ou géis de testosterona. A absorção sublingual da testosterona é aproximadamente dez vezes maior do que através da pele. Assim, a dose inicial típica com troches de testosterona será apenas 10 mg q.d. Para evitar a ultrapassagem dos níveis-alvo durante duas horas subsequentes de níveis séricos de testosterona, a dose de 10 mg é tipicamente cortada ao meio com uma dose de 5 mg tomada de manhã e uma segunda dose de 5 mg tomada cerca de 8 h mais tarde.

Os doentes que estão familiarizados com pílulas picadoras ao meio não terão problemas em cortar um troche ao meio ou mesmo em quartos; os troches são macios e mais fáceis de cortar do que as pílulas duras. Se uma prescrição de troche de testosterona for escrita para 20 mg/troche em vez de 10 mg/troche, então o paciente que deseje uma dose de 10 mg q.d. consumiria duas partes de troche ¼ separadas para 5 mg cada b.i.d. (duas vezes por dia) com oito a dez horas de intervalo. Cortar um troche de 20 mg em ¼ troche doses permite aos pacientes receberem a sua medicação por um preço efectivo mais baixo. A única advertência é que o paciente deve verificar com a farmácia composta quando a eficácia do troche irá expirar. Por exemplo, o paciente pode descobrir que os sabores à base de água, por exemplo chocolate e morango, farão com que os troches se degradem e expirem após 90 dias; enquanto que a utilização de um sabor à base de óleo, por exemplo hortelã ou hortelã-pimenta, pode permitir que os troches mantenham a sua eficácia durante 180 dias.

Os pacientes do sexo masculino preferem fortemente a conveniência e eficácia dos troches de testosterona em vez dos géis e loções aplicados topicamente. Se um paciente esquece uma dose e está prestes a iniciar alguma actividade física, por exemplo, a trabalhar no centro de fitness, o troche de testosterona pode ser colocado sublingualmente, e o paciente terá atingido o seu nível máximo de absorção dentro de um minuto. Em contraste, as loções e géis requerem duas horas para atingir a absorção máxima, atrasando assim o benefício para o paciente do seu treino e arriscando que a sua transpiração possa expelir a testosterona. Para resumir esta secção, um paciente razoavelmente inteligente que se sinta confortável com pílulas e trocos cortados em quartos deve começar o BHRT com trocos de 20 mg de testosterona cortados em ¼ doses de trocos de 5 mg cada um tomados b.i.d. Outros pacientes que se sintam desconfortáveis com troches picados devem começar a BHRT com troches de 5 mg de testosterona tomados b.i.d. separados aproximadamente 8 h.

Targeting Optimal Sex Hormone Levels in Men

Mais PCPs não têm consciência de que os níveis de testosterona nos homens devem estar dentro de uma gama óptima para alcançar o benefício terapêutico. Se uma dúzia de PCPs fosse questionada sobre a gama óptima de testosterona livre e total de testosterona para um homem de 55 anos de idade, provavelmente dar-nos-iam uma dúzia de respostas diferentes. Mas os níveis óptimos de hormonas séricas foram identificados na literatura médica, e as PCP precisam de aplicar estas gamas óptimas na sua prática clínica. Na realidade, o metabolismo das hormonas esteróides cria uma cascata hormonal de níveis de metabolitos em constante mudança que devem ser optimizados simultaneamente (Figura 2).

Para os homens, as três hormonas principais que requerem regulação são a testosterona (tanto livre como total), o estradiol, e a dihidrotestosterona (DHT). Cada uma destas três hormonas tem um regulador de drogas separado (genérico), e assim a TRT na realidade é testosterona, estradiol, e DHT terapia coordenada. A Life Extension Foundation, que ganhou uma merecida reputação como especialista em assuntos institucionais sobre HRT, define a gama ideal em homens para testosterona livre como 20-25 pg/mL, testosterona total 700-900 ng/dL, estradiol 20-30 pg/mL e DHT 30-50 ng/dL.

O Protocolo de Extensão de Vida Hormonal Masculina contém mais de cinquenta referências à literatura médica. O leitor interessado é encorajado a investigar as provas científicas que justificam os níveis hormonais óptimos recomendados para o Prolongamento da Vida Úmida. As gamas óptimas de Extensão de Vida e as gamas de referência Labcorp para estes testes são mostradas na Tabela 1.

Patientes que não atingem o seu pico físico com testosterona total mantida nos intervalos de 700-900 ng/dL podem sentir-se melhor quando visam uma testosterona total mais elevada no intervalo de 1000-1200 ng/dL. Da mesma forma, os homens idosos em risco de forosteoporose podem precisar de visar o estradiol nos 30-40 pg/mLin para facilitar a mineralização óssea. Independentemente de quais as gamas alvo são óptimas para um dado paciente, o paciente necessitará de intervalos de análise de sangue mais frequentes do que o padrão típico anual ou bianual. Os pacientes ficarão surpreendidos ao descobrir que as suas hormonas se desviam naturalmente do equilíbrio mesmo depois de estabilizadas na dosagem de medicamentos.

div>

Tabela 1: Comparação das gamas óptimas de extensão de vida e gamas de referência labcorp.

Quando os pacientes do sexo masculino iniciam a BHRT, normalmente necessitarão de uma prescrição de 0,5 mg de Anastrazole duas vezes por semana. O Anastrazole é fabricado em comprimidos de 1 mg, e assim o paciente cortará o comprimido ao meio e tomará meio comprimido duas vezes por semana, por exemplo, às segundas e quintas-feiras. Para controlar o DHT, o paciente necessitará de Finasterida ou Dutasterida, ambas disponíveis como medicamentos genéricos, embora a Finasterida seja mais antiga e mais antiga. Os PCP devem monitorizar os doentes que tomam Finasterida que mantêm, de início, alvos de DHT séricos, mas que acabam por experimentar DHT muito superior à gama normal. Estes pacientes terão provavelmente de mudar para Dutasterida, que inibe isoenzimas dos tipos I, II e III de 5 α-reductase, enquanto que a Finasterida só inibe os tipos II e III.

Considerações adicionais

Quando uma fonte externa de testosterona é absorvida pelo corpo de um indivíduo, normalmente causa atrofia parcial do eixo HPT-manifestando a retracção testicular. A produção endógena de testosterona e a estimulação do eixo do HPT podem ser obtidas utilizando um fármaco modulador selectivo do receptor de estrogénio, como o Clomifeno. Pacientes do sexo masculino com BHRT que estão a tentar toprocrear ou que expressam preocupação com o efeito de contracção testicular podem beneficiar de 25 mg de Clomifeno q.d. Adicionalmente, alguns pacientes podem desejar tentar a suplementação de desidroepiandrosterona(DHEA-S) antes de embarcar no suplemento de testosteronaBHRT. A dose de DHEA-S variará consoante o paciente, mas uma dose de início típica seria 25 mg q.d. para uma experiência de andropausa.

1. Guth MA. Trochos compostos de testosterona para optimizar a saúde e a controvérsia sobre a testosterona. Int J Pharm Compd 2015; 19: 195-203.
2. Basaria S, Coviello AD, Travison TG, Storer TW, Farwell WR, et al. Eventos adversos associados à administração de testosterona. N Engl J Med. 2010;363: 109-122.
3. Mohamad MJ, Mohammad MA, Karayyem M, Hairi A, Hader AA. Níveis séricos de hormonas sexuais em homens com enfarte agudo do miocárdio. NeuroEndocrinolLett 2007;28:182-186.
4. Cao J, Zou H, Zhu BP, Wang H, Li J, et al. Hormonas sexuais e receptor de androgénio: Factores de risco de doença coronária em homens idosos. Chin Med Sci J 2010;25:44-49.
5. Barud W, Palusinski R, Beltowski J, Wojcicka G, Myslinski W, et al. Relação entre marcadores de inflamação e estradiol em homens idosos. Med SciMonit 2010;16: CR593-CR597.

li> Boyle JJ. Associação de ruptura da placa coronária e inflamação aterosclerótica. J Pathol1997;181:93-99.

6. Stamatiou K, Stamatopoulou E, Christopoulos G. A orquiectomia bilateral para o tratamento do cancro da próstata metastásico está associada a um elevado risco cardiovascular? Envelhecimento Dis 2013;4:381-384.
7. Bioidenticalhormones: Porque é que ainda são controversos? Life Extension Magazine 2009.
8. Spitzer M, Huang G, Basaria S, Travison TG, Bhasin S. Riscos e benefícios da terapia com testosterona em homens mais velhos. Nat Rev Endocrinol 2013;9:414-424.
9. Kostka T, Patricot MC, Mathian B, Lacour JR, Bonnefoy M. Respostas hormonais anabolizantes e catabólicas a exercícios experimentais de baixo volume de resistência em idosos sedentários e activos. Envelhecimento ClinExp Res 2003;15:123-130.
10. https://www.lifeextension.com/protocols/male-reproductive/male-hormone-restoration/page-1
11. Guth MAS. Orientação clínica para a utilização de citrato de clomifeno na terapia de reposição hormonal masculina (HRT). ActaMedica International 2015; 2: 14-18.