Reabilitação de Aquiles: concentrando-se na tendinose de inserção

Por Lisa H. Jain, DPT, OCS; Kevin J. McCarthy, MD; Michael Williams, PT, OCS; Marie Barron, PT, OCS; Nick Bird, MPT; Brian Blackwell, PT, OCS; G. Andrew Murphy, MD; David R. Richards, MD; Susan Ishikawa, MD; e Margaret Kedia, PhD, DPT

A investigação apoia o reforço excêntrico para o tratamento da tendinopatia de Aquiles de meia porção, mas um novo estudo sugere que a mesma abordagem pode não se justificar para a tendinopatia de inserção. Outras técnicas de fisioterapia, contudo, funcionam bem em ambas as populações de doentes.

Achilles tendinopatia é uma condição crónica caracterizada por espessamento difuso do tendão, sem evidência histológica de inflamação, que é causada pelo aumento da procura no tendão.1 Quando tal tendinopatia ocorre 2 a 6 cm proximais à inserção no calcâneo, é classificada como tendinose de Aquiles de média porção.2 Quando a tendinopatia ocorre na inserção do tendão de Aquiles no calcâneo, é classificada como tendinose de Aquiles de inserção.3

A tendinopatia de Aquiles é comum entre atletas adultos, particularmente corredores e pessoas de meia-idade,4-6 mas também é observada entre pacientes com um estilo de vida sedentário.7 A etiologia da tendinopatia de Aquiles insercional pode ser atribuída a erros de treino, calçado não óptimo, superfícies de treino irregulares, fraqueza muscular e factores biomecânicos, tais como pé cavo, pes planus, verdadeiro varo, diminuição da dorsoflexão do tornozelo, diminuição da mobilidade da articulação subtalar e diferenças no comprimento das pernas.8

A American Orthopaedic Foot and Ankle Society recomenda pelo menos seis meses de tratamento não cirúrgico antes dos clínicos considerarem uma intervenção cirúrgica para a tendinopatia de Aquiles. O tratamento conservador inclui exercícios de alongamento do tendão de Aquiles, talas nocturnas, órteses personalizadas, repouso, injecções de corticosteróides, elevadores de calcanhar, crioterapia, e medicamentos anti-inflamatórios não esteróides.9

Além disso, o treino excêntrico tornou-se uma opção de tratamento popular e bem sucedida para a tendinose. Uma contracção excêntrica ocorre quando um músculo se alonga à medida que cede a uma resistência externa. As contracções excêntricas têm um custo metabólico muito mais baixo do que as contracções concêntricas, o que significa que são recrutadas menos fibras musculares para produzir a mesma força que uma contracção concêntrica. Pesquisas anteriores revelaram que o treino excêntrico proporciona maiores aumentos de força e maior hipertrofia muscular em comparação com o treino concêntrico.10,11

As provas recentes acrescentam mais apoio à utilização do reforço excêntrico especificamente para a tendinopatia de Aquiles. Langberg et al12 mostraram que o treino excêntrico causa um aumento do colagénio de tipo I nos tendões de Aquiles doentes, o que sugere que o treino excêntrico estimula os mecanorreceptores em tenócitos a produzir colagénio, ajudando assim a inverter o ciclo da tendinopatia. O treino excêntrico prolonga a junção musculotendinosa, aplicando assim menos tensão sobre o tendão de Aquiles durante o movimento.13 Finalmente, o treino excêntrico inverte o processo de neovascularização e crescimento nervoso, que é uma causa de dor com tendinose de Aquiles.14

Stanish et al salientaram a importância do treino excêntrico como parte da reabilitação clínica das lesões tendinosas.15 Influenciados por este trabalho, Alfredson et al conceberam um protocolo especial de reforço excêntrico de carga pesada para a tendinose de Aquiles de meia porção.16 Os resultados mostraram que, após um período de treino de 12 semanas, 100% dos participantes conseguiram regressar aos seus níveis de pré-injúria com actividade de corrida completa.16 Num estudo de Fahlström et al, 89% dos doentes com tendinose de Aquiles em média regressaram aos seus níveis de actividade pré-injúria após um regime de treino excêntrico de 12 semanas, com uma redução significativa da dor.17 Mafi et al, Roos et al, e Ohberg et al também relataram resultados comparáveis.18-20

Resultados de quatro outros estudos que avaliaram os efeitos do treino excêntrico para a tendinose de Aquiles por inserção17,21-23 não foram tão promissores como os estudos supracitados de doentes com tendinose de Aquiles por inserção. Fahlström et al, Jonnson et al, Knobloch, e Rompe et al, em estudos independentes de protocolos de treino excêntrico de 12 semanas utilizando uma escala numérica de dor como medida de resultados, relataram um declínio global de 2,7 pontos numa escala de 10 pontos (média ponderada).17,21,23 Três dos estudos17,21,23 documentaram a satisfação do paciente, relatando um resultado combinado de “extremamente satisfeito” ou “satisfeito” em apenas 42% dos participantes.3

O nosso estudo previamente publicado24 investigou o efeito do treino excêntrico e dos tratamentos convencionais sobre a dor e a função em pacientes com tendinose de Aquiles por inserção.

Kedia et al24 study design

Recolhemos dados de 2007 a 2010. A população da amostra consistia em pacientes com 18 anos ou mais que tinham recebido um diagnóstico de tendinose de Aquiles por inserção e que tinham apresentado sintomas durante pelo menos três meses. O diagnóstico de tendinose de Aquiles por inserção foi feito quando a área primária da dor foi localizada ao tendão de Aquiles na sua inserção, e houve dor com actividade ou dor inicial.

As doentes foram aleatoriamente atribuídas a um grupo de controlo, que recebeu tratamento fisioterapêutico convencional, ou a um grupo experimental que recebeu tratamento fisioterapêutico convencional (o mesmo que o grupo de controlo) mais reforço excêntrico. A fisioterapia convencional incluiu alongamentos para os músculos gastrocnémio, sola, e tendão do tendão do joelho (Figura 1); massagem com gelo no tendão de Aquiles duas vezes por dia durante cinco a 10 minutos; uma tala dorsal nocturna que segurava o tornozelo numa posição neutra; e elevações bilaterais ajustáveis do calcanhar, que começaram a 3/8″ e foram baixadas 1/8″ de duas em duas semanas, para nenhuma elevação às seis semanas. Os pacientes em terapia convencional não realizaram quaisquer exercícios de fortalecimento.

Os pacientes do grupo experimental foram instruídos a realizar todos os exercícios acima mencionados mais dois exercícios excêntricos de fortalecimento: (1) Tendo o paciente de pé num só passo e usando ambos os pés para se levantar sobre as bolas dos pés, flexionar ligeiramente o joelho da perna envolvida, levantar a perna não envolvida, e depois baixar o calcanhar envolvido da flexão plantar para a dorsiflexão numa contagem de cinco (dois conjuntos de 15 repetições), e (2) fazendo o paciente repetir o exercício acima mencionado, só que desta vez com o joelho envolvido direito, baixando novamente lentamente da flexão plantar para a dorsiflexão para uma contagem de cinco (dois conjuntos de 15 repetições) (Figura 2). O protocolo de reforço excêntrico utilizou menos um conjunto de 15 repetições do que Fahlström et al17 para acomodar o variado nível de actividade da nossa população de doentes.

Os doentes foram instruídos em todos os exercícios e emitiram os elevadores de calcanhar na avaliação inicial. Voltaram ao departamento de fisioterapia para monitorizar o progresso e verificar o desempenho dos pacientes e a técnica de exercício a uma, três, e cinco semanas após a avaliação. No entanto, os pacientes foram instruídos a continuar a executar o protocolo durante um total de 12 semanas, apesar de ainda não terem consultado o fisioterapeuta.

Ortopedistas especializados no tratamento do pé e tornozelo fizeram o diagnóstico inicial e recolheram os dados na linha de base, seis semanas, e 12 semanas. Os cirurgiões estavam cegos para o protocolo que os pacientes seguiam. O estado do paciente foi medido utilizando uma escala de classificação visual analógica da dor (EVA) de 100 mm, com 0 indicando ausência de dor e 100 indicando dor tão má que o paciente estaria no departamento de emergência; o Short Form Health Survey (SF-36) e a subescala SF-36 Bodily Pain, que foram concebidos para medir o estado geral de saúde dos pacientes; e o Foot and Ankle Outcomes Questionnaire (FAOQ), que utiliza 25 perguntas para determinar a dor no pé e tornozelo, estabilidade, e o grau de perturbação das actividades diárias normais devido ao tornozelo e à dor no pé. Os médicos também recolheram dados demográficos e anatómicos, incluindo idade, sexo, etnia, altura, peso, calcificação tendinosa presente nas radiografias, nível de actividade relatado, e queixa e sintomas gerais do paciente.

Resultados de paína e função

Seis pacientes seguiram o protocolo experimental, e 20 seguiram o protocolo de controlo. Os pacientes eram predominantemente mulheres, com apenas cinco homens em cada grupo. A idade média foi de 51,7 anos no grupo experimental e 55,3 anos no grupo de controlo. O índice de massa corporal (IMC) indicava obesidade em ambos os grupos, com uma média de 37,6 para o grupo experimental e 32,7 para o grupo de controlo. A maioria dos pacientes (87%) teve calcificação no tendão, e três pacientes experimentaram sintomas bilateralmente. (Para o nosso estudo incluímos apenas o tendão considerado pior na avaliação inicial, mas instruímos os pacientes a fazer os exercícios bilateralmente em seu próprio benefício). Os níveis de actividade auto-relatados na linha de base foram bastante variados, desde o trabalho sedentário ao manual num armazém até ao atletismo recreativo.

Patientes em ambos os grupos experimentaram reduções estatisticamente significativas da dor e melhorias na função (testes Wilcoxon U) (Figura 3). A adição de treino excêntrico não foi associada a qualquer diferença significativa no resultado para qualquer medida de resultado (testes de Mann-Whitney). Embora a população de doentes fosse pesada, os doentes com IMC mais elevado não tiveram resultados inferiores aos dos doentes com IMC mais baixo.

Discussão

O nosso estudo de doentes com tendinopatia de Aquiles insercional não demonstrou qualquer benefício de adicionar reforço excêntrico ao regime de tratamento convencional, o que envolveu alongamento, massagem com gelo, talas nocturnas e elevadores de calcanhar.24 Contudo, tanto o grupo de tratamento convencional de fisioterapia como o grupo de treino convencional mais excêntrico demonstraram uma melhoria clínica significativa. Para ambos os grupos em conjunto, 86,7% melhoraram as suas pontuações VAS. A mudança média na EVA foi de 20 mm, com uma diferença percentual média de 41,3%.24 Esta é uma melhoria clinicamente significativa com base no trabalho de Jensen, Chen e Brugger, que constataram que uma mudança absoluta entre 20 e 30 mm na EVA de 100 mm e uma diminuição de 33% da dor na EVA estavam associados a alívio da dor clinicamente relevante.25,26 Também se verificou uma melhoria em 84,2% dos pacientes no SF-36, com uma mudança média de 10;24 uma melhoria de cinco pontos no SF-36 é considerada clinicamente significativa.27,28 Além disso, registaram-se melhorias em 73,7% dos pacientes na subescala de dor corporal do SF-36 e em 93,3% dos pacientes no FAOQ;24 segundo o nosso conhecimento, ainda não foram definidas melhorias clinicamente significativas para essas medidas.

Importante, estes resultados indicam que a terapia convencional pode reduzir significativamente a dor e melhorar a função auto-relatada em pacientes com tendinopatia de Aquiles inserida. Várias das intervenções do grupo de controlo que utilizámos, incluindo alongamentos de Aquiles e elevadores de calcanhar, foram utilizadas com sucesso em estudos anteriores de tendinopatia de Aquiles de média porção.9-16 Muitos pacientes do nosso estudo23 tinham sido tratados com pelo menos uma destas intervenções antes da entrada no nosso estudo, indicando que a combinação de múltiplas intervenções pode ser necessária para alcançar o sucesso clínico.30

A melhoria observada no nosso estudo24 foi maior do que a verificada em estudos anteriores de tendinopatia de Aquiles por inserção.17,21 Fahlström et al utilizaram um reforço excêntrico em apenas 31 pacientes com tendinopatia de Aquiles por inserção, e apenas 32% foram capazes de regressar aos seus níveis de actividade anteriores. Num terço dos seus pacientes, a pontuação média da EVA melhorou de 68,3 para 13,3; no entanto, os restantes 68% dos pacientes fizeram pouco e registaram pouca melhoria na sua pontuação na EVA.17 É de notar que a medida de resultados de Fahlström et al foi o regresso ao nível de actividade anterior, que normalmente era um desporto recreativo de alto nível, enquanto que a nossa medida foi a melhoria de uma escala de resultados, com uma população que, embora activa, não estava geralmente envolvida em atletismo de competição. et al21 descreveram um regime de reforço excêntrico modificado para a tendinopatia de Aquiles insercional que evitava a carga numa posição de dorsiflexão. Os seus resultados em 27 pacientes (34 tendões) mostraram uma alteração na EVA média de 69,9 para 21 e uma taxa global de 67% dos pacientes que regressavam à actividade e satisfeitos com o tratamento.

Como indicado anteriormente, o treino excêntrico demonstrou ser um tratamento bem sucedido para a tendinose de Aquiles de meia porção.15-20 Embora a tendinopatia de Aquiles insercional e a tendinopatia de meia porção sejam ambas condições crónicas do tendão de Aquiles, e ambas estejam associadas ao aumento do fluxo sanguíneo microcirculatório, as duas são consideradas entidades clínicas distintas.31 A tendinopatia insercional é considerada por muitos clínicos como sendo mais difícil de tratar. Além disso, os pacientes com dor no calcanhar posterior podem ter outras fontes de dor, como a bursite retrocalcaneal, que é diagnosticada quando o paciente tem dor significativa com palpação anterior ao tendão de Aquiles. Alguns pacientes com tendinopatia de Aquiles inserida têm uma deformidade de Haglund associada. O papel da deformidade de Haglund como um gerador de dor é mal compreendido, mas pode ser um factor importante em certos pacientes. Com estas múltiplas diferenças entre a tendinopatia de Aquiles média e a tendinopatia insercional, não é inesperado que uma determinada modalidade de tratamento, como o reforço excêntrico, possa ser eficaz para uma condição mas não para a outra.

Conclusão

Além de apoiar o uso de alongamentos, crioterapia, talas nocturnas, e elevadores de calcanhar para a tendinopatia de Aquiles insercional, o estudo de Kedia et al24 isolou especificamente a variável independente do reforço excêntrico. Embora vários estudos anteriores tenham examinado o reforço excêntrico para a tendinopatia de Aquiles por inserção, segundo o nosso conhecimento, este foi o primeiro estudo randomizado comparando programas de terapia idênticos com e sem reforço excêntrico. Os resultados do estudo não apoiaram a utilização do reforço excêntrico para o tratamento da tendinopatia de Aquiles por inserção; contudo, apoiaram a utilização de modalidades terapêuticas convencionais, especialmente numa população de doentes menos atlética.24

Lisa H. Jain, PT, DPT, OCS, é proprietário da Fisioterapia Cinética e das práticas na Galeria de Cuidados de Saúde, ambas em Baton Rouge, LA. Kevin J. McCarthy, MD, está a completar uma bolsa de estudos sobre pés e tornozelos no Departamento de Cirurgia Ortopédica da Universidade do Tennessee em Memphis e é membro do pessoal da Campbell Clinic Orthopaedics em Germantown, TN. Michael Williams, PT, OCS, é director de fisioterapia na Campbell Clinic Orthopaedics em Germantown. Marie Barron, PT, OCS, é a directora sénior de fisioterapia na Campbell Clinic Orthopaedics em Southaven, MS. Nick Bird, MPT, e Brian Blackwell, PT, OCS, são fisioterapeutas na Campbell Clinic Orthopaedics em Germantown. G. Andrew Murphy, MD, e David R. Richardson, MD, são professores associados no Departamento de Cirurgia Ortopédica da Universidade do Tennessee e membros do pessoal da Campbell Clinic Orthopaedics em Germantown. Susan Ishikawa, MD, é professora assistente e directora da bolsa de estudos de pé e tornozelo no Departamento de Cirurgia Ortopédica da Universidade do Tennessee e membro do pessoal da Campbell Clinic Orthopaedics em Germantown. Margaret Kedia, PhD, DPT, é fisioterapeuta na Campbell Clinic Orthopaedics em Southaven, MS.

p>Disclosure: Murphy é uma consultora não remunerada da Wright Medical Technology e recebeu apoio de investigação da Biomimetic Therapeutics e Smith & Nephew. Ishikawa relata o apoio institucional da Smith & Sobrinho, Stryker, Synthes, OREF (Orthopaedic Research and Education Foundation), e Wright Medical. Murphy, Ishikawa, e Richardson recebem royalties da Elsevier. Nenhum outro autor relata quaisquer conflitos de interesse. Nenhum financiamento ou apoio foi recebido para este artigo.

Nota: Os resultados do estudo central descrito neste artigo foram originalmente publicados pelo International Journal of Sports Physical Therapy.24