Abstract
Aims Os pacientes com doenças cardiovasculares queixam-se frequentemente de disfunção eréctil, especialmente quando tratados com beta-bloqueadores. A fim de avaliar se o efeito dos beta-bloqueadores na disfunção eréctil está em parte relacionado com o conhecimento do paciente sobre os efeitos secundários da droga, 96 pacientes (todos do sexo masculino, 52±7 anos de idade) com doença cardiovascular recém-diagnosticada e que não sofrem de disfunção eréctil entraram num estudo em duas fases, com uma única cruz.
Métodos e resultados Durante a primeira fase do estudo os pacientes receberam atenolol 50mg o.d. (A), 32 pacientes foram cegos sobre o fármaco administrado (grupo A), 32 foram informados sobre o fármaco administrado mas não sobre os seus efeitos secundários (grupo B) e 32 tomaram A depois de serem informados sobre os seus efeitos secundários sobre a função eréctil (grupo C). Após 3 meses, a incidência de disfunção eréctil foi de 3,1% no grupo A, 15,6% no grupo B e 31,2% no grupo C (P<0,01). Todos os pacientes que relataram DE entraram na segunda fase do estudo e foram aleatorizados para receber Sildenafil 50mg e placebo num estudo cruzado. O citrato de sildenafila e placebo foram igualmente eficazes na inversão da disfunção eréctil em todos os pacientes que relataram DE com Atenololol.
Conclusão Os nossos resultados mostram que o conhecimento e o preconceito sobre os efeitos secundários dos beta-bloqueadores podem produzir ansiedade, que pode causar a função eréctil.
1 Introdução
Disfunção eréctil (DE), a incapacidade persistente de alcançar e/ou manter uma erecção suficiente para uma actividade sexual satisfatória,1 é um problema médico altamente prevalecente que afecta uma proporção significativa de homens. A sua prevalência aumenta com a idade atingindo taxas de 39% a 67% na faixa etária dos 40 aos 70 anos. A DE tem um impacto importante na qualidade de vida e, acredita-se que esteja relacionada com a terapia medicamentosa, leva ao não cumprimento da terapia. Keene et al. relataram disfunção eréctil relacionada com fármacos em aproximadamente 25% dos casos, sendo na sua maioria facilmente reversível quando o fármaco é parado, ou quando é dada uma alternativa adequada.2 Os fármacos com actividade cardíaca estão normalmente associados a efeitos secundários adversos, entre os quais a DE é comum.3 A queixa de disfunção eréctil é frequente em doentes com doenças cardiovasculares, especialmente quando tratados com beta-bloqueadores. A questão de causa e efeito é confundida porque a doença cardiovascular “per se” pode causar disfunção eréctil, uma vez que parece haver uma taxa mais elevada de disfunção sexual em homens não tratados com doença cardiovascular em comparação com homens de idade semelhante.
Estudos anímicos relataram que os beta-bloqueadores como o propranolol podem induzir a DE através de efeitos centrais e periféricos (genitais), uma vez que aumenta a latência à ex-cópula ejaculação, a latência à erecção inicial e reduz o número de reflexos erécteis.4Foram relatados resultados semelhantes com outros beta-bloqueadores embora o seu efeito sobre o comportamento sexual seja mais evidente com os beta-bloqueadores lipofílicos do que com os hidrofílicos. Estudos humanos iniciais sugeriram uma elevada incidência de DE em hipertensivos tratados e ajudaram a reforçar a ideia de que os beta-bloqueadores podem induzir a DE. Apesar da crença comum da indução da DE com uso de beta-bloqueadores, os estudos clínicos não conseguiram confirmar uma relação entre o uso de tais drogas e a DE.3ED em pacientes com doenças cardiovasculares pode estar relacionada com factores psicológicos envolvendo o medo da doença e do efeito das drogas prescritas. O papel da componente psicológica e da ansiedade na disfunção sexual está bem demonstrado e o placebo pode ser muito eficaz no tratamento da DE devido a problemas psicológicos. No entanto, o tratamento da disfunção eréctil inclui uma vasta gama de substâncias e/ou próteses de acção local. Os inibidores da fosfodiesterase 5 foram recentemente introduzidos como tratamento oralmente activo para a disfunção eréctil e também provaram ser eficazes em doentes com uma vasta gama de doenças cardiovasculares.5
O objectivo do nosso estudo foi avaliar se o efeito dos beta-bloqueadores na disfunção eréctil está, em parte, relacionado com o conhecimento do paciente sobre os efeitos secundários da droga e se quando ocorre a DE é revertida pelo inibidor da fosfodiesterase 5 citrato de Sildenafil ou placebo.
2 Métodos
A população do estudo incluiu 96 pacientes (todos do sexo masculino, idade 52±7 anos) com doença cardiovascular (40% hipertensão, 60% angina) sem contra-indicações a beta-bloqueadores, nunca em medicamentos cardíacos anteriores e sem sofrer de disfunção eréctil (Tabela 1). O desenho do estudo foi um estudo em duas fases. A primeira fase foi um estudo paralelo com um período de tratamento de 90 dias. Após a administração de um questionário multidimensional de qualidade de vida concebido para avaliar a presença de disfunção eréctil (International Index of Erectile Function, IIEF), os pacientes receberam atenololol 50mg o.d. (A).6 Trinta e dois pacientes do primeiro grupo não sabiam a droga que estavam a tomar, 32 receberam A e foram informados sobre a droga que estavam a tomar mas não sobre os seus efeitos secundários em relação à DE e 32 pacientes receberam A com conhecimento dos seus efeitos secundários sobre a função eréctil. A frase utilizada para informar os pacientes sobre a possível ocorrência de DE foi “…pode causar disfunção eréctil mas é incomum” para todos os pacientes deste último grupo. O Questionário multidimensional IIEF foi re-administrado em todos os pacientes no final do ensaio de 90 dias. Os pacientes que relataram DE com A entraram na segunda fase do estudo que foi duplamente cega, controlada por placebo, com um único cruzamento. Os pacientes foram aleatorizados para receber Sildenafil 50mg ou placebo correspondente durante pelo menos três tentativas diferentes a serem levadas a cabo numa semana. O questionário sobre DE foi novamente administrado no final de cada período de tratamento do estudo controlado por placebo (Fig. 1). O ponto final do estudo foi a ocorrência de DE. Os dados são apresentados como média±1 SD ou percentagens, quando apropriado. O teste t de Student pareado ou teste de Wilcoxon Signed Rank ou teste de chi quadrado foram utilizados para comparar variáveis contínuas normalmente ou não normalmente distribuídas e qualitativas, quando apropriado, na linha de base e após cada terapia. Um valor P <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Características clínicas dos pacientes em estudo
| . | Atenolol-do notknow drug . | Atenololol-do notknow efeitos secundários . | Atenololol-knowide efeitos secundários . |
|---|---|---|---|
| Idade média | 52±7 | 52±11 | 53±9 |
| Cigarro tabagismo | 24% | 30% | |
| Hipertensão | 20% | 14% | |
| Angina | 60% | 60% | 48% | 58% |
| . | Atenolol-do notknow drug . | Atenololol-do notknow efeitos secundários . | Atenololol-knowide efeitos secundários . |
|---|---|---|---|
| Idade média | 52±7 | 52±11 | 53±9 |
| Fumar cigarros | 24% | 30% | |
| Hipertensão | 52% | 14% | |
| Angina | 60% | ||
| Hiperlipidemia |
| . | Atenolol-do notknow drug . | Atenololol-do notknow efeitos secundários . | Atenololol-knowide efeitos secundários . |
|---|---|---|---|
| Idade média | 52±7 | 52±11 | 53±9 |
| Cigarro tabagismo | 24% | 30% | |
| Hipertensão | 20% | 14% | |
| Angina | 60% | 60% | 48% | 58% |
| . | Atenolol-do notknow drug . | Atenololol-do notknow efeitos secundários . | Atenololol-knowide efeitos secundários . |
|---|---|---|---|
| Idade média | 52±7 | 52±11 | 53±9 |
| Fumar cigarros | 24% | 30% | |
| Hipertensão | 50% | Diabetes | 20% | 14% |
| Angina | 60% |
Desenho do estudo. Tempo de administração do questionário (setas cinzentas) e os três braços diferentes do estudo (90 dias de duração cada um). Todos os pacientes receberam atenolol 50mg o.d. O primeiro grupo de pacientes não conhecia o medicamento que estavam a tomar, o segundo grupo foi informado sobre o medicamento que estavam a tomar mas não sobre os seus efeitos secundários com relatório para a DE e o terceiro grupo tomou Atenolol sabendo os seus efeitos secundários sobre a função eréctil. Após três meses os pacientes foram aleatorizados para receberem uma administração única de Sildenafil 50mg ou Placebo numa cruz dupla cega única ao longo de uma semana de estudo. O questionário sobre DE foi administrado no final da fase de Atenolol e no final de cada braço do estudo controlado por placebo.
3 Resultados
Características clínicas básicas dos pacientes do estudo são relatadas no Quadro 1. Não foram observadas diferenças nas características clínicas ou utilização de qualquer classe cardioactiva de fármacos durante o período do estudo entre grupos (Tabela 2). A incidência de disfunção eréctil foi de 3,1% (apenas 1 paciente) no grupo que não sabia que fármaco estava a tomar, 15,6% (5 pacientes) no grupo que sabia que estava a receber um beta-bloqueador e 31.2% (10 pacientes) no grupo também sabendo os efeitos secundários do medicamento (P<0,01) (Fig. 2).
Medicamentos actuais em pacientes em estudo
| . | Atenolol-do notknow drug . | Atenololol-do notknow efeitos secundários . | Atenololol-knowide efeitos secundários . |
|---|---|---|---|
| Aspirina/antiplaquetários | 84% | ||
| 59% | 56% | ||
| Bloqueadores de Canais de Cálcio | 25% | ||
| Inibidores de ACE | 37,5% | ||
| Diuréticos | 25% | 25% | 21.8% |
| Nitrates | |||
| Trimetazidina | 53% |
| . | Atenolol-do notknow drug . | Atenololol-do notknow efeitos secundários . | Atenololol-knowide efeitos secundários . |
|---|---|---|---|
| Aspirina/antiplaquetários | 84% | ||
| 59% | 56% | ||
| Bloqueadores de Canais de Cálcio | 25% | ||
| Inibidores de ACE | 37,5% | ||
| Diuréticos | 25% | 25% | 21.8% |
| Nitrates | |||
| Trimetazidina | 53% |
| . | Atenolol-do notknow drug . | Atenololol-do notknow efeitos secundários . | Atenololol-knowide efeitos secundários . |
|---|---|---|---|
| Aspirina/antiplaquetários | 84% | ||
| 59% | 56% | ||
| Bloqueadores de Canais de Cálcio | 25% | ||
| Inibidores de ACE | 37,5% | ||
| Diuréticos | 25% | 25% | 21.8% |
| Nitrates | |||
| Trimetazidina | 53% |
| . | Atenolol-do notknow drug . | Atenololol-do notknow efeitos secundários . | Atenololol-knowide efeitos secundários . |
|---|---|---|---|
| Aspirina/antiplaquetários | 84% | ||
| 59% | 56% | ||
| Bloqueadores de Canais de Cálcio | 25% | ||
| Inibidores de ACE | |||
| Diuréticos | 25% | 25% | 21.8% |
| Nitratos | 6% | ||
| Trimetazidina | 53% | 56% | 53% |
Incidência de disfunção eréctil no grupo diferente. Cinzento em barra branca: pacientes sem conhecimento da droga que estavam a tomar. Barra preta: pacientes que conhecem a droga que recebiam mas não os seus efeitos secundários. Barra de grade: pacientes que conhecem os efeitos secundários da droga que estavam a receber.
Em pacientes que relatam DE após Atenololol, Sildenafilcitrate 50mg e placebo foram igualmente eficazes na inversão da disfunção eréctil em todos os pacientes excepto um (Fig. 3). Este último paciente, contudo, teve uma boa resposta ao citrato de Sildenafil 100mg dado de forma aberta no final do estudo.
P>Percentagem de pacientes que relatam melhoria da DE após administração de Sildenafil ou Placebo. O citrato de sildenafila e placebo foram igualmente eficazes na inversão da disfunção eréctil em todos os pacientes à excepção de um. Cinzento em barra branca: pacientes que não sabiam a droga que estavam a tomar. Barra preta: pacientes que conheciam a droga que recebiam mas não os seus efeitos secundários. Barra de grades: pacientes que conheciam os efeitos secundários do fármaco que estavam a tomar. ED= disfunção eréctil; QOL= questionário de qualidade de vida; SE=efeitos secundários.
4 Discussão
O presente estudo sugere que o relato de DE em pacientes que recebem beta-bloqueadores pode ter origem sobretudo psicológica, uma vez que é mais frequente em pacientes que conhecem este efeito secundário do fármaco e é invertido na maioria dos casos por placebo. Encontrámos uma diferença impressionante no auto-relatório de DE de acordo com o conhecimento do paciente sobre o possível efeito secundário na disfunção eréctil que só pode ser explicado por um efeito psicológico. As doenças cardiovasculares “per se” podem causar uma DE que pode ser agravada por drogas cardioactivas através de vários mecanismos. Entre os medicamentos cardiovasculares simpatizantes (alfa-agonistas centrais, beta-bloqueadores), diuréticos e ACE-Inibidores estão mais frequentemente associados a relatos de efeitos secundários sexuais. A maioria dos relatórios sobre disfunção sexual associados a estas drogas tem sido baseada inteiramente em dados retrospectivos e auto-relatados.7
Disfunção eréctil é o problema sexual mais comum nos homens, após a ejaculação precoce, afectando até 30 milhões nos Estados Unidos.8Esta doença pode causar raiva, depressão, ansiedade e maus sentimentos sobre a sua auto-estima e auto-confiança, prejudicando a qualidade de vida.9Keene et al. sugeriram que a terapia medicamentosa é responsável pela disfunção eréctil em aproximadamente 25% dos casos e é, na sua maioria, facilmente reversível quando o medicamento é parado.2Os primeiros relatórios do Grupo de Trabalho do Conselho de Investigação Médica sobre Hipertensão Ligeira a Moderada mostraram que a disfunção eréctil ocorreu mais frequentemente em doentes que tomavam ou bendrofluazida ou propranolol do que naqueles que tomavam placebo.10 Subseqüentemente, Rosen et al. que investigaram as seqüelas sexuais de várias classes de drogas anti-hipertensivas (beta-bloqueadores, alfa-agonistas, diuréticos) em homens normais e hipertensivos, num estudo comparativo com placebo, encontraram uma falta de efeitos medicamentosos consistentes nas medidas de resposta sexual. De acordo com o estudo de Rosen et al., descobrimos que a incidência de DE em doentes cegos com o fármaco em estudo era baixa. No nosso estudo, a incidência de disfunção eréctil foi de 31,2% nos pacientes que sabiam dos possíveis efeitos secundários do fármaco, enquanto no grupo de pacientes que não sabiam do fármaco que estavam a tomar a incidência foi dez vezes menos frequente. Estes resultados demonstram, por um lado, a importância do mecanismo psicológico que induz a disfunção eréctil e, por outro lado, o facto de a maioria dos beta-bloqueadores afectarem a disfunção eréctil é causada por preocupações psicológicas. A natureza principalmente psicológica da DE induzida por beta-bloqueadores é ainda sugerida pelo facto de que na maioria dos casos a DE foi completamente invertida por placebo. Os nossos dados estão de acordo com estudos recentes randomizados e prospectivos de dupla ocultação que constataram que a vida sexual e a disfunção eréctil não são afectadas pelos beta-bloqueadores.11 A ansiedade e o medo desempenham um papel importante na causa das disfunções sexuais.12Vários estudos sugerem que a ansiedade é comum entre pessoas com disfunções sexuais, com diferentes níveis e naturezas de ansiedade e que os procedimentos de redução da ansiedade melhoram alguns, também, se provavelmente não todos, os aspectos das disfunções sexuais.12 O resultado do nosso estudo sugere que o conhecimento sobre os efeitos secundários pode produzir ansiedade, que pode afectar a função eréctil.
Em conclusão, a ocorrência de disfunção eréctil nos beta-bloqueadores é baixa, muito mais baixa do que geralmente se pensa. Os resultados do presente estudo sugerem que as expectativas tanto do paciente como do médico sobre o risco de sofrer de disfunção eréctil podem influenciar a ocorrência deste incómodo efeito secundário.
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