Top Contributors – Manisha Shrestha e Kim Jackson
Anatomialinicamente Relevante
O nervo interósseo anterior (AIN) é o ramo motor terminal do nervo mediano. Ramifica-se do nervo mediano no antebraço proximal imediatamente abaixo até à articulação do cotovelo. É cerca de 5-8 cm distal até ao epicôndilo lateral e 4 cm distal até ao epicôndilo medial. Passa então entre as duas cabeças do músculo pronador teres para correr profundamente ao longo da membrana interóssea juntamente com a artéria interóssea anterior. e o interior privado seguindo três músculos de proximal a distal, flexor pollicus longus (FPL), os dedos indicador e longo do flexor digitorum profundus (FDP), e o pronador quadratus (PQ).
AIN é uma neuropatia motora pura que é uma paralisia isolada destes três músculos. Manifesta-se principalmente como dor no antebraço acompanhada frequentemente por uma fraqueza característica do movimento do pinça do indicador e do polegar. Muitos casos de síndrome de AIN surgem secundários à neurite transitória, embora a compressão nervosa e o trauma também sejam etiologias conhecidas.
Parsonagem e Turner descreveram a síndrome pela primeira vez em 1948. Leslie Gordon Kiloh e Samuel Nevin definiram-na como uma lesão isolada do nervo interósseo anterior em 1952. Era conhecida como síndrome de Kiloh-Nevin.
Mecanismo da lesão / Processo Patológico
Mecanismo da lesão pode ser agrupado como espontâneo ou traumático.
- Traumático: As causas traumáticas são fracturas do antebraço, tais como fracturas supracondilianas, lesões penetrantes e facadas, fixação de gesso, punção venosa, neurite vial, e complicação da redução aberta e fixação interna das fracturas.
- Espontânea: Os factores causais espontâneos são a neurite do plexo braquial, a síndrome compartimental e a neuropatia por compressão. O local mais comum de aprisionamento/compressão de AIN é a borda tendinosa da cabeça profunda do músculo pronador teres. A doença reumatóide e a artrite gotosa podem ser factores predisponentes no aprisionamento do nervo interósseo anterior.
/li>/ol>É uma doença rara que compreende apenas 1% de todas as paralisias das extremidades superiores.
Apresentação clínica
AIN é um nervo motor, pelo que a verdadeira apresentação do síndroma de AIN apresentará apenas défices motores. Não haverá qualquer queixa sensorial. Dor mal localizada no antebraço e na fossa cubital é geralmente a queixa principal juntamente com a dificuldade de juntar a falange distal do polegar e o dedo indicador. O paciente pode também queixar-se de ter dificuldade em formar um punho ou da incapacidade de abotoar as suas camisas.
Num exame físico, o paciente mostrará fraqueza do FLP e do FDP ao dedo indicador com um teste de Pinch Grip positivo (sinal de Froment); em vez de fazer o sinal “OK”, o paciente baterá palmas entre o dedo indicador e um polegar estendido.
Sinal de Bênção: Quando se pede a um paciente que faça um punho, o paciente não será capaz de flexionar o 3º e 4º dedo mostrando a mão da bênção. É diferente da mão da garra ulnar.
AINS pode ser confundida pela anastomose Martin-Gruber, presente em até 25% da população: nestes casos, o nervo interósseo anterior dá ramos ao nervo ulnar, criando padrões atípicos de inervação motora do antebraço e da mão e, assim, apagando os sintomas clínicos típicos.
Procedimento de diagnóstico
A utilização de estudos de electrodiagnóstico, juntamente com a ressonância magnética, está preparada para ajudar no diagnóstico da síndrome do nervo interósseo anterior e ajudar a especificar a possível etiologia. Os estudos de condução sensorial do nervo mediano devem ser normais uma vez que não há inervação sensorial do nervo interósseo anterior. A electromiografia mostrará resultados no flexor pollicus longus, na porção radial do flexor digitorum profundus, e no pronador quadratus. Estes serão úteis para diferenciar a amiotrofia neurológica da neuropatia de compressão.
A ressonância magnética (RM) é também um procedimento de avaliação útil.
Medidas de resultados
É muito necessário utilizar ferramentas de resultados para ver o prognóstico e também para determinar o objectivo do paciente que segue a síndrome do NIF. Há vários resultados que abordam a destreza da mão e também um simples teste muscular manual (MMT) pode ser usado como medida de resultados.
Gestão / Intervenção
Uma abordagem interprofissional ao tratamento é ideal. A síndrome traumática do AIN pode ser tratada através do tratamento das etiologias associadas. O tratamento ideal da síndrome do nervo espontâneo interósseo anterior ainda não foi estabelecido. Pelo contrário, as evidências recomendam que as intervenções cirúrgicas sejam oferecidas apenas aos pacientes que não demonstrem qualquer melhoria clínica durante os primeiros meses ou àqueles com casos confirmados de neuropatia por compressão. Se a etiologia do paciente não for confirmada, então, durante 3 meses, o paciente precisa inicialmente de ser tratado de forma conservadora com repouso, analgesia com medicamentos anti-inflamatórios, e fisioterapia para exercícios de alongamento muscular do antebraço flexor, exercícios de deslizamento nervoso e modificação da actividade. Após seguimento mesmo após semanas de tratamento conservador se o paciente não estiver a melhorar ou a deteriorar-se, então a intervenção cirúrgica consiste na exploração, neurólise e descompressão que podem ser necessárias.
O estudo realizado por Kodama et al. 2019 tinha mostrado que os pacientes que foram submetidos a tratamento cirúrgico dentro de 8 meses após o início dos sintomas mostraram uma boa recuperação, com MMT, enquanto os pacientes que foram submetidos a tratamento cirúrgico mais de 12 meses após o início mostraram uma má recuperação com MMT. Assim, o tratamento conservador da síndrome de AIN deve ser continuado quando os pacientes mostram sinais de recuperação dentro de 6 meses após o início dos sintomas e o tratamento cirúrgico pode ser realizado dentro de 8 meses após o início dos sintomas quando os pacientes não mostram sinais de recuperação durante 6 meses.
O prognóstico é normalmente bom, e a maioria dos casos não requer tratamento cirúrgico. Se a terapia conservadora falhar após três meses, a cirurgia pode ser oferecida em casos seleccionados.
Gestão da fisioterapia
Baseada na causa da síndrome de AIN, a gestão da fisioterapia varia. Na síndrome do AIN espontâneo, a intervenção fisioterapêutica desempenha um papel vital, uma vez que a causa exacta da paralisia é desconhecida. Uma vez que é neuropatia motora, os objectivos da intervenção de fisioterapia são:
- para manter a integridade muscular.
- para diminuir a sensibilidade excessiva do nervo.
- para prevenir contraturas.
- para aumentar a força dos respectivos músculos.
Assim, para atingir esses objectivos após a intervenção pode ser dada, mas deve ser individualizada e a avaliação de acompanhamento todos os meses é uma obrigação.
- Exercícios de mobilização nervosa da extremidade superior.
- Exercício de alongamento do antebraço
- Estimulação eléctrica – TENS (Estimulação eléctrica transcutânea) ou NMES (Estimulação eléctrica neuromuscular)
- Mobilização de tecido mole da musculatura do antebraço.
- Exercícios de fortalecimento da mão e do pulso.
Um relatório de caso publicado em 2016 utilizou massagem crio, mobilização neural, estimulação eléctrica transcutânea do nervo (TENS), e a técnica de contra-estirpe (SCS) quatro vezes por semana durante duas semanas no paciente que teve síndrome de AIN devido ao ponto de desencadeamento activo no meio do antebraço anterior. Neste estudo, a estirpe contra-estirpe é definida como uma técnica miofascial indirecta que é utilizada para tratar disfunções somáticas do sistema neuro-musculo-esquelético. Após estas intervenções, o paciente mostrou uma força de preensão melhorada de 8 libras, um ponto de disparo inactivo confirmado através da palpação, e uma melhor caligrafia.
Diagnóstico diferencial
Lesão por compressão ou compressão do nervo interósseo anterior é rara e continua a ser um diagnóstico clínico desafiante. Alguns dos diagnósticos diferenciais são: tenossinovite estenosante, aderência ou aderência do tendão flexor, ruptura do tendão flexor, e neurite braquial.
- 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 Akhondi H, Varacallo M. Síndrome interósseo anterior. InStatPearls 2019 Jun 4. StatPearls Publishing.
- 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Aljawder A, Faqi MK, Mohamed A, Alkhalifa F. Diagnóstico da síndrome do nervo interósseo anterior e achados intra-operatórios: Um relato de caso. Relato de caso do International Journal of Surgery. 2016 Jan 1;21:44-7.
- Radiopaedia. Síndrome do nervo interósseo anterior. Disponível em: https://radiopaedia.org/articles/anterior-interosseous-nerve-syndrome-1 (último acesso: 6/26/2020)
- Nervo Interósseo Anterior – Tudo o que precisa de saber – Dr. Nabil Ebraheim. Disponível de:https://www.youtube.com/watch?v=R15I0JzYIDc. Último acesso:
- 5.0 5.1 Kodama N, Ando K, Takemura Y, Imai S. Tratamento da paralisia espontânea do nervo interósseo anterior. Journal of Neurosurgery. 2019 Mar 8;132(4):1243-8.
- Goyal M, Goyal K, Narkeesh K, Samuel AJ, Sharma S, Chatterjee S. A técnica da estirpe-Counter na gestão da síndrome do nervo interósseo anterior: Um relato de caso. Jornal de Ciências Médicas da Universidade de Taibah. 2017 Fev 1;12(1):70-4.