Os pagadores de seguros parecem estar a pagar menos aos prestadores de cuidados oftalmológicos e a atribuir mais responsabilidade aos pacientes. Se suspeitar que o Medicare (ou seguro comercial não médico) pode não cobrir um procedimento ou serviço, deve obter um Aviso Prévio de Não Cobertura (ABN) antes de fornecer o procedimento ou serviço especificado ao doente.
A falta de obtenção de um formulário ABN assinado antes da prestação do procedimento ou serviço pode resultar na impossibilidade de facturar ao doente e ser pago por serviços não cobertos. Vamos rever quando, porquê, e como se deve utilizar um formulário ABN.
O que é um Aviso Prévio de Não Cobertura (ABN)?
Um ABN é um documento de consentimento informado que informa o paciente que pode ser financeiramente responsável pelos custos caso a sua companhia de seguros negue a reclamação.
O ABN deve ser preenchido e assinado pelo paciente ANTES de fornecer serviços ou artigos que não estejam cobertos pelo seguro. Não continuar com o procedimento até o paciente assinar um ABN e aceitar a responsabilidade financeira por serviços não cobertos. Inscrever sempre o ABN assinado nos registos médicos do paciente. O ABN é inválido para qualquer anulação contratualmente obrigatória.
Pro Dica: Para mais informações sobre ABNs.
O que é alterado no formulário ABN?
CMS está a reformar o antigo ABN (versão 03/2020). Após 31 de Agosto de 2020, deverá utilizar o novo formulário ABN CMS-R-131 do Medicare Fee-for-Service (FFS) com a data de expiração de 30/06/2023. O formulário ABN actualizado está localizado no website CMS (Beneficiary Notices Initiative, secção Downloads). O formulário está disponível em inglês e espanhol.
Para cumprir as restrições de facturação para os pacientes de um programa Beneficiário Qualificado de Medicamentos (QMB), foram acrescentadas directrizes para os beneficiários duplamente elegíveis (pacientes que tenham ambos Medicare e Medicaid) às instruções do formulário ABN. Os beneficiários de Medicare duplamente elegíveis devem assinalar a caixa de opção 1 no formulário ABN para uma reclamação a ser submetida para adjudicação de Medicare (o processo de pagamento ou recusa de reclamações).
Os Planos de Vantagem de Medicare e os Planos Comerciais Não Medicare exigem ABN?
Planos de Vantagem de Medicare, também conhecidos como MA, Medicare Parte C, ou Medicare de substituição, têm geralmente regras separadas, e podem ou não exigir um ABN. Verifique sempre com os planos de Medicare Advantage.
alguns planos comerciais não médicos estão a começar a exigir que os prestadores de cuidados de saúde obtenham ABNs quando o plano de seguro não cobre um procedimento ou serviço, e quando o paciente é responsável por despesas sem custos.
P>Pode modificar o formulário ABN do Medicare Parte B e remover a palavra Medicare e substituí-lo pelo nome da transportadora do seguro de saúde. A maioria dos planos de cuidados visuais não exige que o fornecedor obtenha um ABN, mas verifica sempre.
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Que modificadores do ABN deve utilizar com o pedido de seguro?
Modificadores são adicionados aos códigos do Sistema de Codificação de Procedimentos Comuns de Saúde (HCPCS) ou da Terminologia de Procedimentos Actuais (CPT®) para identificar a razão pela qual um médico ou outro profissional de saúde qualificado prestou um serviço e procedimento específicos.
As regras do pagador para a utilização de modificadores variam com códigos de facturação específicos de HCPCS e CPT®. Nem todos os modificadores podem ser utilizados com os códigos HCPCS ou CPT®.
É também fundamental que se mantenha a par das Determinações de Cobertura Local (LCD) e das Determinações de Cobertura Nacional (NCD) para garantir que está a codificar correctamente as reclamações. Quando apresentar a reclamação com o formulário ABN, anexe o modificador apropriado aos códigos CPT.
Modificadores GA e GZ são utilizados quando um procedimento ou serviço não é razoável e medicamente necessário, conforme determinado por um LCD ou DNC do Medicare.
- p>Modificador GA (declaração de renúncia de responsabilidade emitida conforme exigido pela política de pagamento, caso individual). Indica que tem um ABN em ficheiro para o paciente, o que lhe permite facturar ao paciente se o procedimento não estiver coberto.
- p>Modificador GZ (esperar item ou serviço negado como não razoável e necessário). Indica que emitiu um ABN para serviços que não estão cobertos, e espera que a Medicare negue o pagamento. Isto é apenas um modificador informativo.
Modificadores GX e GY são utilizados para artigos ou serviços que estão legalmente excluídos (serviços que nunca estão cobertos) do Medicare. As exclusões estatutárias sob Medicare Parte B incluem óculos de rotina, exames oftalmológicos, e refracções para prescrição, adaptação, ou troca de óculos.
- p>>Modificador GX (aviso de responsabilidade emitido, voluntário ao abrigo da política de pagamento). Indica que emitiu um ABN voluntário para serviços não cobertos porque estes serviços estão estatutariamente excluídos ou não são benefícios Medicare. Pode utilizar o modificador GX com o modificador GY.
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Modifier GY (aviso de responsabilidade não emitido, não exigido ao abrigo da apólice do pagador). Não é necessário que o paciente assine um ABN. Utilize o modificador GY para obter a negação de um serviço não coberto. Pode usar o modificador GY com o modificador GX.
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