NOTAS BREVE
Lições aprendidas de uma festa de aniversário: um surto de Bacillus cereus, Bari, Itália, Janeiro de 2012
p>Domenico MartinelliI; Francesca FortunatoI; Silvio TafuriII; Vanessa CozzaI; Maria ChironnaII; Cinzia GerminarioII; Biagio PedalinoI; Rosa PratoI
IDipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università di Foggia, Foggia, Itália
IIDipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Università degli Studi di Bari Aldo Moro, Bari, Itália
Endereço para correspondência
ABSTRACT
INTRODUÇÃO: Bacillus cereus, uma bactéria ubíqua, pode ser isolada em vários alimentos amiláceos, causando tanto doenças eméticas como diarreicas. O verdadeiro fardo dos surtos de B. cereus é na realidade pouco conhecido em Itália. Relatamos um surto alimentar de B. cereus que ocorreu num pub em Bari (Itália) no dia 22 de Janeiro de 2012 durante uma festa de aniversário, prontamente comunicada pelo proprietário do pub.
MATERIAIS E MÉTODOS: Entre 22 e 24 de Janeiro de 2012, realizámos um estudo de coorte retrospectivo entre os convidados da festa para identificar factores de risco associados à doença. Restos de diferentes refeições estavam disponíveis para análise microbiológica. Foram recolhidos espécimes fecais de casos.
RESULTADOS: Foi registado um total de 12 casos entre os 13 clientes (taxa de ataque: 92%). Todos os casos tinham consumido arroz basmati e vegetais doces e azedos (fracção etiológica: 100%). B. cereus foi isolado tanto do arroz basmati servido durante a festa como dos espécimes fecais.
DISCUSSÃO: A estreita colaboração entre o dono do pub e os funcionários da saúde pública e a possibilidade de testar restos de comida e amostras de fezes contribuiu para prevenir novos casos.
Palavras-chave: Bacillus cereus, síndrome emética, surto alimentar
INTRODUÇÃO
Bacillus cereus está distribuído de forma omnipresente no meio ambiente e pode ser isolado em vários alimentos ricos em amido (por exemplo, leite, arroz, e massa). A infecção causa tanto doença emética como diarreica.
A toxina cereulide estável ao calor causa a síndrome emética. Tipicamente, é produzida quando o microrganismo cresce em alimentos cozinhados e armazenados à temperatura ambiente durante várias horas . O envenenamento emético é caracterizado por um período de incubação muito curto, variando de 0,5 a 6 horas, vómitos seguidos de diarreia após 8 a 16 horas em aproximadamente um terço dos casos . Normalmente a doença é auto-limitada dentro de 24 horas. Os resultados graves e fatais são raros .
O verdadeiro fardo dos surtos de B. cereus é pouco conhecido, especialmente porque as estirpes isoladas nem sempre são catalogadas . Em Itália, em 2005, apenas 3 dos 230 surtos notificados à rede de vigilância informatizada para doenças transmissíveis foram associados a B. cereus . Em 2006, na Campânia (Sul de Itália), um surto de infecção de origem alimentar envolveu 149 participantes numa recepção de casamento. O item alimentar associado à doença foi o queijo de ricota (RR 3,58; 95% CI 1,72-7,48); B. cereus foi isolado em amostras de queijo de ricota recolhidas no fornecedor de lacticínios, mas não foi possível a confirmação laboratorial uma vez que não havia restos de comida disponíveis. As principais lições aprendidas com esta investigação incluíram atrasos na notificação, não utilização de um laboratório de referência com protocolos de diagnóstico para a investigação microbiológica em doenças de origem alimentar, e deficiências nas medidas higiénicas de manipulação de alimentos, particularmente refrigeração . De 2002 a 2009, no Piemonte (Nordeste de Itália), as autoridades sanitárias investigaram 803 surtos de origem alimentar com um total de 3699 indivíduos doentes; B. cereus foi responsável por 2,1% (n.º = 76) destes casos .
Nós relatamos um surto de origem alimentar de B. cereus que ocorreu durante uma festa de aniversário num pub em Bari (Apúlia, Sul de Itália). A 22 de Janeiro de 2012 às 16h30, o proprietário de um bar comunicou um conjunto de casos de emese à Autoridade Sanitária Local. Os casos encontravam-se entre um grupo de amigos e familiares. Lançámos uma investigação para estimar a magnitude do surto, para identificar o veículo de contaminação e para prevenir novos casos.
MATERIAIS E MÉTODOS
Investigação de campo
A investigação epidemiológica foi realizada entre 22 e 24 de Janeiro de 2012.
Realizámos um estudo de coorte retrospectivo entre os convidados da festa para identificar factores de risco associados à doença.
Definimos casos como indivíduos que se apresentavam com vómitos, náuseas, dores abdominais ou diarreia nas 24 horas seguintes ao almoço no bar a 22 de Janeiro. Administrámos um questionário padronizado para recolher informações sobre: i) demografia; ii) se estão doentes, tipo e início dos sintomas; iii) produtos alimentares consumidos no almoço.
Calculámos taxas de ataque específicas dos alimentos, riscos relativos (RRs) e intervalos de confiança de 95% (95% CIs), juntamente com valores de p usando o teste exacto de Fisher usando STATA- MP 10.1.
Investigação ambiental
A lista de alimentos servidos durante a festa estava disponível (arroz basmati, arroz vermelho, arroz preto, lasanha, ragu, legumes doces e azedos, 2 bolos de maçã). Entrevistámos o manipulador de alimentos relativamente à compra de alimentos, processo de preparação, armazenamento, e procedimentos de limpeza.
Investigação microbiológica
Restos de 3 tipos de arroz, lasanha, ragu, e 2 bolos estavam disponíveis para análise microbiológica. As amostras de alimentos foram armazenadas a 4 ºC e processadas para análise bacteriológica no prazo de 24 horas. As amostras foram testadas para vários agentes patogénicos entéricos (B. cereus, Campylobacter, Clostridium perfringens, Enterobacteriaceae, E. coli, Listeria monocytogenes, Salmonella spp., Staphylococci) usando métodos de rotina . O meio selectivo de polimixina-ovo yolkmannitol-bromothymol-agar azul (PEMBA) foi utilizado para isolar B. cereus .
Espécimes de Faecal foram recolhidos de casos dentro de 24 horas após o início. Parte dos espécimes foi refrigerada e processada dentro de 12 horas para detectar Salmonella spp., Shigella, Campylobacter, Vibrios, e outros enteropatógenos, utilizando métodos padrão . Para isolamento de B. cereus, foram semeadas diluições de amostras de fezes em PEMBA .
Nas investigações laboratoriais de rotina das sobras e amostras de fezes, não foram realizados testes para enterotoxinas estafilocócicas ou toxina emética de B. cereus. As amostras não foram testadas para vírus entéricos.
Declarações éticas
Aprovação ética não foi necessária para este estudo uma vez que o principal objectivo da investigação epidemiológica era identificar, caracterizar, e controlar a doença em resposta a uma ameaça imediata à saúde pública (Ministério da Saúde italiano, Circolare n. 4 de 13/03/1998, Prot. 400.3/26/1189, disponível em www.salute.gov.it/malattieInfettive/archivioNormativaMalattieInfettive.jsp?menu=normativa). A todos os participantes foi explicado o objectivo da investigação e a participação foi voluntária. Foi recolhido o consentimento informado verbal dos participantes ou tutores dos menores envolvidos no estudo através da primeira questão do formulário de relato do caso. Os testes laboratoriais foram realizados seguindo procedimentos de rotina de diagnóstico e tratamento.
RESULTADOS
Descrição do surto
Identificámos 12 casos (mediana da idade: 41, intervalo: 15- 70) entre os 13 clientes (taxa de ataque: 92%) que almoçaram no bar a 22 de Janeiro, às 14h00. Os casos começaram a ocorrer a 22 de Janeiro, às 15h00 e atingiram o seu auge a 22 de Janeiro, às 16h00, com um último caso a 22 de Janeiro, às 19h00 (Figura 1). O sintoma mais comum foi vómito (83%), seguido de náuseas (75%), dor abdominal (50%) e diarreia (42%). Nenhum caso foi hospitalizado e nenhuma morte foi relatada. Onze casos recuperados no espaço de um dia; apenas num caso, a diarreia persistiu durante 48 horas.
Estudo de Cortesia
Taxas de ataque específicas de arroz basmati e um dos dois bolos de maçã foram 100%, e aqueles que tinham consumido o bolo de maçã tinham 1,25 vezes mais probabilidade de adoecer (IC 95%: 0,81-1,94). Todos os casos tinham consumido arroz basmati e vegetais doces e azedos (fracção etiológica: 100%); o RR não era, portanto, calculável para nenhum destes alimentos. Um indivíduo, que tinha consumido vegetais doces e azedos mas não arroz basmati, não desenvolveu sintomas (Quadro 1).
Resultados ambientais
O manipulador de alimentos preparou alimentos em três dias separados utilizando diferentes métodos de armazenamento. Primeiro, cozinhou lasanha, ragu, legumes doces e azedos 10 dias antes e congelou-os logo após a preparação; descongelou-os rapidamente utilizando o forno de microondas antes do almoço. Segundo, preparou pão, arroz basmati, arroz vermelho, e arroz preto em 20 de Janeiro de 2012 às 17h00 e armazenou-os à temperatura ambiente > 22º C durante 24 horas após o cozimento; depois, armazenou estes alimentos num frigorífico à temperatura < 4º C. Não voltou a aquecer pratos de arroz antes do consumo. Em terceiro lugar, cozinhou dois bolos de maçã a 22 de Janeiro, de manhã cedo.
Resultados microbiológicos
A cultura de arroz basmati e 2/5 espécimes fecais cultivou B. cereus. As amostras de alimentos e fezes foram negativas para todos os outros patogénios testados.
DISCUSSÃO
Epidemias de origem alimentar ligadas ao consumo de alimentos em restaurantes e outros locais públicos continuam a ser uma questão relevante em termos de saúde pública, impacto económico e prejuízo para a reputação do estabelecimento comercial. A melhoria da eficácia das investigações dos surtos é fundamental para reduzir as doenças e para formular melhores estratégias de prevenção .
As características deste surto são consistentes com os relatórios disponíveis sobre surtos de origem alimentar causados por B. cereus . O curto período de incubação e a predominância do vómito sugerem uma toxina emética. A distribuição dos casos por ocasião do início sugeriu uma fonte comum de contaminação por uma bactéria ou uma toxina. Isolámos B. cereus a partir de arroz basmati e espécimes fecais.
O manuseamento e armazenamento de alimentos foi muito provavelmente a causa do surto. No entanto, a fonte de contaminação do arroz basmati permaneceu pouco clara. Provavelmente, os esporos de B. cereus germinaram após cozedura e a toxina emética foi produzida durante as 24 horas seguintes à temperatura > 22º C . Não estava disponível nenhum pacote aberto ou não aberto de arroz cru para testes, uma vez que o arroz tinha sido todo consumido especificamente durante a festa.
Não testamos amostras para toxina emética de B. cereus. Juntamente com a incapacidade acima mencionada de identificar a fonte de contaminação do arroz basmati, isto representa a principal limitação da nossa investigação. A identificação atempada de B. cereus não tornou necessários os testes para vírus entéricos.
Neste surto, o alerta imediato do proprietário do bar contribuiu para prevenir novos casos. A longo prazo, as medidas de prevenção de surtos de origem alimentar continuam a ser o controlo dos procedimentos e temperaturas de armazenamento, e a assegurar o sistema HACCP . As auditorias, incluindo as auditorias internas, são uma das ferramentas de controlo oficial mais inovadoras mas menos conhecidas entre as abrangidas pelo Regulamento da Comunidade Europeia n.º 882/2004 de 29 de Abril de 2004 . O sistema de controlo interno e a colaboração na comunicação atempada de eventos à autoridade competente pelos operadores do sector alimentar podem impedir a propagação de surtos de origem alimentar e contribuir para restabelecer uma boa imagem dos operadores do sector alimentar.
Recomendamos o encerramento imediato do pub e a recuperação dos restos de comida para evitar a contaminação cruzada dos alimentos. A obtenção rápida de sobras e de amostras de fezes permitiu-nos realizar investigações microbiológicas atempadas para isolar B. cereus. Dois dias após a nossa investigação e após inspecção detalhada das instalações, foi dada autorização ao proprietário do bar para reabrir o bar. Tanto quanto é do nosso conhecimento, este é um dos poucos relatórios sobre o surto de B. cereus em Itália.
Agradecimentos
Os autores estão muito gratos a Salvatore Barbuti, que realizou análises microbiológicas, a Maria Filomena Gallone e Rocco Guerra pela sua contribuição para as entrevistas, e, particularmente, a Yvan Hutin pelos seus preciosos conselhos sobre a descrição do surto.
Conflito de interesses
Todos os autores não têm interesses financeiros relacionados com o material do manuscrito.
1. Bottone EJ. Bacillus cereus, um patogénico humano volátil. Clin Microbiol Rev 2010;23(2):382-98. DOI: 10.1128/CMR.00073-09
2. Anónimo. Parecer do Painel Científico dos Riscos Biológicos sobre Bacillus cereus e outros Bacillus spp em géneros alimentícios. The EFSA Journal 2005;175:1-48. Disponível em http://www.efsa.eu.int.
3. Kamga Wambo GO, Burckhardt F, Frank C, Hiller P, Wichmann-Schauer H, Zuschneid I, et al. A prova do pudim está na alimentação: um surto de síndrome emética após uma excursão ao jardim de infância, Berlim, Alemanha, Dezembro de 2007. Euro Surveyill 2011;16(15):pii=19839.
4. Hedberg CW, Palazzi-Churas KL, Radke VJ, Selman CA, Tauxe RV. A utilização de perfis clínicos na investigação de surtos de origem alimentar em restaurantes: Estados Unidos da América, 1982-1997. Epidemiol Infect 2008;136(1):65-72. DOI: 10.1017/S0950268807008199
5. Dierick K, Van Coillie E, Swiecicka I, Meyfroidt G, Devlieger H, Meulemans A, et al. Fatal surto familiar de Bacillus cereus-associated food poisoning. J Clin Microbiol 2005;43(8):4277-9. DOI: 10.1128/JCM.43.8.4277-4279.2005
6. Ghelardi E, Celandroni F, Salvetti S, Barsotti C, Baggiani A, Senesi S. Identificação e caracterização de isolados de Bacillus cereus cereus toxigénico responsáveis por dois surtos de intoxicação alimentar. FEMS Microbiol Lett 2002;208(1):129- 34. DOI: 10.1016/S0378-1097(02)00450-0
7. Rizzo C, Luzzi I, Caprioli A, Ciofi degli Atti ML. Disamina dei dati nazionali disponibili in materia di zoonosi, con particolare attenzione ai focolai di tossinfezione alimentare (TA). Disponível em http://www.epicentro.iss.it/temi/veterinaria/pdf/zoonosi_tossinf.pdf
8. Panico MG, Caporale V, Agozzino E. Investigação de um surto de origem alimentar: análise dos pontos críticos. Ann Ig 2006;18(3):191-7.
9. Zicari G, Gorrasi I, Di Gioia S, Rossi MV, Traversi D, Rivetti D, et al. Vigilância de surtos de origem alimentar na Região do Piemonte, Itália (2002-2009). Ig Sanita Pubbl 2011;67(6):721-42.
10. Arcieri R, Dionisi AM, Caprioli A, Lopalco P, Prato R, Germinario C, et al. Detecção directa de enterotoxina Clostridium perfringens nas fezes dos doentes durante um surto de intoxicação alimentar. FEMS Immunol Med Microbiol 1999;23(1):45-8. DOI: 10.1111/j.1574-695X.1999. tb01715.x
11. Hendriksen NB, Hansen BM. Propriedades de diagnóstico de três meios de revestimento selectivo convencionais para selecção de Bacillus cereus, B. thuringiensis e B. weihenstephanensis. Folia Microbiol (Praha) 2011;56(6):535-9. DOI: 10.1007/s12223-011-0079-0
12. Agência de Protecção da Saúde. Relatório laboratorial à Agência de Protecção da Saúde. Guia para laboratórios de diagnóstico. Agência de Protecção da Saúde; Londres (Reino Unido):2007.
13. Parlamento Europeu e Conselho. Regulamento (CE) n.º 882/2004 de 29 de Abril de 2004 relativo aos controlos oficiais realizados para assegurar a verificação do cumprimento da legislação relativa aos alimentos para animais e aos géneros alimentícios e das normas relativas à saúde e ao bem-estar dos animais. Jornal Oficial da União Europeia N. 136 de 24.5.2006.