Sleep Aids Over-the-Counter
Por Steven M. Albert, PhD, MS; Thomas Roth, PhD; Michael Vitiello, PhD; Michael Toscani, PharmD; e Phyllis Zee, MD, PhD
Medicina Geriátrica de hoje
Vol. 9 No. 2 P. 20
p>Números significativos de adultos mais velhos relatam dificuldades com o sono. Os prestadores devem avaliar cuidadosamente os pacientes, as suas queixas específicas, e os riscos e benefícios relacionados com possíveis remédios.
A obtenção de uma boa noite de sono pode ser um desafio para os adultos mais velhos com condições médicas crónicas ou dores, que muitas vezes interferem com o sono. Muitos adultos mais velhos e os seus prestadores de cuidados recorrem a ajudas ao sono de balcão (OTC). No entanto, estes produtos são indicados apenas para dificuldades ocasionais com o sono e não para uso crónico. Além disso, a sua segurança e eficácia não foram bem estabelecidas em geral, e não especificamente nos adultos mais velhos.
Os auxiliares de sono OTC actualmente disponíveis contendo difenidramina ou doxilamina podem não ser apropriados para adultos mais velhos devido a uma série de efeitos de “dia seguinte”, tais como sedação diurna e função cognitiva comprometida, que podem levar a quedas e acidentes de automóvel. Estes auxiliares do sono OTC podem também aumentar o risco de eventos adversos anticolinérgicos, tais como visão turva, obstipação, boca seca, retenção urinária, e aumento da pressão intra-ocular. O uso seguro e eficaz de auxiliares de sono OTC requer alguns cuidados e deve ser informado por uma compreensão adequada do sono na velhice, apreciação dos riscos e benefícios do uso de medicamentos para tratar problemas de sono, e avaliação apropriada por profissionais de saúde.1
Dormir na velhice
O sono é um imperativo biológico, mas a quantidade ideal de sono varia de acordo com o grupo etário, variando de mais de 15 horas por dia para bebés a entre sete e oito horas para adultos mais velhos.2 O sono pode ser perturbado por várias razões, incluindo factores extrínsecos e intrínsecos. Os factores extrínsecos incluem uma diminuição dos estímulos ambientais periódicos (por exemplo, exposição à luz solar), inactividade, e factores ambientais, tais como ruído excessivo e luz durante o período de sono, bem como a restrição do sono auto-imposta. Em ambientes hospitalares e institucionais, as actividades de cuidados de enfermagem durante a noite podem perturbar o sono. Os factores intrínsecos incluem condições médicas e sintomas associados, tais como dor, bem como os medicamentos utilizados para gerir estas condições. Outros factores intrínsecos incluem alterações no relógio circadiano interno e distúrbios primários do sono, tais como narcolepsia, parassónias (por exemplo, pesadelos, terrores nocturnos, sonambulismo, confusão após excitação), e apneia do sono/desordem respiratória do sono.
Insónia deve ser distinguida da perturbação do sono. A insónia é uma perturbação definida por ter dificuldade em adormecer (dificuldade em adormecer ou em manter-se adormecido, ou não se sentir descansado depois de dormir), que ocorre apesar das oportunidades e circunstâncias adequadas para dormir, está associada a perturbações ou angústias diurnas, e que ocorre pelo menos três vezes por semana durante pelo menos um mês.3
O Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais, 5ª Edição distingue ainda entre insónia com duração de três meses ou mais, “insónia crónica”, e “insónia de curto prazo” com duração inferior a três meses. A perturbação do sono, pelo contrário, é a dificuldade de dormir uma a duas noites numa semana em duas semanas e não é específica no que diz respeito aos efeitos ou circunstâncias funcionais. Pode ser o resultado de um evento agudo (como lesão, ansiedade, ou jet lag) ou um sintoma de outras perturbações do sono. Os auxiliares de sono OTC são indicados apenas para distúrbios do sono (insónias ocasionais), não para insónia.
Um grande desafio na investigação da saúde do sono e dos auxiliares de sono OTC é a confusão entre insónia e distúrbios do sono. Infelizmente, os inquéritos sobre a saúde do sono não distinguem tipicamente entre os dois. Os inquéritos baseados na população sugerem que os adultos mais velhos, no seu conjunto, relatam um sono melhor do que os mais jovens. Por exemplo, a proporção de pessoas que relatam dificuldades em dormir seis dias ou mais num período de duas semanas decresce com a idade.4 Entre as mulheres de 18 a 64 anos, entre 20% e 25% relatam dificuldades em dormir seis dias ou mais num período de duas semanas; com 65 anos ou mais, a proporção cai abaixo dos 20%, e é mais baixa entre as mulheres com 80 anos ou mais, com apenas 17,7% a relatar este grau de perturbação do sono.
Já este achado deve ser interpretado à luz de outros estudos que sugerem mudanças na forma como os adultos mais velhos dormem.5 A natureza e a cronicidade da perturbação do sono variam com a idade. Um estudo descobriu que os adultos mais velhos são mais propensos do que os mais jovens a relatar despertares de manhã cedo e sonolência diurna. Os auto-relatos de menos perturbações do sono na velhice também contrastam com os declínios em muitos parâmetros objectivos do sono, tais como o tempo total de sono e o sono de ondas lentas, como indicado pela polissonografia.6 Por outro lado, os adultos mais velhos têm uma vantagem que pode favorecer uma maior qualidade de sono. Enfrentam menos desafios psicossociais que afectam o sono, tais como a procriação e o trabalho, e têm menos probabilidades de utilizar tecnologias associadas à interrupção do sono, tais como smartphones e outros dispositivos.
As pesquisas nacionais que avaliam a saúde do sono dependem em grande parte de entrevistas telefónicas de pessoas residentes na comunidade e, portanto, excluem necessariamente os adultos mais velhos com menos saúde, que têm menos probabilidades de participar nas pesquisas e mais probabilidades de residir em instalações de cuidados especializados. Esta exclusão pode inflacionar os auto-relatos da qualidade do sono entre os adultos mais velhos, mas também apoia uma conclusão importante sobre o sono e o envelhecimento. As perturbações do sono não são uma característica normal do envelhecimento.7 Os adultos mais velhos saudáveis sofrem muito menos perturbações do sono do que os idosos com multimorbilidades.6 Em geral, quanto mais condições médicas crónicas e quanto maior for a sua gravidade, pior é o sono das pessoas.8 As doenças associadas ao sono deficiente incluem diabetes, doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, perturbações do humor, declínio cognitivo, condições de dor e perturbações neurológicas.9
Por outro lado, o sono deficiente na velhice tem um impacto significativo na vida e função diárias. Os impactos documentados do sono deficiente em adultos mais velhos incluem dificuldade em manter a atenção, tempo de resposta retardado, e perturbações na memória e concentração;10 diminuição da capacidade de realizar tarefas diárias;11 aumento do risco de quedas;12 incapacidade de desfrutar de relações sociais; aumento da incidência de dor e redução da qualidade de vida;13 aumento do risco de acidentes de trânsito;14 aumento do consumo de recursos de cuidados de saúde;15 e sobrevivência mais curta.16
Quão comum é a perturbação do sono na velhice? Podemos começar a abordar a questão utilizando o subestudo de medicação para o sono do National Health and Wellness Survey (NHWS).17 O NHWS é um inquérito de saúde com base na Internet, aprovado pela comissão de revisão institucional, sobre as pessoas com 18 anos ou mais. Um total de 75.000 adultos participou na vaga de 2013 do inquérito, que é ponderado para reflectir a população adulta total dos EUA de 223,8 milhões de pessoas com 18 ou mais anos. Entre os adultos mais velhos com 65 ou mais anos de idade, cerca de 40% não reportaram problemas de sono nos últimos 12 meses, e cerca de 10% reportaram insónia diagnosticada ou distúrbios primários do sono (narcolepsia, parassónias, e apneia respiratória/desordenada do sono, ou distúrbio do ritmo circadiano). A metade restante relatou pelo menos alguns problemas de sono durante o último ano. A pesquisa de problemas de sono com provável significado clínico (ou seja, problemas de sono que os inquiridos consideram “insónia” ou tornam o sono “difícil”) permite um primeiro olhar sobre a prevalência de distúrbios do sono, com a falta de insónia diagnosticada. Dos 41,3 milhões de adultos americanos com 65 anos ou mais, 6,3 milhões ou 15,3% relataram insónia com insónia/dificuldades do sono. Notadamente, dos 6,3 milhões, 1,1 milhões, ou 17,5%, reportaram o uso de uma ajuda de sono OTC.
Diferenças de Idade e Recurso a Auxílios ao Sono OTC
No NHWS, os adultos mais jovens e mais velhos diferem nos relatos de insónia nos últimos 12 meses. Análises limitantes a indivíduos sem insónias diagnosticadas ou distúrbios primários do sono que, no entanto, relatam insónias/dificuldades do sono mostram que os grupos etários diferem nos relatos de dificuldades em adormecer (74% com idades entre 18 e 64, 65% com idades entre 65 e 74, e 62% com 75 e mais anos) e em acordar durante a noite (52% com idades entre 18 e 64, 63% com idades entre 65 e 74, e 63% com 75 e mais anos). Os grupos também diferem nos relatos de sono de má qualidade, sendo os adultos mais velhos menos propensos a relatar sono de má qualidade: 48% com 18 a 64 anos, 28% com 65 a 74 anos, e 26% com 75 e mais anos.
As pessoas mais novas e mais velhas diferem nos tratamentos para dificuldades de sono? Nem por isso. Em todos os grupos etários, cerca de metade das pessoas que relatam dificuldades de sono relatam a utilização de uma ajuda de sono prescrita, um produto OTC, ou um suplemento. Entre os três grupos etários, cerca de 18% relataram a utilização de uma ajuda de sono OTC. O produto mais utilizado foi o suplemento herbal melatonina, seguido dos produtos Tylenol (que podem conter difenidramina), e Benadryl/difenidramina. Os auxiliares de sono mais frequentemente utilizados foram o zolpidem (Ambien), seguido pelo cloridrato de trazodona (trazodona, uma utilização não rotulada), e alprazolam (Xanax, não rotulado).
No entanto, enquanto os adultos mais jovens e mais velhos não diferiram nas dificuldades de sono relatadas ou no recurso a auxiliares de sono OTC, os grupos etários utilizaram os produtos OTC de forma muito diferente. A rotulagem de produtos para difenidramina e doxilamina aconselha os pacientes a parar a utilização e consultar um prestador de cuidados de saúde se a insónia persistir por mais de duas semanas. No entanto, um grande número de adultos mais velhos relatou uma utilização crónica. Quando perguntados quantas vezes utilizaram auxiliares de sono OTC, 37% dos adultos mais velhos com 65 a 74 anos e 47% com 75 anos ou mais declararam ter utilizado os produtos 15 dias ou mais no mês passado. Entre os adultos de 18 a 64 anos de idade, a proporção foi muito mais baixa, 21%. Os adultos mais velhos que usavam auxiliares de sono OTC tinham também maior probabilidade de tomar medicamentos anticolinérgicos concomitantes (23% com 18 a 64 anos, 33% com 65 a 74, e 44% com 75 e mais anos).
Assim, as pessoas mais velhas têm cerca do dobro da probabilidade de tomar auxiliares de sono OTC durante 15 ou mais dias por mês, um sinal de uso potencialmente inadequado. Será isto porque estão a utilizar produtos OTC para tratar insónia crónica em vez de mais perturbações ocasionais do sono? Em caso afirmativo, porque não são diagnosticados com insónia crónica e recebem uma terapia mais apropriada? Ou, se não é por insónia, porquê o uso excessivo? Será porque estão a tomar suplementos para o sono OTC principalmente para tratar outros sintomas, tais como a dor? A tolerância aos medicamentos está a conduzir ao uso continuado? Ou será este uso indevido não intencional e simplesmente um subproduto de outros factores? A investigação para investigar a forma como os idosos utilizam os produtos OTC seria valiosa para esclarecer esta fonte de morbilidade potencial.
p>P>Riscos e Benefícios da Utilização de Medicamentos para o Tratamento de Problemas do Sono
Todos os auxiliares de sono OTC disponíveis incluem difenidramina ou doxilamina, que são anti-histamínicos de primeira geração aprovados pela FDA, sozinhos ou em combinação com outros produtos, tais como analgésicos OTC para distúrbios ocasionais. A difenidramina encontra-se na maioria dos produtos sob diversas marcas, incluindo Nytol, Sominex, Tylenol PM, Excedrin PM, Advil PM, Unisom SleepGels, e ZzzQuil. Doxilamina é encontrada em Unisom SleepTabs, Equaline Sleep Aid, e GoodSense Sleep Aid. Outros produtos, tais como Benadryl e uma variedade de combinações alívio da dor-dormência, também contêm difenidramina.
Os efeitos da difenidramina ou doxilamina podem ser mais pronunciados em pessoas mais velhas, porque o seu metabolismo mais lento e a redução da depuração podem levar a medicação a meia-vida prolongada e a concentrações máximas mais elevadas. Por exemplo, num estudo, a meia-vida da difenidramina foi de 9,2 horas em adultos mais jovens (idade média de 31,5 anos) mas 13,5 horas em adultos mais velhos (idade média de 69,4 anos).18 Outros estudos confirmam estas diferenças. Como resultado, a difenidramina em circulação está provavelmente presente quando as pessoas mais velhas acordam de manhã, o que pode causar sedação, comprometer a função cognitiva, tonturas ou quedas.
Mais geralmente, a difenidramina ou a doxilamina são “anti-histamínicos sedantes” que não foram inicialmente concebidos para tratar problemas de sono. Foram comercializados antes de a FDA ter iniciado o processo de Monografia de Medicamentos OTC em 1972, pelo que os medicamentos eram grandfathered e não estavam sujeitos a requisitos de ensaios aleatórios controlados por placebo. O ensaio mais positivo publicado revelou que a difenidramina 50 mg melhorou significativamente os relatos de pacientes com perturbações do sono, incluindo a latência do sono e os relatos de sensação de sono mais descansado na manhã seguinte. Os doentes no ensaio relataram uma preferência pela difenidramina em detrimento do placebo, apesar de sofrerem mais efeitos secundários.19 Outros dados publicados utilizando tanto os relatórios de doentes como medidas objectivas de sono foram, contudo, menos positivos.20 Não existem ensaios controlados publicados que examinem a difenidramina para o tratamento da insónia. Os Critérios de Cerveja recomendam evitar estes produtos na população adulta mais velha.21
p>Avaliação Apropriada por Profissionais de Saúde
Farmácias estão numa posição única para fornecer aos adultos mais velhos educação sobre as ajudas de sono OTC e fazer encaminhamentos médicos. Podem ser os únicos prestadores de cuidados de saúde que interagem com os pacientes em relação às compras OTC. Embora os consumidores possam comprar os auxiliares de sono OTC sem consultar os farmacêuticos, um maior envolvimento de farmacêuticos e técnicos de farmácia no ponto de venda pode reduzir o uso indevido não intencional dos adultos mais velhos.p>Estão disponíveis ferramentas pedagógicas para ajudar os farmacêuticos a enfrentar os desafios comuns dos adultos mais velhos com problemas de saúde do sono, tais como os Módulos de Formação do Mercado Prata desenvolvidos pela The Gerontological Society of America (geron.org/programs-services/silver-market-training-modules). No caso “Poço Preocupado”, uma mulher mais velha relata não estar a dormir tão bem como dantes, mas ao ser interrogada, revela que o seu sono nocturno é adequado à idade e que a sua função diurna não é perturbada. Em “Acute Sleep Disturbance” (Perturbação Aguda do Sono), uma paciente que lamentou um luto recente, um factor precipitante claro, experimenta perturbações do sono. Em “Insónia Crónica”, um paciente com insónia franca de manutenção do sono. Os farmacêuticos são aconselhados a desencorajar os OTC para o primeiro caso, a considerar OTC de curto prazo em consulta com outro prestador de cuidados de saúde para o segundo, e a encaminhar o terceiro para um prestador de cuidados de saúde para uma possível prescrição de medicamentos. Em termos mais gerais, os módulos sugerem formas de os profissionais de farmácia poderem informar-se sobre as práticas de higiene do sono, a natureza e duração dos distúrbios do sono, a utilização de outras terapias (tanto prescrição como OTC, incluindo suplementos), e o álcool.p>Conclusão
Os adultos mais velhos com distúrbios do sono utilizam os auxiliares do sono OTC tão comummente como os mais jovens, mas são mais susceptíveis de utilizar os produtos de forma inadequada e correm maior risco de eventos adversos relacionados com as propriedades sedantes e anticolinérgicas dos produtos. Como muitas pessoas mais velhas utilizam difenidramina ou doxilamina, é evidente que encontram valor nos produtos para combater os distúrbios do sono. No entanto, o potencial de exposição prolongada devido a semi-vidas mais longas e o risco de ressaca ou efeitos no dia seguinte é preocupante, devido ao risco de quedas e de perturbações da função neurocognitiva. Os estudos farmacoepidemiológicos seriam valiosos para avaliar este risco. Do mesmo modo, são necessários ensaios controlados aleatórios para avaliar a eficácia e segurança dos produtos OTC no tratamento dos distúrbios do sono.
A comunidade farmacêutica está numa posição ideal para ajudar a optimizar a utilização segura e eficaz dos auxiliares de sono OTC em adultos mais velhos. O material educativo ajudará de alguma forma os profissionais da farmácia e outros membros da equipa de cuidados geriátricos a trabalhar com os adultos mais velhos para escolher sabiamente os auxiliares de sono OTC. Um desafio maior reside em reconfigurar a farmácia comunitária para apoiar uma maior consulta aos pacientes e profissionais de saúde como parte da compra de produtos OTC.
– Steven M. Albert, PhD, MS, é professor e presidente do departamento de ciências da saúde comportamental e comunitária na Graduate School of Public Health da Universidade de Pittsburgh.
– Thomas Roth, PhD, é o director de investigação e chefe de divisão do Centro de Distúrbios do Sono e Investigação do Sistema de Saúde Henry Ford.
– Michael Vitiello, PhD, é professor no Centro de Investigação em Gestão de Distúrbios do Sono e no Centro de Educação Geriátrica do Noroeste da Universidade de Washington.
– Michael Toscani, PharmD, é professor de investigação no Rutgers Institute for Pharmaceutical Industry Fellowships na Ernest Mario School of Pharmacy e bolseiro da American Pharmacist Association.
– Phyllis Zee, MD, PhD, é professor de neurologia de Benjamin e Virginia T. Boshes e director do Center for Circadian and Sleep Medicine na Northwestern University Feinberg School of Medicine.
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