Baseado em estimativas da Federação Internacional de Diabetes, existem 451 milhões de pessoas com diabetes mellitus em todo o mundo e a prevalência está projectada para aumentar para 693 milhões até 2045. A nível mundial, cinco milhões de mortes foram atribuídas à diabetes em 2017 e as despesas globais com cuidados de saúde incorridas com a diabetes nesse ano foram de 850 mil milhões de dólares americanos.1 A prevalência de diabetes mellitus nos EUA está variadamente estimada em cerca de 7% a 9%. A diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) é o subtipo mais comum da doença, representando 90% a 95% dos casos; os restantes são predominantemente diabetes mellitus tipo 1 (T1DM).2,3
As doenças de ansiedade são também altamente prevalecentes na população em geral, particularmente naqueles com doenças médicas como a diabetes. O termo geral “perturbações de ansiedade” inclui uma variedade de condições psiquiátricas caracterizadas por padrões excessivos, prejudiciais e disfuncionais de sintomas de ansiedade. As perturbações de ansiedade generalizada (DGA), as perturbações de ansiedade social, fobia específica e distúrbios de pânico são todas perturbações de ansiedade comuns com taxas de prevalência variáveis. O TEPT e o TOC costumavam ser classificados como perturbações de ansiedade, mas são actualmente classificados no DSM-5 no Trauma e Perturbações Relacionadas com o Stressor e Perturbações Obsessivas Compulsivas e Relacionadas respectivamente.
Além das perturbações de ansiedade específicas, os sintomas de ansiedade que não satisfazem os critérios para uma perturbação específica, ou os sintomas de ansiedade de subthreshold, são também comuns na população e podem, no entanto, ser angustiantes e incapacitantes. Num estudo realizado em 15 clínicas de cuidados primários nos EUA, 19,5% de 965 pacientes tinham pelo menos uma perturbação de ansiedade, 7,6% tinham GAD, 6,8% tinham distúrbio de pânico, 6,2% tinham distúrbio de ansiedade social, e 8,6% tinham TEPT. Quase metade (41%) dos pacientes com perturbações de ansiedade não estavam a receber nenhum tratamento activo.4
Associação entre ansiedade e diabetes
Afecções de ansiedade comorbidas e diabetes mellitus é conhecida por ocorrer mais do que seria previsto apenas por acaso. Numa meta-análise de 12 estudos incluindo dados de quase 13.000 indivíduos com diabetes, a diabetes foi associada a uma maior probabilidade de distúrbios de ansiedade (odds ratio = 1,20) bem como a sintomas de ansiedade (OR = 1,48).5
Análise dos dados do Sistema de Vigilância dos Factores de Risco Comportamental de 2006 (N = 201.575; 20.142 com diabetes) revelou que, após o ajuste para o nível educacional, estado civil, estado laboral, tabagismo actual, actividade física nos tempos livres e índice de massa corporal, os indivíduos com diabetes tiveram uma prevalência 20% mais elevada de diagnóstico de ansiedade ao longo da vida do que aqueles sem (risco de prevalência 1,20; 95% CI 1,12, 1,30). Os jovens adultos (18-29 anos de idade) e os hispânicos foram considerados de maior risco em comparação com outros grupos etários e étnicos, respectivamente.6
Numa revisão sistemática de 18 estudos, a prevalência de DAG foi de 14% em indivíduos com diabetes. A prevalência de distúrbios de ansiedade não especificados (apresentações sub-sindromas) e de sintomas de ansiedade elevados foram relatados como sendo de 27% e 40%, respectivamente. Os sintomas de ansiedade eram mais elevados em mulheres diabéticas em comparação com homens e semelhantes em doentes com T1DM versus T2DM.7
Efeitos da ansiedade nos resultados em diabetes
Os sintomas de ansiedade, incluindo os de gravidade subclínica, estão associados a uma variedade de maus resultados, tais como aumento do risco de complicações diabéticas, aumento da dor, comportamentos pouco saudáveis de autocuidado, maior incapacidade, maior depressão, aumento do IMC, diminuição da qualidade de vida, mau funcionamento, e maior utilização de recursos de cuidados de saúde.
Estudos transversais têm relatado uma associação entre ansiedade e controlo glicémico na diabetes. Por exemplo, um estudo de 2011 encontrou correlações significativas entre a gravidade dos sintomas de ansiedade (medida pela Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar) e IMC (coeficiente de correlação r = 0,34), níveis de HbA1c (r = 0,41), níveis de glicemia pós-prandial (r = 0,51) e exercício físico diário (r = -0,25).8 Uma meta-análise de 2002 relatou que a ansiedade estava significativamente associada à hiperglicemia em estudos em que o diagnóstico de ansiedade foi determinado a partir de entrevistas diagnósticas (embora só fosse marginalmente significativo quando todos os estudos foram incluídos).9
Ansiedade comorbida pode também ter uma relação com marcadores inflamatórios em indivíduos diabéticos. Níveis mais elevados de ansiedade fóbica em mulheres com diabetes têm sido associados a leptina mais elevada e receptor de TNF-alfa solúvel II, e a desregulação das emoções tem sido significativamente associada a níveis mais elevados de proteína C-reactiva em mulheres afro-americanas com T2DM.10,11
Crenças cognitivaseta (tais como “a preocupação com o futuro mantém-me preparado” ou “a preocupação é incontrolável”) estão associadas à ansiedade, bem como à depressão, tanto com T1DM como com T2DM. Num estudo realizado com quase 2000 pessoas com T2DM, as pessoas com sintomas elevados de ansiedade e/ou depressão tinham menos probabilidades de relatar a adesão às recomendações de autocuidado, e tinham mais probabilidades de ter maus hábitos alimentares, redução da actividade física, e maior risco de fumar.12
A ansiedade também tem sido associada ao aumento do risco de mortalidade na diabetes. Num estudo longitudinal norueguês de 18 anos de T2DM, o risco de mortalidade em indivíduos com diabetes aumentou na presença de depressão ou ansiedade, ou ambos. Este aumento do risco de mortalidade foi mais baixo para os sintomas de ansiedade, mais elevado para a depressão-ansiedade comórbida, e mais elevado para a depressão.13
Ao mesmo tempo, os sintomas de ansiedade podem predispor algumas pessoas com diabetes a serem mais receptivas a abordagens de treino de auto-gestão. Num ensaio randomizado controlado (RCT) de treino de autogestão em grupo dirigido a pacientes com doenças mentais graves e T2DM, aqueles com comorbidade de ansiedade demonstraram uma maior melhoria em HbA1c com a intervenção.14 Uma explicação possível pode ser que os sintomas de ansiedade, particularmente na gama ligeira a moderada, podem tornar algumas pessoas com diabetes mais receptivas ao treino de autogestão, aumentando a consciência e preocupação em torno dos riscos potenciais de glicemia mal controlada.
Mecanismos subjacentes à comorbidade de ansiedade-diabetes
Tres categorias de explicações foram propostas para explicar esta ligação entre diabetes e ansiedade. As duas primeiras postulam uma relação causal directa entre as duas, enquanto a terceira vê esta associação como resultante de uma relação mútua com outros factores.
Estas três hipóteses não são mutuamente exclusivas, e as três podem muito bem ser verdadeiras (Caixa).
1Ansiedade como factor de risco para o desenvolvimento da diabetes. Esta hipótese refere-se aos efeitos fisiológicos da ansiedade crónica no eixo hipotalâmico pituitário (HPA) que leva a um aumento de hormonas diabetogénicas tais como glucagon, epinefrina, norepinefrina, cortisol, e hormona de crescimento no corpo. Tem-se notado que eventos stressantes podem desencadear o desenvolvimento e progressão da diabetes em indivíduos em risco. Num estudo longitudinal sueco, os indivíduos que relataram sintomas elevados de depressão e ansiedade na linha de base tinham aumentado o risco de T2DM aos 10 anos de seguimento.15
2Diabetes como factor de risco para o desenvolvimento da ansiedade. Esta hipótese vê a ansiedade como uma resposta ao stress do diagnóstico e da gestão da diabetes. As notícias do próprio diagnóstico, bem como o stress da gestão quotidiana, podem ser uma fonte significativa de angústia. Muitas pessoas com diabetes têm medo de perder o controlo sobre a sua saúde e têm dificuldade em seguir as modificações de estilo de vida recomendadas, em aderir à monitorização regular da glicemia e em incorporar alterações dietéticas. Além disso, o desenvolvimento de complicações associadas à diabetes, tais como neuropatia e doenças cardiovasculares pode ser indutor de ansiedade.
3A ansiedade e a diabetes estão indirectamente relacionadas através de factores mútuos. Factores como a dor, incapacidade, depressão, obesidade e marcadores inflamatórios estão independentemente associados à diabetes bem como à ansiedade, e a presença de um ou mais destes factores pode estar subjacente a alguma da comorbidade observada entre as duas condições.
Sintomas físicos de ansiedade, particularmente durante ataques de pânico, tais como aumento da frequência cardíaca, suor, tremores, náuseas ou angústia abdominal, sensação de tonturas, dormência ou formigueiro podem imitar sintomas durante estados hipoglicémicos. Os pacientes com diabetes podem desenvolver uma fobia a agulhas ou podem mostrar um medo excessivo de episódios hipoglicémicos, e estas reacções de ansiedade podem resultar numa monitorização deficiente da glicose, na não aderência à administração de insulina, bem como na manutenção deliberada de estados hiperglicémicos para mitigar o medo de hipoglicemia. Estes sintomas de ansiedade e fobia podem ser particularmente proeminentes em crianças com T1DM.
P>P>P>A Associação Americana de Diabetes recomenda que todos os pacientes sejam examinados e avaliados quanto aos sintomas de angústia e ansiedade da diabetes (para além de depressão, desordem alimentar, e capacidades cognitivas) usando ferramentas padronizadas e validadas na visita inicial, a intervalos periódicos, e quando há uma mudança na doença, tratamento, ou circunstâncias da vida. Também recomendam a inclusão de cuidadores e familiares nesta avaliação (com o consentimento explícito do paciente) e a referência a um especialista em saúde mental se indicado.16 Os pacientes com diabetes que têm um historial de distúrbios psiquiátricos estão em risco acrescido de sintomas de depressão e ansiedade, e estes pacientes de alto risco devem ser monitorizados de forma mais vigilante para sintomas de ansiedade.
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A escala de 7 itens de auto-relato de ansiedade GAD-7 é uma ferramenta válida e eficiente para avaliar a ansiedade e foi notado que tem uma sensibilidade de 89% e especificidade de 82% para o diagnóstico de GAD.17 Pode ser usada para avaliar a resposta ao tratamento, e é um bom indicador da gravidade dos sintomas. GAD-2, que consiste nos 2 primeiros itens de GAD-7, é também utilizado como um instrumento de rastreio. Utiliza um recorte de 3 e tem uma sensibilidade de 80% e especificidade de 81%.18
GAD-7 também funciona razoavelmente bem como um instrumento de rastreio de distúrbios de ansiedade que não o GAD. É comum que as práticas de cuidados primários ambulatórios examinem todos os pacientes com DGA-2 e administrem DGA-7 aos que examinaram positivo. GAD-2 e GAD-7 são instrumentos de rastreio apropriados para pacientes com diabetes. É importante notar que GAD-7 é um instrumento de rastreio, e qualquer diagnóstico de distúrbio de ansiedade requer uma entrevista clínica.
Avaliação e diagnóstico de ansiedade na diabetes
Pacientes com características invulgares de ansiedade, tais como início tardio, perda de peso, e declínio cognitivo, devem ser avaliados para causas médicas subjacentes e justificar um hemograma completo, um painel metabólico abrangente, teste hormonal estimulante da tiróide, urinálise, rastreio de drogas na urina, e electrocardiograma. Ver Quadro 1 para outras dicas clínicas para avaliação e avaliação dos sintomas de ansiedade em doentes com diabetes.
Considerações sobre o tratamento
Tratamentos farmacológicos das perturbações da ansiedade incluem inibidores selectivos da recaptação de serotonina, inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina, outros antidepressivos, benzodiazepinas, antipsicóticos atípicos (como a quetiapina), beta-bloqueadores, análogos GABA (gabapentina e pré-gabalina), e medicamentos anticolinérgicos (difenidramina). Os resultados sugerem que os antidepressivos podem estar associados a um risco acrescido de diabetes, embora provas mais recentes indiquem que o risco, se presente, é pequeno. São observadas taxas mais elevadas com doses mais elevadas, maior duração, e polifarmácia.
Embora haja preocupação quanto ao ganho de peso como um potencial efeito adverso dos antidepressivos, que teoricamente poderia piorar o estado metabólico, a investigação existente mostra de forma esmagadora que os antidepressivos têm um efeito favorável no controlo glicémico.19 Os dados são limitados para o tratamento da ansiedade na diabetes, mas os antidepressivos podem ter um perfil igualmente favorável no controlo glicémico. Além disso, o uso de antidepressivos em pessoas com diabetes pode levar a um aumento da frequência e gravidade da hipoglicemia e à ausência de sintomas de hipoglicemia. É necessária cautela, mas em geral as provas têm sido tranquilizadoras a esse respeito.
Num ensaio com placebo duplo cego, foi relatado um tratamento com alprazolam durante 8 semanas para melhorar os níveis de HbA1c em doentes com um historial de fraco controlo da diabetes. Embora tenha havido também uma redução dos sintomas de ansiedade, a melhoria no controlo glicémico não estava directamente relacionada com alterações concomitantes na ansiedade, sugerindo a presença de relações complexas entre os mecanismos subjacentes.20 É de notar que a utilização a longo prazo de benzodiazepinas está associada a múltiplos riscos, tais como a dependência, a deterioração cognitiva e as quedas; os doentes com diabetes podem ser mais vulneráveis a estes eventos adversos. As benzodiazepinas, portanto, não devem ser utilizadas como tratamentos de primeira linha e, quando utilizadas, devem ser prescritas com precaução.
Os tratamentos psicológicos incluem várias formas de psicoterapia, com terapia cognitivo-comportamental (TCC) amplamente considerada uma opção de primeira linha. Uma meta-análise de 12 TCC mostrou que a TCC melhorou efectivamente os sintomas de ansiedade e depressão na diabetes, melhorou o controlo glicémico a curto e médio prazo, e pode oferecer benefícios para a angústia relacionada com a diabetes e qualidade de vida.21
A modificação do estilo de vida pode ser benéfica na gestão da diabetes e da ansiedade em simultâneo. Por exemplo, a dieta mediterrânica tem sido associada a uma diminuição do risco de diabetes na população em geral, e melhora o controlo glicémico.22 Além disso, é protectora dos factores de risco de doenças cardiovasculares. Além disso, provas preliminares indicam que uma dieta mediterrânica pode ser benéfica para a ansiedade, embora continue a ser melhor estudada para a depressão.23
O exercício demonstrou ser eficaz para o tratamento da ansiedade e oferece benefícios de saúde notáveis aos pacientes com diabetes.24,25 Ver Quadro 2 para dicas clínicas para o tratamento da ansiedade comorbida com diabetes.
Modelos de cuidados colaborativos têm sido utilizados com sucesso na depressão e diabetes mellitus. Espera-se que a aplicação de modelos de cuidados colaborativos à ansiedade e à diabetes seja igualmente bem sucedida. Um modelo proposto por Bickett e Tap2 consiste no rastreio da ansiedade em pacientes diabéticos usando GAD-7, seguido de intervenções como indicado pela gravidade da escala (por exemplo, treino de exercício respiratório, treino de saúde para a diabetes, atenção, medicações psicotrópicas).
Disclosures:
Dr Qadir é Residente de Psiquiatria de Segundo Ano, Hospital Universitário de Georgetown, Washington, DC; Dr Abbas é Residente de Psiquiatria de Terceiro Ano, Hospital Universitário de Howard, Washington, DC; Dr Aftab é Fellow de Psiquiatria Geriátrica, Universidade da Califórnia San Diego, La Jolla, CA; é também membro do Conselho Consultivo do Psychiatric Times. Os autores não relatam conflitos de interesse relativamente ao tema deste artigo.
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