Este é o primeiro estudo a examinar as tendências na taxa anual de incidência de TEPT antes e depois do início das operações de combate no Iraque e Afeganistão entre o pessoal militar no activo dentro dos quatro ramos do serviço militar. Tanto quanto sabemos, nenhum estudo semelhante examinando as tendências na taxa de incidência de TEPT antes e depois do início de operações de combate foi realizado em relação a compromissos militares anteriores dos EUA (por exemplo, Vietname, Coreia, etc.). Embora estudos recentes tenham relatado taxas de base para perturbações mentais entre o pessoal militar, nenhum relatou taxas de base para o TEPT especificamente . Embora o OEF tenha sido iniciado em finais de 2001, os resultados do presente estudo indicam que as taxas de incidência de PTSD eram relativamente estáveis antes do início do OIF em 2003 e que houve uma tendência significativa de aumento da taxa anual nos anos subsequentes. Estudos anteriores relataram que tanto a exposição ao combate como a prevalência do TEPT eram significativamente mais elevadas entre os membros do serviço activo destacados para o Iraque, quando comparados com os que serviram no Afeganistão durante este período de tempo, o que pode explicar parcialmente por que razão o início do TEPT teve pouco impacto na taxa de incidência do TEPT no presente estudo. O aumento da taxa anual de PTSD após o início da OIF foi observado independentemente do sexo, idade, raça, estado civil, patente militar, e ramo do serviço militar, com poucas excepções no presente estudo; contudo, a magnitude dos aumentos observados variou consoante o subgrupo demográfico e ocupacional. Os resultados do presente estudo têm implicações políticas significativas.
No único outro estudo baseado na população a relatar taxas de incidência de TEPT entre o pessoal militar, Smith et al. relataram taxas de incidência acumulada que variam entre 10 a 13 casos por 1000 pessoas-ano. Utilizaram a lista de verificação de distúrbios de stress pós-traumático (PCL) para identificar casos de TEPT incidentes na população do Estudo Millennium Cohort, que sobre-amostravam o pessoal feminino, anteriormente destacado, e o pessoal da Reserva/ Guarda Nacional por concepção. Apesar de estes dois estudos terem utilizado definições de casos diferentes para PTSD e de os sujeitos do Millennium Cohort poderem não ser representativos da população militar em geral, as taxas de incidência relatadas por Smith et al. são comparáveis à taxa de incidência relatada no último ano do presente estudo. Observámos uma taxa de incidência global de quase 4 casos de TEPT por 1000 pessoas-anos durante todo o período do estudo; contudo, a taxa de incidência anual no último ano do actual estudo foi de 10,35 casos por 1000 pessoas-anos. Do mesmo modo, os resultados da associação entre sexo, posto militar e estado civil, e a taxa de incidência de TEPT também foram consistentes entre o presente estudo e o estudo de Smith et al. .
O aumento observado na taxa de incidência de TEPT após o início da OIF é provável devido ao aumento substancial da exposição em combate e potencialmente aos factores de stress associados ao destacamento experimentados pelas populações militares em serviço activo durante este período de tempo. A exposição ao combate foi recentemente analisada em vários estudos e artigos de revisão recentes identificaram a exposição ao combate como o factor mais importante associado à prevalência e incidência do TEPT entre os membros do serviço militar. Smith et al. relataram que até 76% dos casos de incidentes de PTSD podem ser atribuídos à exposição de combate entre os soldados destacados; contudo, também observaram que o destacamento por si só pode ser insuficiente para avaliar a exposição de combate. Os tipos específicos, gravidade e duração acumulada da exposição de combate também podem influenciar a incidência e prevalência do PTSD . Os aumentos significativos na taxa de incidência anual de TEPT observados no presente estudo podem também reflectir os efeitos cumulativos da exposição de combate ao longo do tempo devido ao número de destacamentos múltiplos para o Iraque e Afeganistão dentro desta população durante o período do estudo . Um estudo recente relatou que os fuzileiros navais masculinos tinham o dobro da probabilidade de sofrer de TEPT na sequência de destacamentos múltiplos para o Iraque e Afeganistão, em comparação com os membros do serviço com apenas um destacamento . Além disso, relatórios recentes do Comando Médico do Exército dos Estados Unidos sugerem que o pessoal com 3 ou mais destacamentos corre um risco ainda maior de problemas de saúde mental . Embora os tipos específicos e os efeitos cumulativos da exposição ao combate não tenham sido avaliados directamente no presente estudo, pudemos avaliar as taxas anuais de incidência durante um período de base anterior e um período de seguimento posterior ao início das operações de combate no Iraque e no Afeganistão. Os resultados do presente estudo sugerem que as taxas de incidência aumentaram substancialmente após o início das operações de combate no Iraque, provavelmente devido ao aumento da intensidade e efeitos cumulativos da exposição ao combate nesta população.
Factores demográficos
A taxa de incidência ajustada de TEPT no presente estudo foi quase duas vezes mais elevada entre os membros do serviço activo do sexo feminino, quando comparada com o sexo masculino. Esta descoberta é consistente com os resultados observados por Smith et al. , que relataram que a incidência de TEPT foi 1,7 a 2,0 vezes mais elevada entre os membros do serviço feminino quando comparados com os homens. Numerosos outros estudos relataram consistentemente que as mulheres têm aproximadamente o dobro da probabilidade de serem diagnosticadas com TEPT quando comparadas com os homens na população geral .
Quando as taxas anuais de incidência de TEPT por sexo foram examinadas ao longo do tempo no presente estudo, observou-se uma interacção significativa sexo a sexo. A taxa de incidência entre os membros do serviço feminino foi 5,75-6,95 vezes mais elevada do que a taxa entre os homens durante o período de base anterior à OIF. Isto é consistente com a literatura existente que tem relatado taxas mais elevadas de distúrbios de saúde mental da linha de base e pré emprego entre os membros do serviço feminino quando comparado com os homens . Embora as taxas de base antes da OIF fossem significativamente mais elevadas entre os membros do serviço feminino, no último ano do nosso estudo não havia diferença na taxa de TEPT por sexo. Esta interacção é provavelmente devida a diferenças na exposição de combate entre homens e mulheres. As fêmeas não estavam autorizadas a servir em unidades de combate tradicionais, e estudos anteriores relataram que os machos tinham muito mais probabilidades de serem destacados para apoiar a OIF e a OEF . Além disso, os tipos de exposição de combate experimentados por machos e fêmeas podem ser diferentes. Por exemplo, Hoge et al. relataram que as mulheres tinham maior probabilidade de experimentar exposições de combate associadas ao rescaldo da guerra (por exemplo, manuseamento de restos humanos) enquanto os homens tinham maior probabilidade de experimentar exposições de combate directas (por exemplo, estar em combates de fogo ou dirigir o fogo ao inimigo). Como resultado, parece que o controlo para os tipos específicos de exposição em combate, incluindo os efeitos cumulativos da exposição em combate, bem como o estado de saúde mental pré-emprego pode ser importante em futuros estudos que examinem factores específicos do sexo associados ao TEPT em populações de serviço activo.
A taxa de incidência de TEPT aumentou substancialmente após o início do TEPT em todos os grupos etários no presente estudo, com a notável excepção dos que se encontram na faixa etária inferior a 20 anos. Isto pode ser devido ao facto de muitos membros do serviço neste grupo etário estarem a completar o nível inicial de entrada e formação avançada antes da colocação, e como resultado não experimentarem as mesmas exposições de combate que os outros grupos. Como não fomos capazes de avaliar directamente a exposição de combate no estudo actual, não pudemos controlar para este factor na nossa análise. Num artigo de revisão recente, Ramchand et al. relataram que a associação entre idade e PTSD não foi considerada significativa nas análises bivariadas ou modelos multivariados ou perdeu significado após ajustamento nos cinco estudos que examinaram esta relação. No estudo actual, a idade foi associada à taxa de incidência de TEPT. As taxas não ajustadas foram mais elevadas nos que tinham 20-29 anos de idade; contudo, após o ajustamento, as taxas foram mais elevadas no grupo etário mais velho, seguido dos que tinham 25-29 anos de idade. Como não controlamos directamente a exposição em combate na nossa análise, é possível que as pessoas do grupo etário mais velho tivessem a maior quantidade acumulada de experiência de combate durante o período de estudo. Isto é consistente com outros relatórios que indicam que a exposição cumulativa em combate coloca os membros mais velhos dos serviços alistados em maior risco para o PTSD . Embora tenhamos observado uma associação significativa entre a idade e a taxa de incidência de TEPT, não houve um padrão claro para esta relação.
p>Todas as taxas de incidência de TEPT foram mais elevadas entre os membros de serviço divorciados no estudo actual, seguidos pelos membros de serviço que eram casados e solteiros. Smith et al. relataram conclusões semelhantes, observando que a incidência de PTSD era significativamente mais elevada entre os membros de serviço divorciados da Força Aérea, Marinha e Guarda Costeira, e Corpo de Fuzileiros Navais. Um estudo recente sugeriu que o apoio social era um factor importante associado ao PTSD pós-desemprego; portanto, parece plausível que os membros divorciados do serviço possam ter um apoio social inadequado após o destacamento. Em contraste, Smith et al. não relataram qualquer diferença na incidência de PTSD entre membros de serviço solteiros e casados; contudo, no presente estudo, a taxa de incidência de PTSD foi 38% mais elevada entre os membros de serviço casados quando comparada com os que eram solteiros. Embora alguns estudos sugiram que o apoio social pode ser importante na prevenção e mitigação dos efeitos do TEPT, outros estudos sugerem que os destacamentos militares e a exposição ao combate podem levar a um aumento do stress e ter um impacto negativo nas relações conjugais após o destacamento. Recentemente, Milliken et al. relataram que os membros do serviço militar que regressam de destacamentos relataram um aumento de quatro vezes no conflito interpessoal durante os 6 meses subsequentes. Como resultado, sugeriram que os cônjuges militares podem desempenhar um papel importante no encorajamento dos membros do serviço militar a procurarem cuidados para as questões de saúde mental após os destacamentos. Isto pode, em parte, explicar por que razão foram observadas taxas mais elevadas de incidência de TEPT entre os membros de serviço casados, em comparação com os que eram solteiros. Pelo contrário, é plausível que muitos membros do serviço solteiros, na ausência do apoio social associado ao casamento, não procurem cuidados de saúde mental.
A associação entre a filiação em grupos raciais e o risco de TEPT tem sido relatada de forma variável na literatura. Vários estudos em populações veteranas do Vietname relataram que os grupos raciais negros e hispânicos correm um risco acrescido de TEPT quando comparados com os veteranos brancos, tendo sido propostos vários factores possíveis para explicar estas diferenças; no entanto, uma teoria convincente ou abrangente para explicar estas diferenças de grupo tem ainda de emergir . Dlugosz et al. relataram que a taxa de hospitalização por distúrbios de ajustamento (incluindo PTSD) no pessoal militar após a primeira Guerra do Golfo Pérsico foi mais elevada no grupo racial Branco, seguido pelos dos grupos Outros e Negros. Isto é consistente com os resultados observados no presente estudo. Em contraste com o estudo actual, não foi observado um padrão claro em relação às diferenças na incidência de PTSD por grupo racial dentro dos membros do serviço militar destacados para o Iraque e Afeganistão no estudo Millennium Cohort . Como resultado, a associação entre raça e a incidência de TEPT nos membros do serviço militar permanece pouco clara e é necessária mais investigação nesta área.
O facto de as taxas anuais de incidência de TEPT observadas no grupo racial Negro no presente estudo serem consistentemente mais baixas é digno de nota. Uma vez que todos os membros do serviço militar norte-americano em serviço activo têm acesso livre e aberto aos cuidados de saúde através do Sistema de Saúde Militar, é improvável que a diferença observada na taxa de incidência de TEPT se deva a disparidades no acesso aos cuidados; no entanto, as diferenças no comportamento de procura de cuidados podem ser uma explicação plausível. É necessário um estudo mais aprofundado para melhor identificar os factores que medeiam a relação entre a raça e a taxa de incidência de TEPT em membros do serviço activo.
Factores operacionais
Nós observámos uma associação significativa entre factores ocupacionais, tais como a patente militar e o ramo do serviço militar e a taxa de incidência de TEPT no presente estudo. Embora tenham sido observados aumentos significativos na taxa de TEPT após o início da OIF, independentemente da patente, a magnitude da mudança foi mais notável entre os membros do serviço militar alistados, tanto júnior como sénior. Estudos anteriores têm demonstrado consistentemente que os membros dos serviços alistados júnior e sénior são os que correm maior risco de TEPT. Apesar das taxas globais mais baixas de incidência de TEPT entre os oficiais no presente estudo, alguns resultados sugerem que os sintomas persistentes de TEPT auto-relatados são proporcionalmente mais elevados entre os oficiais . As taxas mais elevadas de TEPT entre os membros dos serviços alistados júnior e sénior no presente estudo estão provavelmente associadas à intensidade, duração e tipos de combate experimentados dentro destes grupos . Semelhante aos resultados para a classificação, foram observados aumentos significativos na taxa de PTSD após o início da OIF, independentemente do ramo do serviço militar; contudo, a magnitude da mudança foi mais notável entre os que servem no Exército e Corpo de Fuzileiros Navais. Hoge et al. relataram que quase 40% de todo o pessoal do Exército e dos Fuzileiros Navais no activo tinha sido destacado para apoiar a OIF e a OEF até Julho de 2004 e, no final do actual estudo, muitos membros do serviço do Exército e dos Fuzileiros Navais tinham servido em múltiplos destacamentos nestes teatros de operação . Estudos recentes relataram também que o serviço no Exército e Corpo de Fuzileiros Navais está associado a um risco significativamente maior de PTSD . Como resultado, as diferenças observadas na taxa de incidência de PTSD ao longo do tempo por ramo do serviço militar são também prováveis devido a diferenças no tipo, intensidade e duração cumulativa da exposição de combate experimentada por estes grupos.
Limitações
O estudo actual teve limitações notáveis que devem ser consideradas ao interpretar os resultados, e destacamos muitas delas em estudos semelhantes anteriores . Não medimos directamente a exposição de combate durante o actual estudo; contudo, uma vez que examinámos dados para toda a população activa, podemos estimar indirectamente quando a exposição de combate aumentou na população a partir de registos. Embora seja provável que o aumento observado na incidência de PTSD após o início das operações de combate no Iraque e Afeganistão esteja associado ao aumento da exposição ao combate durante o período do estudo, não podemos excluir que o aumento observado tenha sido devido a outros factores de stress relacionados com o destacamento durante o período do estudo ou trauma de índice que foi experimentado antes do aumento do tempo operacional, mas não reportado até uma data posterior. Examinámos a incidência de PTSD entre os membros activos do serviço militar. Portanto, os resultados observados podem não ser aplicáveis aos membros da Reserva ou da Guarda Nacional, que podem experimentar uma maior incidência e prevalência de TEPT de acordo com estudos anteriores. Outra limitação do estudo actual é que dependemos de casos diagnosticados por médicos de TEPT prolongado para identificar casos de incidentes. Estudos anteriores sugeriram que esta abordagem pode subestimar a incidência real de TEPT em populações militares, uma vez que muitos membros do serviço podem não procurar cuidados devido à percepção de estigma e outras barreiras . Além disso, é possível que alguns membros do serviço activo possam ter atrasado a comunicação dos sintomas de TEPT até após o período do estudo, o que também pode contribuir para subestimar a incidência real do TEPT na população. O estudo actual utilizou dados administrativos do DMSS para estimar as taxas de incidência de TEPT ao longo de um período de 10 anos. As limitações desta abordagem já foram discutidas anteriormente. A qualidade dos dados administrativos utilizados no presente estudo depende da exaustividade, validade, consistência, actualidade e exactidão dos dados contidos no DMSS . Os erros de codificação associados a diagnósticos de casos de incidentes não podem ser excluídos quando se utilizam grandes bases de dados administrativos para fins de investigação epidemiológica. A classificação errada do resultado de interesse introduz o potencial de enviesamento de informação, o que também pode ter resultado numa estimativa da incidência real de TEPT no estudo actual; contudo, a probabilidade de qualquer classificação errada diferencial é limitada porque estes dados são representativos de múltiplos fornecedores em todo o Sistema de Saúde Militar que não sabiam se os participantes estavam expostos aos factores de interesse . Como incluímos apenas casos de incidentes vistos em ambulatórios, é possível que tenham sido perdidos casos associados a lesões e condições comórbidas que exigiram hospitalização ou casos mais graves de TEPT que não foram tratados em clínicas ambulatórias. Outra limitação é a natureza longitudinal do estudo actual, uma vez que as alterações nos requisitos de sensibilização e documentação para o TEPT entre os prestadores de cuidados de saúde podem ter mudado durante o período do estudo e isto pode ter sido responsável, em parte, pelos aumentos observados na taxa de incidência de TEPT. Uma última limitação é que os dados contidos no DMSS podem não captar casos de TEPT ou reacções de stress agudo que são geridos no teatro; contudo, é provável que a maioria dos casos de TEPT prolongado seja identificada durante as avaliações de saúde pós-desemprego ou quando os membros do serviço com TEPT prolongado foram evacuados clinicamente do teatro.