Este tópico aparece frequentemente em trabalhos anteriores. Todas as perguntas sobre pacemaker acabaram na secção de UCI Cardiotorácica, por decisão arbitrária do autor do sítio.
- Pergunta 2 do primeiro artigo de 2016
- Pergunta 29 do segundo artigo de 2013
- Pergunta 28 do primeiro artigo de 2013
- Pergunta 8.2 do segundo artigo de 2010
- Pergunta 10.1 do segundo artigo de 2009
- Questão 3 do segundo artigo de 2004
Potenciais problemas com a estimulação:
Falha na produção: falha na produção de um pico de estimulação
Falha na captura: os picos de estimulação não produzem complexos QRS
Undersensing: pacemaker paces asynchronously apesar da presença de ondas P óbvias
Oversensing: não ritmo, apesar de bradicardia óbvia
Falha de estimulação DDD; o pico de estimulação atrial é confundido com um QRS pelo chumbo ventricular
Tachycardia de loop sem fim: chumbo atrial confundindo despolarização ventricular com actividade atrial
Manutenção diária do pacemaker
Cuidado dos fios epicárdicos:
- Os fios de atordoamento devem ser revestidos pelo menos a cada 72 horas
- Ao manusear os fios de estimulação epicárdica, devem ser sempre usadas luvas para evitar a micro-electrocussão
- Os fios não utilizados devem ser enrolados em gaze esterilizada
- Os fios utilizados devem ser firmemente colados ao abdómen do paciente
Avaliação diária mínima da caixa e dos fios:
- Avaliação do local da ferida
- Verificação da ligação do fio
- Medir e documentar o comprimento do fio em cada turno de enfermagem
- Nota posição dos fios no CXR diário
- Verificar a bateria do gerador de impulsos
Avaliação diária mínima do paciente:
- 12-lead ECG
- Ritmo subjacente e verificação da velocidade (desligar o pacemaker durante alguns segundos)
- Verificação da sensibilidade
- Verificação do limiar de espaçamento
- Revisão do modo de espaçamento (está devidamente seleccionado?)
Controlos ocasionais (não diários):
- Estes são mencionados pelo colégio na Pergunta 2 do primeiro artigo de 2016. De acordo com a resposta modelo, estas não precisam de ser verificadas diariamente.
- Taxa máxima de seguimento:a taxa atrial máxima a que um pacemaker irá fornecer um estímulo de estimulação ventricular após cada batimento atrial detectado; isto é se os átrios estiverem a ir a 130bpm e a RTM do pacemaker estiver regulada para 120, não irá mais frequentemente do que 120.
- intervalo AV: o intervalo após um ritmo atrial ritmado ou pressentido é permitido antes de um impulso de estimulação ventricular ser dado. Isto é, quanto tempo o pacemaker espera até decidir que o ritmo não foi conduzido através do nó AV.
- período pós-refractário atrial (PVARP) é um período refratário do pacemarker, destinado principalmente a evitar a detecção de ondas P retrógradas; impede que o pacemaker envie outro impulso demasiado próximo do último QRS, de modo a não produzir um fenómeno R-on-T.
Como verificar o limiar de sensibilidade
Em resumo:
- Põe o pacemaker em modo VVI, AAI ou DDD (ou seja A actividade cardíaca endógena deve inibir o pacemaker.)
- Mude a taxa para uma que seja muito mais baixa do que a taxa nativa dos pacientes
- Aumentar o valor de sensibilidade até que nenhuma actividade cardíaca seja detectada
- Agora, continue a diminuir a sensibilidade até que o marca-passo detecte cada onda p ou intervalo QRS.
li>Definir o débito o mais baixo possível; não quer ter nenhum fenómeno R em T – só precisa de ver os picos de estimulação.
- Este valor mínimo de sensibilidade é o limiar de sensibilidade.
- na maioria das vezes, tende-se a deixar a sensibilidade reduzida a metade do limiar de sensibilidade para garantir que a actividade eléctrica cardíaca será sentida mesmo que o eléctrodo se sobreponha com sujidade.
- Se reduzir o valor de sensibilidade mais do que isso, arrisca-se a sobrestimar a sensibilidade. O excesso de sensibilidade é descrito com mais detalhe noutro local; brevemente, é uma inibição inadequada da estimulação em resposta a algum tipo de sinais triviais não cardíacos, como o zumbido amigável do microondas próximo.
Em detalhe:
Como encontrar o limiar de estimulação (“Limiar de captação”)
Para encontrar a corrente mínima necessária para a captação, pode-se efectuar uma manobra simples:
- Configurar o pacemaker bem acima da taxa nativa, de modo a que a câmara de interesse esteja a ser estimulada continuamente.
- Iniciar reduzindo a saída até que um complexo QRS já não siga cada pico de pacemaker.
- A saída em que há uma captura incompleta é o limiar de captura.
- Tipicamente, pode-se querer definir a saída para cerca de duplo limiar de captura.
Uma abordagem sistemática à resolução de problemas do pacemaker temporário
Iniciar com a caixa.
- é mesmo ligado?
- é a bateria a morrer?
- é os fios desligados do gerador de impulsos?
- Existe alguma contracção estranha nos músculos da parede torácica do paciente? O ventilador está a demonstrar algum padrão bizarro de dente de serra, sugerindo que o diafragma está a ser ritmado?
li>é os fios ligados?li>é o fio do pacemaker temporário puxado no decurso de um cuidado recente na área de pressão?é os eléctrodos epicárdicos deslocados? A ponta do eléctrodo transvenoso está a abanar inutilmente na venticultura?
Ok, pelo que o hardware está intacto. Se houver falha de saída, não é por causa dos cabos ou da bateria. Avançar para o software.
P>Primeiro verificar a detecção.
- Põe o pacemaker em modo VVI, AAI ou DDD.
- Altera a taxa para uma que seja muito inferior à taxa nativa dos pacientes.
- Observa o indicador de detecção.
- Sete a diminuir a sensibilidade (aumentando o valor mV)
- Inconte o valor máximo – onde o pacemaker está a captar NENHUM evento eléctrico endógeno.
li>Agora continue a aumentar a sensibilidade (diminuindo o valor mV)Inconte o limiar de sensibilidade – onde o sensor capta TODOS os eventos eléctricos endógenos (ou seja não são visíveis picos de estimulação)
A configuração de sensibilidade deve ser metade do limiar de sensibilidade (ou seja, o pacemaker deve ser duas vezes mais sensível que o limiar de sensibilidade).
Isso não irá cuidar da sobre-sensibilidade como causa de falha de estimulação, mas deve derrotar a sub-sensibilidade.
Agora, verifique o limiar de saída.
- Configurar o pacemaker bem acima da taxa nativa.
- Iniciar reduzindo a saída.
- Li>Li>Ligar o limiar de captura – onde um complexo QRS já não segue cada pico de estimulação.
Diminuir a saída para duplicar o limiar de captura.
Parou de funcionar?
- Roltar o paciente para um lado, e depois para outro. Por vezes isto influencia a posição da ponta do fio de estimulação transvenosa apenas o suficiente para obter alguma captura.
- Reverse os cabos. Por vezes isto funciona, mas logicamente – não deve.
- Converter para a estimulação unipolar. Fixar o condutor negativo ao eléctrodo positivo, e o condutor negativo ao tecido subcutâneo do peito.
- Desistir. Tempo para ritmar externamente enquanto se espera que outro fio seja flutuado, ou que os cabos epicárdicos sejam colocados de novo.
O que acontece quando se coloca o íman?
Em geral, a maioria dos pacemakers responderá à exposição ao íman tornando-se assíncrona, ou seja, iniciarão a estimulação sem detecção. Os AICDs deixarão de desfibrilhar. Isto é bom para saber se está a paliar um paciente com um dispositivo implantado, e não quer ter o desfibrilador a disparar aleatoriamente nos últimos minutos da sua vida.
br>Obviamente, não existe nenhuma norma entre os fabricantes no que diz respeito ao que deve acontecer exactamente quando o íman é aplicado. Os modelos Medtronic e Boston Scientific terão um ritmo assíncrono; St Jude passará por algum protocolo pré-programado que normalmente envolve o registo e armazenamento de um ECG, e os dispositivos Biotronic farão algo completamente aleatório, dependendo do modelo e da duração da bateria. Está disponível um bom artigo sobre estes comportamentos idosos e inconstantes no Medscape.
Problemas específicos de pacemaker temporários
Falha de saída
Soa exactamente como soa.
Sem saída significa sem saída. De alguma forma, os eléctrodos estão mortos – nenhuma corrente está a fluir através deles. Isto não lhe apresenta qualquer tipo de ritmo característico para lhe dar uma pista. O pacemaker simplesmente não funciona. Isto pode ser porque há algo de errado com a bateria ou os cabos, ou pode ser porque o pacemaker está a exagerar a cada pequeno contratempo dos músculos circundantes (embora isto seria normalmente um problema unipolar).
Vamos dizer que excluiu a exageração ao mexer no limiar do sensor, ou (menos elegantemente) ao mudar para um modo assíncrono.
Agora, tente aumentar a potência ao máximo (20mA na maioria dos modos atriais, 25mA para os ventrículos).
Se na potência máxima o pacemaker ainda não conseguir captar, poderia tentar uma última coisa – fixar os fios do pacemaker directamente ao pacemaker, sem o chumbo. Isto normalmente não é possível com os modelos transvenosos. Na estimulação epicárdica, isto exclui o chumbo como fonte de falha de estimulação.
Falha de captura
Isto é facilmente diagnosticado. É a dissociação entre os picos de estimulação e os complexos QRS (ou ondas P, já agora).
Failure to capture significa ou que está a usar muito pouca corrente, ou que o seu chumbo está numa posição estúpida (ou seja, não está perto da parede ventricular). O último não pode fazer nada acerca.
O primeiro permanece dentro do seu controlo.
P>Assim, o primeiro passo é aumentar a saída do pacemaker.
Se já estiver a utilizar a quantidade máxima de corrente, há várias possibilidades:
- As pontas dos fios cresceram demasiado com sujidade fibrinosa, e precisam de ser substituídas
- O miocárdio é resistente à estimulação por causa do desarranjo dos electrólitos, desfibrilação recente, ou drogas antiarrítmicas que interferem no processo.
- A área do miocárdio em que o eléctrodo está a tocar infartou e já não faz nada por ninguém.
Pode-se tentar inverter a polaridade dos eléctrodos nesta situação para ver se isto ajuda. Alternativamente, pode-se tentar converter o circuito bipolar para um circuito unipolar.
Falta de sensibilidade – “undersensing”
Esta é uma situação em que o pacemaker, instruído a inibir-se sempre que aparece um P ou QRS viável, em vez disso, paces irresponsavelmente, ignorando a actividade cardíaca normal. Este pacemaker é essencialmente assíncrono.
A solução para este problema é reduzir o limiar do sensor até que algo aconteça. Se nada acontecer, há algo cardinalmente errado com o eléctrodo. Pode não ser possível salvar esta situação com inversão de polaridade ou conversão para pacemaker unipolar, mas deve-se tentar.
Sensibilidade inadequadamente elevada – “oversensing”
Esta é uma situação em que algo diferente da actividade eléctrica genuína do miocárdio é confundido com um sinal inibitório. O pacemaker em modo AAI VVI ou DDD desliga-se devidamente, enquanto que na realidade deveria ser pacemaker.
Esta situação parece tipicamente uma bradicardia. Não são visíveis quaisquer picos de estimulação (ou, há muito poucos).
Por vezes vê-se isto em pacientes acordados; quando estão a exercitar os músculos do peito (por exemplo, a tentar sentar-se na cama), o pacemaker é estranhamente silencioso, sugerindo que a contracção muscular esquelética está a ser interpretada como um sinal inibidor.
Alternativamente, estes potenciais podem ser mal interpretados como desencadeadores de impulsos por um pacemaker IVA ou DDD. O resultado é um pico de estimulação de cada vez que os seus músculos se contraem. Isto resulta numa horrenda taquicardia induzida por sensores.
Este problema, felizmente, é facilmente resolvido. Pode-se aumentar a sensibilidade do gerador de impulsos; ou simplesmente mudá-lo para um modo assíncrono.
Cross-talk
Este é um fenómeno de pacing DDD de dupla câmara.
Essencialmente, o pico de pacing atrial é detectado pelo fio ventricular, e interpretado como uma contracção ventricular. Assim inibido, o fio de estimulação ventricular não emite um pulso, e o ventrículo não é estimulado.
Isto é tudo óptimo e bom se tiver a condução AV intacta, mas – sejamos francos – tem fios de estimulação de câmara dupla, pelo que provavelmente tem algum tipo de problema grave com a sua condução AV. Neste caso, não terá actividade ventricular e o pé cruzado provavelmente matá-lo-á muito rapidamente.
Com o controlo independente da estimulação atrial e ventricular, é possível diminuir a sensibilidade do fio de estimulação ventricular para evitar que isto aconteça.
Ao mesmo tempo, pode-se reduzir a corrente de saída do fio atrial, para tornar o pico de estimulação menos óbvio, e assim menos susceptível de desencadear a detecção ventricular.
Estes dias, os geradores de pulsos de câmara dupla têm um “período de paragem” padrão que desactiva a detecção no cabo ventricular precisamente no momento da estimulação atrial.
Assim, numa caixa moderna, a outra possibilidade é que isto está a ocorrer porque o fio de estimulação ventricular migrou para o átrio.
Taquicardia “Endless loop”
Esta é, de certa forma, a recíproca de estimulação atrial. No modo DDD, o fio de estimulação atrial iria interpretar o pico da estimulação ventricular como uma despolarização atrial, e desencadear outro impulso ventricular, e assim por diante, e assim por diante. O LITFL tem um excelente exemplo.
Alternativamente, a condução retrógrada da despolarização ventricular poderia enganar o chumbo atrial, apresentando-se como actividade atrial nativa. O chumbo atrial descarregaria o pulso ventricular, e isto também seria conduzido de forma retrógrada, e assim por diante.
Bambos os exemplos não teriam ondas p apreciáveis, parecendo um SVT de grande complexidade. A taquicardia estaria à velocidade máxima permitida pelo pacemaker.
Again, isto é uma falha de detecção. Pode-se facilmente remediar isto mudando para um modo assíncrono.