Neste estudo introduzimos uma abordagem sistemática da dissecção do RLN na junção cricotiróide, aqui referida como a abordagem medial retrógrada. Os resultados desta abordagem foram investigados através de uma revisão retrospectiva da coorte de pacientes de um único cirurgião. As taxas de paralisia transitória e permanente da corda vocal foram de 9% (95% CI: 6-12%) e 0,3% (95% CI: 0,01-2%) respectivamente, enquanto as taxas de hipocalcemia transitória e permanente foram de 13% (95% CI: 8-20%) e 3% (95% CI: 1-8%) respectivamente. A abordagem medial retrógrada parece ser rápida, com um tempo cirúrgico mediano de 41 min.
Três estudos anteriores descreveram a utilização da abordagem superior para encontrar o RLN. Enquanto os autores de um estudo não descrevem a técnica específica, os autores dos outros dois estudos seguiram a técnica descrita pela primeira vez por Shindo et al . Esta técnica envolve libertar o pólo superior, encontrar e libertar o tubérculo de Zuckerkandl, retrair medialmente a glândula, e depois procurar o RLN à medida que este caminha para a junção cricotiróide. Shindo et al. reconheceram a variabilidade no ângulo que o RLN toma ao aproximar-se da junção cricotiróide e classificaram-na em quatro categorias. Os autores reconheceram também que a sua técnica é difícil em casos de RLN não recorrente, presença de grande tubérculo de Zuckerkandl, e extensão extra-tiróide do cancro ao longo do segmento distal do RLN.
Na abordagem medial retrógrada apresentada, o nervo RLN é encontrado precocemente antes da libertação do pólo superior e da exploração do lado lateral da tiróide. Dado que o RLN é encontrado superior ao ligamento da baga, a variabilidade do ângulo que o RLN assume na sua abordagem não tem qualquer impacto na dissecção. Além disso, a abordagem medial retrógrada é preferencial em casos com RLN não recorrente, tubérculo de Zuckerkandl grande, e na maioria dos casos com extensão extra-tiróide do cancro ao longo do segmento distal do RLN (com excepção do envolvimento da junção cricotiróide). Consideramos a abordagem medial retrógrada especialmente útil nos casos de grandes bócio. Finalmente, uma vantagem adicional da abordagem medial retrógrada é que nenhum tecido da tiróide é deixado sem ser afectado na junção cricotiroidiana.
Algumas situações cirúrgicas tornam difícil a utilização da abordagem medial retrógrada. O método baseia-se na divisão do istmo da tiróide e na identificação da borda inferior do músculo cricofaríngeo. Se um cirurgião não for capaz de completar estas etapas, quer devido ao medo de derrame do tumor com a divisão do istmo ou cicatrização extensa, sangramento, ou presença de tumor no músculo cricofaríngeo ou na junção cricotiróide, é aconselhável que seja utilizada a abordagem lateral ou inferior à tirostomia.
Com a utilização da abordagem medial retrógrada, as taxas de paralisia e hipocalcemia permanente da corda vocal são semelhantes às taxas relatadas com outras abordagens superiores para encontrar o RLN; contudo, as taxas de paralisia temporária da corda vocal e hipocalcemia parecem mais elevadas. Em relação às complicações permanentes, num estudo com 181 pacientes, Sykes et al. relataram taxas de paralisia e hipocalcemia permanentes das cordas vocais de 0,4% e 2,2% respectivamente . Num estudo de 67 pacientes, Veyseller et al. relataram que as taxas correspondentes eram de 0 . Em relação às complicações transitórias, Sykes et al. reportaram uma taxa de 2,2% de paralisia temporária da corda vocal; enquanto que Veyseller et al. reportaram taxas de paralisia temporária da corda vocal e hipocalcemia de 0% e 8,3% respectivamente .
Existem várias razões possíveis para que as taxas de complicações temporárias tenham sido mais elevadas no estudo apresentado do que nos estudos discutidos acima. Em primeiro lugar, dadas as diferentes dimensões e composições das populações estudadas, a diferença poderia ser secundária à variabilidade da amostragem. Em segundo lugar, a diferença pode ser devida a diferentes definições de complicações temporárias. Especificamente, em comparação com os estudos mencionados, utilizámos uma definição mais liberal de hipocalcemia – necessidade de suplemento de cálcio ou vitamina D, independentemente da razão. Finalmente, a técnica descrita neste artigo poderia ser a razão para taxas de complicações temporárias mais elevadas. Por exemplo, o uso exclusivo de cautério bipolar poderia ser responsável por danos transitórios do RLN e do calor da glândula paratiróide. Alguns cirurgiões podem também sugerir que a tracção no ligamento da baga transferida para o RLN pode ser responsável por taxas mais elevadas de paralisia da corda vocal transitória. Contudo, não há tensão no nervo até que o ligamento suspeito seja dividido. O reconhecimento disto é um ponto de importância e de ensino. Após a divisão do ligamento suspensório, o nervo é dissecado de cima para baixo enquanto no ponto de fixação à entrada da laringe.
Comparar os resultados da técnica medial retrógrada com os resultados das outras duas abordagens (lateral e inferior) é difícil, dado que uma abordagem é raramente utilizada exclusivamente. Talvez a melhor estimativa das taxas de complicação da tireoidectomia venha de estudos nacionais. Por exemplo, o estudo de 2008 do Scandinavian Quality Register for Thyroid and Parathyroid Surgery relatou taxas de complicação com base em 3660 tireoidectomias . Neste relatório, os autores apresentaram dados sobre hipocalcemia definidos de forma idêntica ao nosso estudo – a utilização de cálcio suplementar e/ou vitamina D na primeira visita pós-operatória e 6 meses após a cirurgia. Usando esta definição, as taxas de hipocalcemia transitória e permanente no estudo escandinavo (17% e 6% respectivamente) parecem semelhantes ao nosso estudo (13% e 3% respectivamente). Em relação à paralisia da corda vocal, os autores do estudo escandinavo relatam taxas de paralisia temporária inferiores às do nosso estudo (3,9% versus 9% respectivamente), mas as taxas de paralisia permanente parecem semelhantes às do nosso estudo (0,9% versus 1% respectivamente).
Em relação ao tempo cirúrgico, os autores dos estudos acima descritos não relatam a velocidade cirúrgica. A velocidade da técnica descrita parece semelhante às técnicas descritas em meta-análises e revisões recentes de dispositivos ultra-sónicos e electrotérmicos em cirurgia da tiróide . Por exemplo, os autores de uma meta-análise recente concluíram que uma tiroidectomia total é realizada mais rapidamente com o uso de Harmonic Focus® (Ethicon Inc., Cincinnati OH) do que com o uso de clips e gravatas . O tempo médio combinado para uma tireoidectomia total utilizando o Harmonic Focus® foi de 66 min e o tempo médio para a técnica convencional foi de 95 min . Em comparação, o tempo médio para uma tiroidectomia total na nossa série foi de 48 min.
Curto tempo operacional com a abordagem medial retrógrada é possivelmente devido à identificação precoce do RLN num local consistente. A dissecção restante pode então proceder rapidamente sem preocupação de lesão do RLN. Isto está em contraste com a abordagem lateral na qual a dissecção completa do RLN é uma das últimas etapas operacionais. Reconhecemos que, para além da técnica de dissecação do RLN, podem existir outras razões para um tempo operacional mais curto. Estas incluem o uso de cautério bipolar no lugar de clips e gravatas e a experiência cirúrgica do autor.
p>O estudo apresentado tem pontos fortes. Em primeiro lugar, a abordagem descrita, embora provavelmente conhecida pelos cirurgiões da tiróide experientes, não foi relatada anteriormente na literatura cirúrgica. Em segundo lugar, embora a técnica apresentada não deva ser prescritiva, antes deste estudo não houve qualquer tentativa de padronizar a identificação do RLN na junção cricotiroidiana. Finalmente, este estudo relata a maior coorte de pacientes da literatura para os quais foi utilizada a abordagem superior para a identificação do RLN.p> Esta série tem limitações. Primeiro, uma revisão retrospectiva pode ter resultado em dados em falta para complicações. . Segundo, o estudo representa a experiência de um único cirurgião, possivelmente limitando a generalizabilidade dos resultados. Finalmente, o nosso estudo excluiu pacientes que necessitavam de dissecção lateral e central do pescoço; por conseguinte, é necessária mais investigação para determinar a utilidade da abordagem medial retrógrada em tais casos.