Autor: Dustin Leigh, M.D.
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Queixa do Chefe: “Dói-me a boca e o pescoço”
HPI: 20 anos de idade falando apenas espanhol, sem qualquer queixa PMH. O paciente chegou inicialmente a um serviço de emergência comunitário às 0300 para avaliação de dores no pescoço.
O paciente relatou o início de “dores na boca” aproximadamente 5-6 dias antes do dia da avaliação. Observou uma progressão constante da intensidade da dor com progressão rápida nas 24 horas que antecederam a avaliação. Nas últimas 24 horas, notou o início do eritema anterior da pele do pescoço com inchaço associado. Várias horas antes da chegada, tentou deitar-se e sentiu que era mais difícil do que o habitual respirar. Ao chegar ao DE, o paciente estava alerta, mas apareceu em grande aflição com um relatório de 10/10 de dor na região direita submandibular e anterior do pescoço. Ele afirmou que a dor era exacerbada pela rotação do pescoço, protrusão da língua e fala. Negou baba, dificuldade respiratória, trauma no pescoço, outra adenopatia, febre, arrepios, ou evento similar no passado.
FM/SH/ROS: Não contribuinte
Sinais vitais: 38,2, HR 120’s, BP 155/82, RR 28, SpO2 98% em RA.
No exame o paciente estava alerta mas em angústia significativa. Ele estava sentado direito e diaforético. O exame do pescoço revelou um inchaço significativo da parte superior do pescoço anterior; maior à direita versus à esquerda; requintadamente tenro à palpação. Eritema de pele sobrejacente que é quente; não houve crepitação, flutuação, ou endurecimento. A língua apareceu elevada com edema sublingual e acumulação de secreções. Sem estridor. Limpeza das vias respiratórias baixas.
NP Scope: Epiglote edematosa com cordas visíveis e via aérea patenteada
Laboratório: WBC’s 23,000; neutrófilos 22,000.
Imaging: TC com angiografia – duas colecções de fluido submandibular, as maiores 3,3 cm x 1 cm.
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Curso Clínico: Enquanto estava na comunidade ED, ele tinha continuado a manter as suas vias respiratórias e estava a manusear as suas secreções. Com preocupação pela ressuscitação de fluidos de infecção do pescoço do espaço profundo e Unasyn foram iniciados. Com a progressão prevista do comprometimento das vias respiratórias, foi colocada uma consulta com otorrinolaringologista num centro académico. De comum acordo, o paciente foi transferido, prosseguindo directamente para o bloco operatório para a traqueostomia acordada. Uma vez obtida a estabilidade das vias aéreas, o exame revelou purulência emanando do molar # 18 com perfuração do palato lingual. O paciente acabou por ser submetido a extracção dentária, drenagem transoral dos espaços sublingual e submandibular com drenagem oral contínua e admissão para monitorização e antibióticos IV.
Angina de Ludwig
Com o advento dos antibióticos, a mortalidade ultrapassou os 50%. Com a melhoria dos cuidados dentários, as infecções dos espaços profundos são uma ocorrência rara. Contudo, quando presentes, representam um desafio diagnóstico com potencial para resultados fatais.
A angina de Ludwig foi descrita pela primeira vez em 1836 pelo médico alemão Wilhelm Frederick von Ludwig como uma celulite gangrenosa progressiva rápida e frequentemente fatal e um edema dos tecidos moles do pescoço e do chão da boca. Antes dos antibióticos, o inchaço levava frequentemente à obstrução respiratória e à morte; assim, o termo angina foi adicionado à descrição que surge da raiva que significa “estrangular”.
“Ludwig’s” é frequentemente aplicado vagamente às infecções do pescoço do espaço profundo, mas deve ser limitado às infecções que são: bilaterais, envolvem o espaço submandibular (incluindo os espaços sublingual e submilóide), têm origem no chão da boca, e estão associadas a uma rápida propagação; muitas vezes com uma celulite musculosa.
Como é que estes pacientes apresentam?
Mais comumente estes pacientes apresentam dor de garganta (73%) seguida de odynophagia (62,8%). O inchaço doloroso do pescoço, dores de dentes, disfagia, dispneia, febre, e mal-estar são as queixas mais comuns. O inchaço do pescoço e uma língua saliente ou elevada são vistos na sua grande maioria. Stridor, trismo, cianose, e deslocamento da língua sugerem uma crise iminente das vias respiratórias. Edema e endurecimento do pescoço anterior, muitas vezes com celulite, podem estar presentes em casos avançados. Os sinais e sintomas precoces de obstrução podem ser subtis. O comprometimento das vias respiratórias é sempre sinónimo do termo angina de Ludwig, e é a principal causa de morte. Portanto, a gestão das vias aéreas é a principal preocupação terapêutica
É apenas um abcesso, não é? Porquê a preocupação?
Para compreender esta condição, uma revisão da anatomia é fundamental. Muitos abcessos subcutâneos que nós, no Departamento de Emergência, somos flutuantes com descarga purulenta. Porque é que isto não ocorre no Ludwig’s? A camada superficial da fáscia cervical profunda (SLDCF) é uma estrutura essencial para compreender as infecções do espaço profundo do pescoço. A SLDCF forma geralmente a margem exterior das infecções odontogénicas do pescoço do espaço profundo. A tenacidade desta fáscia impede a saída de pus em direcção à pele até que as infecções do pescoço sejam bastante tardias. O resultado é que, devido à barreira do SLDCF, as infecções irão expandir-se até ao ponto de descer em direcção ao mediastino, subir até à faringe lateral e espaços mastigatórios, ou expandir-se até ao ponto de causar obstrução das vias aéreas. Compreender o SLDCF é essencial para compreender a via da infecção. Clinicamente, isto significa que se pode ver celulite significativa, ocasionalmente com líquido serosanguinoso, mas sem pus franco. A imagem sagital na figura abaixo destaca esta fáscia em vermelho:
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O espaço submandibular é limitado pela mucosa oral do chão e abaixo pela camada superficial da fáscia cervical profunda; isto estende-se desde a mandíbula até ao osso hióide. Os músculos mio-hioides dividem o espaço em espaços sublingual (superior) e submaxialário (inferior).
Onde se originam as infecções?
Revisão de culturas demonstraram infecção odontogénica em aproximadamente 60-85% das pessoas com esta apresentação.
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Estes são frequentemente polimicrobianos com a maioria relacionados com o segundo ou terceiro dente molar mandibular. Outras fontes incluem abscessos peritonsilares ou parafaríngeos, fractura mandibular, lacerações/perfuração oral, ou sialodentite submandibular. Os factores predisponentes incluem: transporte dentário, tratamento dentário recente, doenças sistémicas tais como diabetes mellitus, desnutrição, alcoolismo, sistema imunitário comprometido, como a SIDA, e transplante e trauma de órgãos; até 50% não têm sítio de origem identificável. Embora até 50 a 100 espécies bacterianas possam estar presentes na superfície da mucosa oral ou nasofaríngea, a infecção típica do espaço profundo do pescoço inclui, em média, cinco ou seis tipos de bactérias. Como 2/3 destas infecções envolverão um organismo produtor de beta-lactamase, os agentes antimicrobianos mais eficazes incluem amoxicilina/clavulanato, ticarcilina/clavulanato, cefoxitina, carbapenem, ou clindamicina.
Curso Típico
Sem intervenção, as complicações podem ser graves e ameaçadoras de vida com risco de obstrução das vias aéreas superiores, mediastinite descendente, empiema pleural, pericardite, trombose da veia jugular, choque séptico, e pseudoaneurisma carotídeo. Estes podem apresentar e prosseguir com uma velocidade surpreendente (Wang et al), mas podem geralmente ser evitados pelo reconhecimento precoce e tratamento agressivo.
Gestão
O reconhecimento precoce da doença é de importância primordial. O principal objectivo do tratamento é assegurar as vias respiratórias, a antibioticoterapia, e muitas vezes a drenagem cirúrgica por OMFS ou ENT.
A gestão médica destes pacientes deve começar imediatamente com o acesso intravenoso, a ressuscitação de fluidos, e a administração de antibióticos intravenosos. A terapia antibiótica deve ser administrada empiricamente e adaptada aos resultados da cultura e sensibilidade.
A tomografia computorizada é a modalidade de imagem de escolha para o diagnóstico de infecções do espaço profundo do pescoço.
Airway compromise não deve ser tomada de ânimo leve uma vez que estas infecções podem progredir rapidamente. Casos descritos como “vias respiratórias perigosas”. A compressão directa das vias aéreas pode chegar a partir do deslocamento da língua posteriormente ou secundária a um edema laríngeo. Estes doentes devem ser geridos como vias respiratórias presumivelmente difíceis e são um desafio, mesmo quando num ambiente relativamente controlado do bloco operatório. Em vários estudos, até 75% dos doentes com angina de Ludwig necessitaram de traqueostomia. Num estudo que analisou 20 tentativas de intubação oral, 11 foram infrutíferas, falhando as vias respiratórias que exigiam traqueostomia emergente. Envolver os nossos colegas em Anestesia e ORL precocemente.
Muitas infecções profundas da cabeça e pescoço requerem intervenção cirúrgica sob a forma de incisão e drenagem. Muitos argumentariam que quando há um abcesso no pescoço profundo, a drenagem cirúrgica é obrigatória. Dependendo da série, a drenagem cirúrgica é necessária em 10% a 83% dos pacientes que apresentam infecções do espaço profundo do pescoço.
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