US Pharm. 2019;44(2):32-34.
Gastroparese é uma desordem crónica que afecta um subconjunto significativo da população. Normalmente, contracções musculares fortes movem os alimentos através do tracto digestivo. Na gastroparese, este mecanismo é perturbado, e os alimentos não digeridos permanecem no abdómen durante muito tempo, fazendo com que a pessoa se sinta enjoada com a vontade de vomitar. A gastroparese também pode causar falta de apetite, o que pode levar à desnutrição, e os pacientes que não comem podem esperar desconforto, inchaço e azia.1
A patofisiologia por detrás da gastroparese é variada e depende da etiologia da doença. A neuropatia vagal e/ou autonómica desempenha um papel importante no desenvolvimento da gastroparese diabética, e estima-se que ocorra em até 20% a 40% dos pacientes com diabetes. A gastroparese pode causar problemas com os níveis de açúcar no sangue e a nutrição. Por vezes, é uma complicação da diabetes, e algumas pessoas podem desenvolver gastroparese após a cirurgia. Embora não haja cura para a gastroparese, alterações na dieta, juntamente com medicação, podem oferecer algum alívio.1,2
Medicamentos certos, tais como alguns antidepressivos, analgésicos opióides, e medicamentos para a tensão arterial elevada e alergias, podem levar a um esvaziamento gástrico lento e causar sintomas semelhantes. Para as pessoas que já têm gastroparese, estes medicamentos podem agravar a sua condição. As mulheres são mais propensas a desenvolver gastropareses do que os homens, e é relatado que muitas pessoas com gastropareses não têm quaisquer sinais ou sintomas perceptíveis.1 Neste artigo, revemos brevemente os sintomas, causas, complicações e tratamento da gastroparese.
Sintomas
Sinais e sintomas da gastroparese incluem uma sensação de plenitude após comer apenas algumas dentadas, vomitar alimentos não digeridos consumidos algumas horas antes, refluxo ácido, inchaço abdominal, dor abdominal, alterações nos níveis de açúcar no sangue, falta de apetite, e perda de peso.3
Causas e Factores de Risco
Existem vários factores de risco que são considerados como desempenhando um papel na causa da condição, tais como danos vago-nervos. O nervo vago é o nervo craniano mais longo do corpo e é responsável por muitas funções. É especialmente essencial para o bom funcionamento do tracto digestivo. Se o nervo vago for danificado, a transferência de alimentos do abdómen para o intestino delgado é reduzida porque os músculos não funcionarão correctamente.4
Diabetes tipo 1 e tipo 2 são conhecidos por danificarem o nervo vago. Acredita-se também que algumas doenças auto-imunes e infecções por vírus (por exemplo, VIH) têm um impacto negativo no nervo vago. Em certos casos, o nervo vago deixa de funcionar correctamente devido ao consumo excessivo de álcool. As complicações cirúrgicas podem também afectar o nervo vago.4
Outros factores que podem aumentar o risco de gastroparese incluem cirurgia abdominal ou esofágica, infecção (geralmente um vírus), certos medicamentos que abrandam a taxa de esvaziamento do estômago (tais como narcóticos analgésicos), doenças do sistema nervoso (tais como a doença de Parkinson ou esclerose múltipla) e hipotiroidismo.4 As complicações resultantes da gastroparese são apresentadas na QUADRO 1.
p>O tratamento da gastroparese depende da causa, da gravidade dos sintomas e das complicações, e da forma como os pacientes respondem aos diferentes tratamentos. Como resultado, os principais objectivos do tratamento da gastroparese são o alívio dos sintomas, a correcção da desnutrição, e o restabelecimento de uma ingestão oral adequada de líquidos e sólidos. Os doentes com náuseas graves e vómitos podem necessitar de hospitalização para substituição de fluidos e electrólitos intravenosos, e podem ser necessários inicialmente medicamentos anticinéticos e/ou antieméticos administrados por via intravenosa.5
Por vezes, o tratamento da causa pode parar o problema. Se a diabetes estiver a causar gastroparese, os pacientes devem controlar os seus níveis de glicose no sangue. A hiperglicemia aguda pode prejudicar a função motora gástrica, bem como inibir a acção de medicamentos procinéticos, tais como a eritromicina. Em pacientes com diabetes tipo 1, a gastroparese pode ser uma indicação para a terapia com bomba de insulina.5
Muitos médicos recomendam que os pacientes tenham uma dieta pobre em gorduras e fibras, comam porções mais pequenas frequentemente durante o dia, mastiguem os alimentos correctamente, comam alimentos bem cozinhados, evitem álcool e água carbonatada, e bebam muita água.
Terapia medicamentosa
A gestão inicial da gastroparese consiste na modificação da dieta, optimização do controlo glicémico e hidratação, e em pacientes com sintomas contínuos, terapia farmacológica com pró-cinética e antiemética.
Metoclopramida: Esta terapia de primeira linha para a gastroparese é um antagonista dos receptores de dopamina 2, um agonista de 5-HT4, e um fraco antagonista dos receptores de 5-HT3. Melhora o esvaziamento gástrico através do aumento das contracções antrais gástricas e da diminuição do relaxamento do fundo pós-prandial.6
Metoclopramida é também utilizada a curto prazo para tratar a azia causada pelo refluxo gastroesofágico em pessoas que utilizaram outros medicamentos sem alívio dos sintomas. A dosagem é de 10 mg a 15 mg por via oral até quatro vezes por dia, 30 minutos antes de cada refeição e à hora de deitar. Dependendo dos sintomas a tratar e da resposta clínica, a dosagem será diferente. É geralmente usada para tratar e prevenir náuseas e vómitos.6
Erythromycin: Este antibiótico macrolídeo está disponível desde os anos 50. É raramente utilizado como antibiótico hoje em dia e é prescrito principalmente pelo seu efeito “procinético” no tracto gastrointestinal (GI). Tem sido utilizado com sucesso fora do rótulo para o tratamento da gastroparese e de outras perturbações da hipomotilidade gastrointestinal. Quando a eritromicina era utilizada como antibiótico, os doentes queixavam-se frequentemente de que causava dores abdominais. Os investigadores acabaram por determinar que a eritromicina estimula os receptores de motilina no tracto gastrointestinal. Os receptores de motilina estimulam as contracções GI e resultam num aumento da motilidade GI. Este medicamento também aumenta a contracção do músculo estomacal e pode melhorar o esvaziamento gástrico.7
A eritromicina oral e IV tem sido utilizada pelo seu efeito pró-cinético. A forma intravenosa é geralmente reservada para condições agudas. A forma oral é geralmente administrada em doses mais baixas do que o necessário para efeitos antibióticos (ou seja, 150 mg-250 mg por via oral 3 a 4 vezes por dia, dadas 30 minutos antes de uma refeição). A forma oral tem demonstrado funcionar rapidamente e pode ser substituída quando a forma IV não está disponível.7
Domperidona: Este medicamento é utilizado para tratar náuseas e vómitos, bem como queixas do estômago que ocorrem com o esvaziamento retardado. É utilizado em doentes cujos sintomas não respondem à metoclopramida ou com efeitos secundários à metoclopramida. A domperidona é um antagonista da dopamina 2 e só está disponível para utilização no âmbito de um programa especial administrado pela FDA. Cada comprimido revestido com película contém 10-mg de base de domperidona. Deve ser tomado 15 a 30 minutos antes das refeições e, se necessário, antes de dormir. Se tomado após as refeições, a absorção é um pouco retardada. A domperidona é tomada por adultos e adolescentes com 12 anos ou mais.8
Cisapride: Este agonista 5-HT4 estimula a motilidade antral e duodenal e acelera o esvaziamento gástrico de sólidos e líquidos, o qual, em ensaios com rótulo aberto, tem sido mantido até 1 ano. Embora o cisapride seja melhor tolerado do que a metoclopramida, a sua utilização tem sido associada a importantes interacções medicamentosas com medicamentos metabolizados pela isoenzima do citocromo P450-3A4 (por exemplo, antibióticos macrolídeos, antifúngicos e fenotiazinas), resultando em arritmias cardíacas. Nos Estados Unidos, as prescrições de cisapride só podem ser preenchidas através de um programa de investigação de acesso limitado do fabricante, após fornecer documentação sobre a necessidade do paciente de cisapride e avaliação dos factores de risco de arritmias cardíacas (por exemplo, um QTc >450 ms).9
Antiemética: Os antieméticos são medicamentos que ajudam a aliviar náuseas e vómitos. Os antieméticos de prescrição incluem ondansetron, proclorperazina, e promethazina. Os medicamentos antieméticos de venda livre incluem subsalicato de bismuto e difenidramina. Os antieméticos não melhoram o esvaziamento gástrico. Além disso, não foram estudados na gestão de doentes com gastroparese, e a sua utilização na gastroparese baseia-se na sua eficácia no controlo de náuseas e vómitos não específicos e na emese induzida por quimioterapia. A difenidramina 12,5 mg a 25 mg é administrada por via oral ou intravenosa de 6 a 8 horas conforme necessário e em doentes com sintomas persistentes. Ondansetron, um antagonista de 5-HT3, é administrado 4 mg a 8 mg por via oral três vezes por dia. O prolongamento do intervalo QT e os efeitos secundários centrais têm limitado o uso de fenotiazinas, tais como proclorperazina, a pacientes que permanecem sintomáticos apesar dos anti-histamínicos e antagonistas do 5-HT3.1,4,10
Antiderdepressivos tricíclicos: A nortriptilina de baixa dose, um antidepressivo tricíclico com baixos efeitos anticolinérgicos, demonstrou diminuir os sintomas de náuseas, vómitos e dores abdominais em doentes com gastroparese diabética e idiopática. Alguns antidepressivos, tais como a mirtazapina, podem ajudar a aliviar as náuseas e vómitos. Estes medicamentos podem não melhorar o esvaziamento gástrico.11
Pain Medicines: Medicamentos para a dor que não são narcóticos podem reduzir a dor no abdómen devido à gastroparese.
Estimulação eléctrica gástrica: Este procedimento pode ser considerado para tratamento compassivo em pacientes com sintomas refractários, particularmente náuseas e vómitos com sintomas persistentes, apesar da terapia com medicamentos antieméticos e pró-cinéticos durante pelo menos 1 ano. Foi demonstrado que a estimulação eléctrica gástrica melhora a gravidade dos sintomas e o esvaziamento gástrico em pacientes com diabetes mas não a gastroparese idiopática ou pós-cirúrgica. Nos EUA, o neuroestimulador eléctrico gástrico foi aprovado como um dispositivo de isenção humanitária para a gastroparese diabética e idiopática.12
1. Camilleri M, Parkman HP, Shafi MA, et al. Directriz clínica: gestão da gastroparese. Am J Gastroenterol. 2013;108:18-37.
2. Wytiaz V, Homko C, Duffy F, et al. Alimentos que provocam e aliviam sintomas na gastroparese: experiências do paciente. Dig Dis Sci. 2015;60:1052-1058.
3. Homko CJ, Duffy F, Friedenberg FK, et al. Efeito da gordura dietética e consistência alimentar nos sintomas da gastroparese em doentes com gastroparese. Neurogastroenterol Motil. 2015;27:501-508.
4. Diabetes tipo 2 e gastroparese. www.healthline.com/health/type-2-diabetes/gastroparesis. Acesso em Agosto de 2018.
5. Parkman HP, Yates KP, Hasler WL, et al. Ingestão dietética e deficiências nutricionais em doentes com gastroparese diabética ou idiopática. Gastroenterologia. 2011;141:486-498.
6. Rao AS, Camilleri M. Artigo de revisão: metoclopramida e discinesia tardive. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31:11-19.
7. Maganti K, Onyemere K, Jones MP. Eritromicina oral e alívio sintomático da gastroparese: uma revisão sistemática. Am J Gastroenterol. 2003;98:259-263.
8. Sugumar A, Singh A, Pasricha PJ. Uma revisão sistemática da eficácia da domperidona para o tratamento da gastroparese diabética. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:726-733.
9. Abell TL, Camilleri M, DiMagno EP, et al. Eficácia a longo prazo do cisapride oral na dismotilidade intestinal superior sintomática. Dig Dis Sci. 1991;36:616-620.
10. Youssef AS, Parkman HP, Nagar S. Interacções medicamentosas na gestão farmacológica da gastroparese. Neurogastroenterol Motil. 2015;27:1528-1541.
11. Prakash C, Lustman PJ, Freedland KE, Clouse RE. Antidepressivos tricíclicos para náuseas funcionais e vómitos: resultado clínico em 37 pacientes. Dig Dis Sci. 1998;43:1951-1951-1956.
12. Heckert J, Sankineni A, Hughes WB, et al. Gastric electric stimulation for refractory gastroparesis: uma análise prospectiva de 151 pacientes num único centro. Dig Dis Sci. 2016;61:168-175.