(Parte 3 de 5)
Neste vídeo, Joseph F. Goldberg, MD, explica o papel dos antidepressivos no tratamento da desordem bipolar, incluindo quando a sua utilização pode ser aceitável e quando devem ser evitados.
Dr. Goldberg, Professor Clínico de Psiquiatria, Icahn School of Medicine no Monte Sinai, Nova Iorque, Nova Iorque, fez uma apresentação no Congresso de Psiquiatria 2020 intitulada “Personalização da Farmacoterapia Individualizada para a Psiquiatria Bipolar”: Como Traduzir Resultados de Ensaios Clínicos para um Único Paciente”
p>Leia a transcrição:p>Diz-se frequentemente que no mundo da desordem bipolar, a depressão é na maioria das vezes o estado de humor mais dominante com que nos confrontamos. Só muito recentemente tivemos tratamentos aprovados pela FDA para a fase depressiva da doença bipolar.
Presentemente, existem 4 tratamentos aprovados pela FDA. Lurasidona, cariprazina, combinação olanzapinafluoxetina, e quetiapina são todos tratamentos aprovados pela FDA. Temos dados mais limitados com outros tipos de tratamentos. A lamotrigina tem alguns dados não rotulados. Outros estabilizadores do humor têm alguns dados não rotulados. Alguns dos outros antipsicóticos de segunda geração, alguns mas não todos, têm alguns dados não rotulados.
Que tal antidepressivos? As 2 questões-chave reais na utilização de antidepressivos na desordem bipolar são a número um, “São seguros?” e a número dois, “São eficazes?”. Acho que a número três é “Temos informação suficiente para saber com certeza se existe um efeito de classe?”
Não temos um efeito de classe com antipsicóticos de segunda geração quando se trata de depressão bipolar. Alguns funcionam e outros não. Não temos certamente um efeito de classe com estabilizadores do humor quando se trata de depressão bipolar. Muitos trabalham mais na mania do que na depressão. Realmente, a lamotrigina é uma excepção. Funciona melhor para a depressão do que para a mania.
É justo mesmo assumir um efeito de classe com antidepressivos? Nós temos SSRIs. Temos SNRIs. Temos novos medicamentos como bupropion ou mirtazapina. Temos os antidepressivos tricíclicos mais antigos. Temos MAOIs.
Apenas uma advertência a tudo isto é que é difícil saber se existe realmente um efeito de classe. O que sabemos é que do número relativamente pequeno de SSRIs, principalmente que foram estudados em ensaios controlados por placebo.
Não houve ensaios controlados por placebo com quaisquer SNRIs. Não tem havido muitos ensaios controlados por placebo com bupropiona. Não houve ensaios controlados por placebo com mirtazapina. Não há quaisquer ensaios controlados com os mais recentes antidepressivos, tais como vortioxetina ou vilazodona.
Com essas advertências, podemos dizer que da pequena base de dados para os SSRIs mais antigos, não há nenhum sinal claro de que sejam benéficos. Isto quer dizer que a hipótese de sucesso numa base global não é realmente melhor do que usar apenas um estabilizador de humor.
O maior dos estudos, o ensaio STEP-BD, diria cerca de 1 em 4 hipóteses de ficar sem depressão com um estabilizador de humor. Adicionar um antidepressivo não altera muito isso.
Conceito chamado o Número Necessário para Tratar. Quantas pessoas tem de se expor a um tratamento antes de ver uma melhoria? Uma grande meta-análise disse com antidepressivos, é um número bastante elevado, é 29. É preciso tratar 29 pessoas antes de se ver um sucesso. Essa é a questão da eficácia.
Então a questão da segurança é: “Fazem-te maníaco, ou aceleram os teus ciclos ao longo do tempo?” A resposta aí parece um pouco mais reconfortante. Embora houvesse um tempo em que o nosso campo estava principalmente preocupado com o facto de os antidepressivos representarem um perigo para induzir a desestabilização, isso pode acontecer, mas é difícil saber se isso é diferente do curso natural da doença.
A melhor maneira de saber é fazer um estudo prospectivo controlado por placebo. As meta-análises diriam que se alinhar muitos desses estudos, a hipótese de dizer que se vai entrar numa mania quando se toma um antidepressivo, em comparação com tomar apenas um estabilizador do humor, não é assim tão elevada. É cerca de 12 por cento.
P>Cortar de outra forma, o Número Necessário para Prejudicar. A quantas pessoas se dá um antidepressivo no mundo bipolar antes de alguém ter uma mania inegável? É bastante elevado. É cerca de 200. Isso significa que se tem de tratar 200 pessoas antes de se ver alguém incontrovertidamente ficar maníaco ou hipomaníaco com um antidepressivo.
Por outras palavras, para a maioria dos doentes bipolares deprimidos, os antidepressivos não são assim tão relevantes. Eles não ajudam nem magoam. Onde é que isso nos deixa? Deixa-nos com a pergunta: “Há alguma característica clínica que possa orientar o nosso pensamento?”
Existem subtipos de pacientes em que os antidepressivos são mais úteis ou menos úteis em vez de um tipo de “são bons ou são maus”, do tipo “são bons ou são maus”?
Aqui está o que sabemos. Os antidepressivos não são uma ideia sábia em alguém que é maníaco. Não é preciso um antidepressivo enquanto se é maníaco. Se houver características mistas presentes, os antidepressivos podem inflamar mesmo sintomas de mania de baixo grau sem ajudar os sintomas de depressão.
Em pacientes bipolares com muitos episódios por ano, nunca foi demonstrado que os antidepressivos de ciclismo rápido ajudem e podem piorar as coisas. Em pessoas com mania ou hipomania recente, os antidepressivos podem piorar as coisas, desestabilizar o humor.
Em pessoas que historicamente ficaram maníacas com um antidepressivo, podem ter um risco mais elevado, talvez até uma vulnerabilidade genética, de os antidepressivos desestabilizarem o humor. Há alguns dados farmacogenéticos para o transportador de serotonina falando para isso.
Em pessoas com um historial de abuso de substâncias, o risco de desestabilização do humor é um pouco maior. Alguns estudos diriam que na depressão bipolar I, os antidepressivos representam um risco mais elevado de desestabilização do que bipolar II.
O que significa isso? Significa a próxima fase pura de depressão, não misturada, ciclismo não rapidez, não abuso de substâncias, não maníaco recentemente, mania nunca induzida por antidepressivos, doente bipolar II que se encontra agora deprimido pode ser candidato a um antidepressivo, mas isso é uma pequena minoria de doentes.
P>A última mas não menos importante, a resposta inicial conta muito. Em psicofarmacologia, mas há uma boa pesquisa que diz que se um doente bipolar deprimido toma um antidepressivo e tem uma resposta muito robusta e sem sinais de mania, isso é um bom presságio para permanecer bem nesse regime.
Quando algo menos que uma resposta robusta, uma melhoria parcial, um não melhoramento, ficar com o antidepressivo não tem qualquer valor. Não vai dar pontapés em meses mais tarde. Não vai fazer com que não se sinta mais deprimido na estrada se não o fizer à frente. Pode até aumentar a possibilidade de ver mais ciclos de qualquer das polaridades ao longo do tempo.
Avalie cuidadosamente uma resposta aguda. Julgue a candidatura de um paciente a antidepressivos. Prestar atenção a estes factores de risco para a desestabilização. Ter em mente o papel dos tratamentos aprovados pela FDA que são muito mais padrão de cuidados.
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