4 GESTÃO POSTOPERATIVA E COMPLICAÇÕES
A maioria dos pacientes submetidos à UPPP são hospitalizados pelo menos durante a primeira noite após a cirurgia. Se a UPPP fizer parte de uma abordagem a vários níveis e particularmente se for realizada uma cirurgia hipofaríngea ou à base da língua, pode ser necessária uma hospitalização mais prolongada até o paciente obter uma ingestão oral satisfatória e a dor ser adequadamente controlada com medicamentos orais. Apenas pacientes relativamente saudáveis com AOS ligeira podem ter UPPP em regime ambulatório. Não é necessária monitorização de cuidados intensivos, a menos que os pacientes tenham AOS grave, condições médicas co-existentes significativas, ou estejam a ser submetidos a múltiplos procedimentos.
Patientes com AOS grave e pacientes que utilizam CPAP nasal são colocados em CPAP no pós-operatório. Após a alta da sala de recuperação, a analgesia é normalmente gerida com elixir hidro-codona. São evitadas as narcóticos-analgesias intravenosas ou intramusculares. Todo o pessoal que cuida de doentes com AOS deve ser instruído sobre o mecanismo da apneia do sono e o risco do uso de narcóticos. A hidrocodona oral e suspensão antibiótica (cefalexina ou eritromicina) é utilizada após a alta.
Independentemente do procedimento cirúrgico realizado, os pacientes com AOS são predispostos a complicações específicas devido a anomalias anatómicas das suas vias respiratórias e da doença subjacente. As complicações relacionadas com a AOS são geralmente perioperatórias (Tabela 29.2). A maioria delas (75%) estão relacionadas com a perda de vias aéreas, uma complicação potencialmente desastrosa que está associada a elevadas taxas de mortalidade. As causas de obstrução das vias aéreas perioperatórias são vistas no Quadro 29.3. O uso perioperatório de narcóticos é a causa mais comum de obstrução das vias aéreas. A utilização de CPAP nasal no período pós-operatório imediato torna o uso de narcóticos parentéricos mais seguro. As complicações cardiopulmonares estão principalmente relacionadas com a hipertensão. A maioria dos doentes com AOS submetidos a UPPP requerem medicamentos anti-hipertensivos pós-operatórios ou intra-operatórios. Mesmo os pacientes sem histórico de hipertensão estão em risco significativo de desenvolver hipertensão intra-operatória ou imediatamente.
Complicações directamente relacionadas com a UPPP podem ser classificadas em pós-operatório precoce e pós-operatório tardio (Tabela 29.4). A insuficiência velofaríngea transitória manifesta-se geralmente com regurgitação nasal e menos frequentemente com fala hipernasal detectável. Na grande maioria dos casos, os sintomas são ligeiros. Os doentes queixam-se geralmente de regurgitação de líquidos quando se curvam para beber (numa torneira de água) ou quando tentam engolir grandes quantidades de líquidos num único gole. Na maioria dos pacientes, estes sintomas desaparecem quando a dor e o edema pós-operatórios diminuem. Um pequeno número de pacientes pode continuar a apresentar uma ligeira regurgitação indefinidamente, mas a auto-formação pode controlar o problema e raramente requer correcção. Não é claro se a deiscência das incisões laterais faríngeas deve ser considerada como uma complicação. Ainda não está determinado se a cicatrização destas feridas por intenção secundária tem quaisquer implicações nos resultados pós-operatórios. Alguns cirurgiões deixam a mucosa da parede lateral sem sutura, enquanto a maioria defende o uso de suturas poliglicólicas (semipermanentes). Acreditamos que a deiscência é uma ocorrência comum devido ao movimento contínuo da parede faríngea durante a deglutição e tensão das abas da mucosa. A sutura meticulosa com tensão razoável e com “mordidas” substanciais através das abas da mucosa e da musculatura pode diminuir a incidência de deiscência no pós-operatório. A incidência de hemorragia pós-operatória é de aproximadamente 2%. Normalmente ocorre 4-8 dias após a cirurgia, mas em alguns casos a hemorragia ocorreu tão tarde como 12-15 dias de pós-operatório.
Uma percentagem significativa de pacientes (30-40%) têm queixas prolongadas relacionadas com a faringe. Estas são geralmente expressas como “secura da garganta”, “drenagem da garganta”, “aperto da garganta”, “comida presa na garganta”. Pensa-se que estas queixas estejam relacionadas com a cicatrização de feridas, cicatrizes e contractura. No entanto, a ausência da úvula também pode ser responsável. Esta estrutura possui uma abundância de glândulas salivares seromucinosas, apoiando a noção de que a úvula é um órgão lubrificante útil tanto na fala como na deglutição. A uvulopalatofaringoplastia provoca alterações suaves, embora permanentes, nas características da voz e da fala. Há um aumento da frequência fundamental da fala até 10 Hz. Além disso, há uma diminuição do segundo formador em algumas das vogais. Estas alterações podem ser significativas para os cantores e os que confiam na sua voz por razões profissionais e devem ser-lhes mencionadas antes da operação. A úvula é a estrutura primária responsável pelo trill vocal, um som utilizado em algumas línguas (holandês, francês, alemão, árabe, hebraico, grego, russo, espanhol, persa e turco). A perda deste som pode ser extremamente incómoda para os indivíduos que falam estas línguas. Os profissionais de instrumentos de sopro que procuram UPPP devem ser aconselhados contra o procedimento, pois este tornará o velino incapaz de resistir às altas pressões geradas na cavidade oral destes indivíduos durante as actuações.
Ocasionalmente, os pacientes queixam-se de distorção do sabor e/ou dormência da língua. Uma explicação possível é a pressão prolongada pela lâmina da mordaça da boca. A perturbação do paladar pode também estar relacionada com a lesão do nervo glosofaríngeo no aspecto inferior da fossa amigdalar.
A incidência de insuficiência velofaríngea permanente (VPI), suficientemente grave para justificar uma intervenção, era de aproximadamente 2% quando se utilizavam técnicas UPPP mais antigas (Figs 29.8 e 29.9). Se a correcção cirúrgica da VPI for considerada necessária, a gravidade da AOS deve ser considerada porque a AOS irá muito provavelmente deteriorar-se após a correcção. Por esta razão, o autor advoga contra procedimentos de empurrar o palato ou abas palatinas. A injecção de pasta de teflon na camada submucosa da parede faríngea posterior é um método eficaz de tratamento da VPI. Além disso, os seus efeitos podem ser facilmente revertidos. O procedimento é relativamente simples e bem tolerado e pode ser realizado num ambiente de escritório.
Estenose faríngea posterior à UPPP é uma terrível complicação pós-UPPP porque resulta numa incapacidade significativa e é extremamente difícil de corrigir. A prevenção desta complicação não pode ser sobrestimada. Deve-se estar consciente das armadilhas cirúrgicas e dos factores predisponentes. As possíveis causas da estenose nasofaríngea após a UPPP estão listadas na Tabela 29.5. A estenose desenvolve-se normalmente 6-8 semanas após a UPPP e pode apresentar vários graus de severidade. As formas suaves de estenose nasofaríngea apresentam-se com aderência dos aspectos laterais do palato às paredes posteriores da faringe e são geralmente assintomáticas. As formas mais severas vão desde a cicatrização excessiva do velino com uma banda cicatricial na parede posterior da faringe, com uma pequena abertura remanescente até à fusão completa do palato com a faringe. Em muitos destes casos, além da obstrução nasal parcial, podem também estar presentes sintomas de VPI.
A correcção cirúrgica da estenose nasofaríngea é uma tarefa formidável, tal como indicado pelas numerosas técnicas utilizadas até agora. Estas incluem as abas faríngeas, palatinas e combinadas, Z-plastia, enxerto de pele e endoprótese. Tenho tido resultados satisfatórios com retalhos palatofaríngeos de base superior que são rodados e suturados à superfície dorsal do palato. A velopharynx é stented no pós-operatório com um obturador feito à medida que é ancorado numa placa dentária maxilar, usado intermitentemente durante um período de 4-6 meses. Sentimos que a endoprótese é necessária independentemente da técnica cirúrgica utilizada, devido à tendência inexorável da ferida nasofaríngea para cicatrização e constrição circunferencial. A aplicação de mitomicina pode desempenhar um papel na prevenção da reestenose após a reparação.