Viscus Perfurado

Dr. Amy Cutright, Professora Assistente de Medicina de Emergência, Centro Médico da Universidade de Nebraska, Omaha, Nebraska

Editor: Dr. Rahul Patwari, Rush University, Chicago, Illinois

P>P>Última Actualização: 2019
/p>

Estudo de caso

Anne é uma mulher de 65 anos de idade que se apresenta ao seu Serviço de Urgência para dores abdominais. Ela nota uma dor abdominal grave no quadrante inferior esquerdo não radiante durante dois dias, que se agrava gradualmente. Antes disso, ela teve prisão de ventre durante aproximadamente duas semanas e o seu último movimento intestinal foi há três dias com rara flacidez. Ela nota febres de grau baixo, arrepios, náuseas e dois episódios de vómitos não-biliosos e não-sanguíneos. Não tem apetite e só bebeu pequenos goles de água no último dia. A dor é pior com o movimento, a tosse e a alimentação. Ela experimentou acetaminofeno para a dor sem qualquer alívio. Ela tem um historial de diabetes e hipertensão não dependente de insulina. Fez uma apendicectomia remota e uma histerectomia completa.

Anne parece estar doente e muito desconfortável ao exame. VS: T 39°C, P 114 batimentos/minuto, BP 132/88 mmHg, RR 22 respirações/minuto, SpO2 94% no ar ambiente. O exame cardiopulmonar é notável apenas para taquicardia e taquipneia. Ela é tenra em todos os quadrantes, mas requintadamente no quadrante inferior esquerdo. Há ressalto e guarda involuntária, bem como diminuição dos sons intestinais em todos os quadrantes. Não há massas ou hérnias.

Qual é o seu diagnóstico diferencial e plano de gestão?

Objectivos

1. Aponto a terminar este módulo, o aluno será capaz de:
2. Reconhecer a severidade dos vísceras perfuradas e a necessidade de tratamento rápido.
3. Relatar as causas comuns dos viscos perfurados.
4. Descrever a apresentação clássica e o exame físico dos pacientes com viscos perfurados.
5. Descobre a fiabilidade das várias modalidades radiográficas na avaliação do viscus perfurado.
6. Descreve o tratamento do viscus perfurado.

Introdução

O viscus oco perfurado é uma causa de dor abdominal que põe em risco a vida e acarreta uma mortalidade de 30-50%. Este diagnóstico é primeiramente suspeito através de uma história cuidadosa, um exame minucioso, atenção a sinais vitais anormais, e um amplo diagnóstico diferencial em pacientes doentes com dor abdominal. O tratamento rápido, ressuscitação e consulta cirúrgica devem ser iniciados quando se suspeita do diagnóstico.

É essencial considerar outras causas de risco de vida de dor abdominal ao avaliar pacientes doentes que aparecem com um abdómen agudo. A apresentação precoce de muitas das causas de abdómen agudo pode ser semelhante e difícil de distinguir. Não excluir a possibilidade de aneurisma da aorta abdominal, hemorragia gastrointestinal, pancreatite, obstrução intestinal, vólvulo sob qualquer forma, isquemia mesentérica, hérnia encarcerada/estrangulada ou infecção intra-abdominal. É também importante considerar fontes pélvicas em pacientes do sexo feminino, nomeadamente infecções ginecológicas e gravidez ectópica rompida. O visco perfurado pode resultar de muitos processos (ver lista abaixo).

Perfuração de corpos estrangeiros

• Traumatismo penetrante
• Endoscopia/iatrogenia
• Ingestão de objectos estranhos

Obstrução intestinal extrínseca

• Tumores estromais gastrintestinais
• Linfoma
• Adesões cirúrgicas
• Hérnia
• Volvulus

Intrínseco intrínseco obstrução

• Bezoar
• Estrutura da doença de Crohn
• Diverticulite/appendicite
• lntra-neoplasma luminal

Toxicológico

• Não esteroidal anti-inflamatórios
• Salicilatos
• Ácido/Ingestões alcalinas

Perda de integridade da parede gastrointestinal

• Úlcera péptica
• Doença de Crohn
• Síndrome de lise tumoral

Isquémia gastrointestinal

• Isquémia mesentérica
• Trombose venosa do portal

Infecção

• Salmonella typhi
• Clostridioides difficile (anteriormente denominado Clostridium difficile)
• Cytomegalovirus

Acções Iniciais e Inquérito Primário

A abordagem inicial a uma suspeita de viscosidade perfurada pode incluir, mas não estão limitados a:

1. Monitorização cardíaca, oximetria de pulso contínua, acesso IV de grande diâmetro
2. Reanimação com fluído de begin
3. Histórico e exame físico focalizado
4. Begin antibióticos de largo espectro
5. Consulta rápida dos serviços cirúrgicos

Todos os pacientes em que se suspeita de visco perfurado necessitam de tratamento rápido e agressivo. Obter acesso IV de grande diâmetro e iniciar a ressuscitação IV com fluidos cristalóides (soro fisiológico normal ou anelares lactados). Iniciar antibióticos de largo espectro. Não limitar prematuramente os seus diagnósticos diferenciais para estes doentes. As fases iniciais de tratamento e avaliação diagnóstica para viscos perfurados e outras causas de dor abdominal com risco de vida sobrepõem-se. Isto permite a avaliação e ressuscitação simultânea do paciente criticamente doente.

Apresentação

Dores abdominais graves é a queixa apresentada em pacientes com visco perfurado, com excepção muito remota” (idosos, debilitados, deficientes, paraplégicos/quadriplégicos). O início da dor é súbito e acompanhado de um agravamento rápido do estado geral. O paciente relacionará frequentemente um histórico prévio de dor abdominal menos grave devido à causa subjacente da perfuração (úlcera gastrointestinal, apendicite, diverticulite, malignidade, cirurgia prévia, etc.).

A perfuração resulta em fuga de ar, conteúdo gastrointestinal, e toxinas bacterianas para a cavidade peritoneal resultando em inflamação generalizada e peritonite. Uma síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS) começa devido à contaminação abdominal grosseira. Os doentes apresentarão sintomas de doença com diferentes graus de febre, taquicardia, taquipneia e hipotensão ao choque séptico refractário. Os doentes podem apresentar-se num espectro séptico começando com uma Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica (SIRS), progredindo para a Sepsis, evoluindo para Sepsis Grave, e transitando para choque séptico. Os doentes podem apresentar-se em qualquer uma destas fases. A sua condição pode vacilar entre várias destas fases durante o decurso dos cuidados de DE. Ver o capítulo sobre a Sepsis para mais detalhes.

As pacientes que sofrem de viscose perfurada têm um aspecto doente a tóxico. Dependendo do tempo de apresentação, o exame físico do abdómen pode variar desde a ternura focal a um abdómen agudo rígido. A perfuração precoce mostra geralmente uma sensibilidade focal perto do local da perfuração. À medida que a fuga continua, segue-se a peritonite que resulta na maciez generalizada, ricochete, guarda voluntária/involuntária e rigidez. Os doentes com peritonite difusa preferem permanecer imóveis, uma vez que qualquer sacudidela do abdómen, incluindo movimento da maca, marcha, respiração profunda/tosse, movimento das extremidades inferiores e calcanhar resultam em dor intensa e sensibilidade.

As apresentações de viscose perfurada podem ser alteradas em doentes com apresentação atrasada, estado imunocomprometido ou que sejam idosos. Nos doentes em que se formou um abcesso intra-abdominal para conter a infecção, por exemplo como na apendicite perfurada, a história pode estender-se por vários dias e o físico pode demonstrar sensibilidade e recuperação focalizada. Os doentes imunocomprometidos e idosos têm frequentemente um exame não impressionante ou sinais vitais, mas dor desproporcionada em relação ao exame físico. Assim, manter um elevado nível de suspeita em doentes idosos e imunocomprometidos, uma vez que as suas apresentações enganosamente suaves estão associadas a um risco de base mais elevado de desenvolvimento de perfuração.

Testes de diagnóstico

Avaliação laboratorial para doentes com vísceras perfuradas começa com testes padrão para dor abdominal: hemograma completo com diferencial, painel metabólico abrangente, lipase, urinálise e teste de gravidez na urina (quando aplicável). O objectivo destes testes é obter hemoglobina inicial, hematócrito, contagem de plaquetas, leucocitose/leucopenia e obter o funcionamento do fígado e dos rins. A lipase pode ajudar a excluir a pancreatite grave como diagnóstico alternativo. Tipo & ecrã ou tipo & cruz, painéis de coagulação e ECG serão frequentemente necessários tanto para o planeamento operacional futuro.

A escolha da modalidade radiográfica em viscose suspeita perfurada depende do estado do paciente. É importante compreender que as vantagens e limitações de cada uma destas modalidades para que a perfuração não seja prematuramente excluída do seu diferencial devido a uma imagem pouco fiável.

Radiografia de grávidas

Radiografia de grávidas (vista do abdómen direito e supino + vista do peito direito OU vista do decúbito lateral) tem as vantagens de ser realizada rapidamente e à beira do leito. Pode ser obtida em pacientes instáveis sem os mover da DE enquanto a reanimação está em curso.

Fonte de imagem: http://clinicalcases.blogspot.com/2004/03/bloody-ascites-and-gas-under-diaphragm.html. Usado sob a Creative CommonsAttribution-ShareAlike 4.0. Não foram feitas alterações.

No entanto, a radiografia para pneumoperitôneo é limitada porque falta ar livre numa grande porção de pacientes, dependendo da quantidade de ar presente e da qualidade do filme. A literatura varia, contudo as estatísticas mais optimistas para radiografias simples e pneumoperitoneu são as seguintes: 53% de sensibilidade, 78% de especificidade, 95% de PPV, 20% de NPV. A colocação do doente em decúbito vertical ou lateral durante 10 minutos antes de tirar a imagem melhora a probabilidade de ver ar livre. Um estudo demonstrou que os viscosos perfurados com laparotomia comprovada tinham radiografias com ar livre apenas 50% do tempo. Além disso, revelaram ar livre sem perfuração real após cirurgia exploratória em 14% dos casos. A ausência de pneumoperitôneo em radiografias simples em pacientes suspeitos de terem perfurações viscosas NÃO exclui o diagnóstico e é necessária uma avaliação mais aprofundada.

Varredura Tomográfica Computadorizada

Ventre/visco abdominal é a melhor avaliação radiográfica para ar livre. Detecta mesmo quantidades mínimas de pneumoperitoneu. Além disso, o TAC pode elucidar a fonte da perfuração incluindo o retroperitoneu e demonstra outras causas de abdómen agudo fora do viscoso perfurado.

O TAC é limitado porque demora mais tempo e requer que o paciente deixe a DE. Esta modalidade não será ideal em pacientes instáveis que são refractários aos esforços de ressuscitação. O contraste intravenoso deve, em geral, ser utilizado neste cenário, a menos que contra-indicado, mas o contraste oral deve ser evitado uma vez que não dará informação útil adicional e atrasará a aquisição da imagem.

“”TC de Pnemoperitoneu relacionado com visco perfurado”. A seta vermelha denota ar livre ao longo do peritoneu Imagem Original criada pela Dra. Amy Cutright. Usada com permissão. Conteúdo fornecido por CC BY-NC-SA. Não foram feitas alterações. 2019

“CT Imaging of Pnemoperitoneum related to perforated viscus”. Seta vermelha denota ar livre anterior ao fígado Imagem original criada pela Dra. Amy Cutright. Usada com permissão. Conteúdo fornecido por CC BY-NC-SA. Não foram feitas alterações. 2019

“CT Imaging of Pnemoperitoneum related to perforated viscus”. Seta vermelha denota ar livre ao longo da borda do fígado Imagem original criada pela Dra. Amy Cutright. Usada com permissão. Conteúdo fornecido por CC BY-NC-SA. Não foram feitas alterações. 2019

Ultrasom

Ultrasom nas mãos do fornecedor bem treinado está a tornar-se mais comummente utilizado na avaliação da dor abdominal. Tem sido utilizado de forma fiável para avaliar o fluido intra-abdominal e o aneurisma da aorta abdominal que são causas potenciais de abdómen agudo. O ultra-som pode detectar ar livre quando utilizado por um profissional experiente e treinado.

Tratamento

O tratamento de viscoso perfurado requer três acções principais detalhadas abaixo:

1. Resuscitação
2. Bios antibióticos raros
3. Consulta cirúrgica precoce

Devem ser tomadas três acções principais detalhadas abaixo:

li>Resuscitação
1. Bios antibióticos raros
2. Consulta cirúrgica precoce

Devem ser tomadas três acções principais detalhadas abaixo:

ol>li>ResuscitaçãoReabilitação de pacientes com viscoso perfurado estão doentes e requerem intervenção rápida. Estes pacientes devem ser tratados nas áreas de ressuscitação ou críticas da DE que permitem um acompanhamento próximo e uma reavaliação frequente. A monitorização contínua é necessária e o tratamento começa com a gestão de ABCs básicos.

A suplementação de oxigénio para a gestão invasiva das vias aéreas pode ser necessária, dependendo das condições pré-existentes dos pacientes, da gravidade da doença e do trabalho de respiração. Obter dois IV de grande diâmetro e iniciar a ressuscitação de fluidos IV para ajudar na normalização dos sinais vitais e para restaurar a perfusão adequada dos tecidos. As necessidades de reanimação podem variar desde um único litro de fluidos até à administração de volume maciço. Os produtos sanguíneos podem ser necessários em alguns casos. Tratar a dor de forma agressiva, mas considerar que os opiáceos não sintéticos irão causar libertação de histamina e podem agravar a hipotensão. Neste caso, o fentanil pode ser uma melhor opção embora tenha uma duração de acção mais curta.

Begin antibióticos no início do treino. a cobertura antimicrobiana dependerá do local da perfuração. Se a localização da perfuração for desconhecida, a cobertura empírica de gramas negativos, gramas positivos e anaeróbios será desconhecida. Os regimes empíricos comuns para fontes abdominais incluem: ciprofloxacina + metronidazol, ceftriaxona + metronidazol, piperacilina/tazobactam, ou imipenem.

A gestão definitiva do visco perfurado requer intervenção cirúrgica geral. Assim, a consulta cirúrgica precoce é justificada e, em muitos casos, iniciada antes do diagnóstico ser confirmado com imagens. O local da perfuração deve ser identificado e reparado e a contaminação abdominal grosseira deve ser removida com lavagem abdominal de grande volume. Algumas causas de perfuração podem ser reparadas directamente, algumas necessitarão de remendo omental ou mesentérico e outras podem ser contidas com drenos intra-abdominais de radiologia intervencionista. A modalidade exacta utilizada dependerá da situação individual e será determinada pelo cirurgião.

Pérolas e Pitfalls

• Begina agressiva de ressuscitação e antibióticos em paciente suspeito de perfuração.
• A cirurgia de consulta precoce quando se suspeita de perfuração, mesmo que não estejam disponíveis testes de confirmação.
• Não confiar nas radiografias para excluir ou excluir a perfuração.
• O exame TAC é o teste definitivo para avaliação da perfuração, mas não pode ser alcançado em pacientes instáveis.

Estudo de caso

P>Põe-se uma agulha no monitor e obtém-se um acesso IV de grande furo. É-lhe administrado bolo salino normal intravenoso, bem como dor intravenosa e medicação anti-emética. Os testes laboratoriais revelam uma leucocitose de 23.000 e uma ligeira lesão renal aguda. A urinálise não mostra indícios de uma IU. É submetida a uma TAC ao abdómen e pélvis que demonstra diverticulite aguda perfurada com formação de abscesso, e ciprofloxacina e metronidazol intravenosos são iniciados precocemente. É levada para o bloco operatório com cirurgia geral para reparação e lavagem.

Langell JT, Mulvihill SJ. Perfuração gastrointestinal e do abdómen agudo. Med Clin North Am. 2008 Maio;92(3):599-625.

Winek TG, Mosely HS, Grout G, et al. Pneumoperitoneum e a sua associação com a ruptura de víscus abdominal. Arch Surg 1988;123:709-12.

Roh JJ, Thompson JS, Harned RK, et al. Valor do pneumoperitoneu no diagnóstico da perfuração visceral. Am J Surg 1983;146(6):830-3.

Woodring JH, Heiser MJ. Detecção de pneumoperitôneo nas radiografias de tórax: comparação das projecções laterais verticais e póstero-anteriores. AJR Am J Roentgenol. 1995 Jul;165(1):45-47.

Williams N, Everson, NW. Confirmação radiológica de gás livre intraperitoneal. Ann R Coll Surg Engl. Jan 1997; 79(1): 8-12.

Chiu YH, Chen JD, Tiu CM, Chou YH, Yen DH, Huang CI, Chang CY. Reapreciação dos sinais radiográficos de pneumoperitoneu no departamento de emergência. Am J Med. Emerg. 2009 Mar; 27(3):320-7.

Blaivas M, Kirkpatrick AW, Rodriguez-Galvez M, Ball CG. Representação sonográfica do ar livre intraperitoneal. J Trauma. 2009 Set;67(3):675.

Mularski RA, Sippel JM, Osborne ML. Pneumoperitoneum: uma revisão das causas não cirúrgicas. Critérios de Cuidados Médicos. 2000 Jul;28(7):2638-44. Review.

Jones R. Reconhecimento do pneumoperitôneo utilizando ultra-sons à beira do leito em doentes críticos que apresentem dores abdominais agudas. Am J Emerg Med. 2007 Sep;25(7):838-41

Furukawa A, Sakoda M, Yamasaki M, Kono N, Tanaka T, Nitta N, Kanasaki S, Imoto K, Takahashi M, Murata K, et al. “Gastrointestinal tract perforation: Diagnóstico CT de presença, local, e causa”. Imagens do abdómen. 2005 Set-Oct; 30(5):524-34.

Grassi R, Romano S, Pinto A, Romano L. “Perfurações gastro-duodenais: filme convencional liso, resultados de US e CT em 166 pacientes consecutivos”. Eur J Radiol. 2004 Abr; 50(1):30-6.

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Pneumoperitoneum_modification.jpg

Cortesia do Dr. Dayu Gai, <a href=”https://radiopaedia.org/”>Radiopaedia.org</a&gt;. Do caso <a href=”</a>

br>