What Is Healthcare Revenue Cycle Management?
Desde o momento em que marca uma consulta com o seu médico, o prestador de cuidados de saúde está a seguir os elementos financeiros dos seus cuidados. O software de facturação médica, por exemplo, permite aos membros do pessoal realizar rapidamente uma variedade de tarefas-chave. Pode verificar a cobertura do seguro e determinar co-pagamentos antes da sua chegada; enviar pedidos de reembolso com códigos de tratamento específicos às seguradoras uma vez determinado o seu protocolo de cuidados; e facturar-lhe qualquer saldo remanescente após a consulta.
Gestão do ciclo de receitas (RCM) descreve a administração combinada destes processos financeiros essenciais. O campo é um dos componentes centrais da gestão de informações de saúde (HIM), que também abrange registos de saúde electrónicos (EHR) e metodologias de gestão da privacidade dos pacientes.
Para gerir uma prática médica de sucesso, os prestadores de cuidados de saúde devem implementar processos de facturação precisos e eficientes. O estabelecimento de protocolos contabilísticos de base é especialmente importante à medida que os reembolsos de cuidados de saúde se afastam dos pagamentos de honorários por serviços para cuidados baseados em valores.
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Definindo a Gestão do Ciclo de Receitas dos Cuidados de Saúde
A gestão do ciclo de receitas dos cuidados de saúde é o processo financeiro de cobrança de pagamentos de facturas médicas para gerar receitas para uma organização de cuidados de saúde. A RCM combina dados administrativos, tais como informações pessoais do paciente, nome da seguradora e códigos de tratamento, com informações financeiras de facturação. As organizações de saúde utilizam um sistema centralizado de facturação e codificação para permitir reembolsos fiáveis, conformidade e processos clínicos.
Etapas do ciclo de receitas
Sem processos RCM eficazes e previsíveis, as instalações médicas são incapazes de prestar cuidados de saúde de qualidade aos pacientes e de sustentar a sua solvência financeira. As etapas do ciclo de receitas podem incluir o seguinte.
- Captura de carga: A informação registada pelos médicos sobre um episódio de cuidados é traduzida num sistema de reclamações médicas para efeitos de facturação. Os sistemas de cobrança podem comunicar com sistemas EHR.
- Codificação: Os códigos médicos universalmente aceites são aplicados ao registo de um paciente por especialistas em codificação. Uma vez submetida uma reclamação, as seguradoras utilizam os códigos para determinar os montantes de reembolso.
- Apresentação de reclamações: Os seguradores enviam um pedido de indemnização solicitando o pagamento às seguradoras com base em taxas definidas para cada código de procedimento médico. A exactidão é essencial para evitar reclamações rejeitadas.
- Comunicações da seguradora: Os gestores de facturação devem comunicar regularmente com as seguradoras para determinar os níveis de cobertura dos pacientes e recolher os reembolsos sem erros ou recusas. Os fornecedores também passam por períodos de negociações de tarifas e contratos com seguradoras.
- Cobranças de pagamentos: Após a recepção dos reembolsos do seguro, as instituições de saúde cobram aos doentes qualquer saldo remanescente. Isto envolve frequentemente ajudar os doentes a compreender os encargos e a estabelecer planos de pagamento.
- Revisão dos serviços médicos: Os prestadores analisam frequentemente os dados dos tratamentos clínicos para encontrar formas de reduzir as despesas, maximizar os recursos e melhorar os resultados de saúde. A necessidade médica dos tratamentos é considerada, juntamente com o melhor curso de cuidados para o paciente.
Desafios da Gestão do Ciclo de Receitas dos Cuidados de Saúde
Os prestadores de cuidados de saúde devem receber os pagamentos da seguradora e do paciente de forma atempada para manter os lucros. Isto significa acompanhar a evolução dos regulamentos governamentais e das políticas de reembolso da seguradora, e assegurar que os pedidos de indemnização sejam apresentados e pagos eficientemente. A complexidade da gestão do ciclo de receitas – pode haver cerca de uma dúzia de fases do ciclo – torna difícil manter os erros e atrasos fora do processo.
A submissão de reclamações depende da introdução exacta de dados de pré-registo, captura de taxas e codificação médica. Se as reclamações forem submetidas com códigos de procedimento errados ou dados incorrectos do paciente, os reembolsos podem ser atrasados ou negados. Em média, os hospitais experimentam uma taxa de negação de reclamações de cerca de 10%, de acordo com a Becker’s Hospital Review. A autorização prévia, informação em falta e erros de elegibilidade foram as principais causas de recusa de reclamações e atrasos num inquérito recente da Associação de Gestão de Grupos Médicos. Se ocorrer um erro, os prestadores devem ser capazes de identificar rapidamente a fonte do problema, e o pessoal deve ser treinado para introduzir e actualizar com precisão os dados dos pacientes.
A recolha de pagamentos dos pacientes também vem com desafios. Como o custo dos cuidados de saúde aumentou, os pacientes estão a arcar com maiores responsabilidades de pagamento, especialmente quando têm planos de saúde altamente dedutíveis ou carecem completamente de cobertura de seguro. Como resultado, os pacientes são por vezes incapazes de gerir co-pagamentos e deduções no momento do serviço, o que pode levar a atrasos nos pagamentos ou a dívidas pendentes.
Desafios regulamentares
Regulamentos na indústria da saúde estão constantemente a mudar à medida que as agências governamentais trabalham para baixar os custos médicos. As mudanças nas políticas de geração de receitas podem dificultar às organizações o estabelecimento de práticas financeiras consistentes.
Os Centros de Medicare e Medicaid Services (CMS) dos EUA estão a mudar as políticas de pagamento para se concentrarem no valor dos cuidados, o que significa que os reembolsos estão cada vez mais ligados às medições dos resultados dos pacientes e não aos modelos tradicionais de taxa por serviço. As seguradoras comerciais estão a seguir o exemplo, promulgando normas de pagamento por desempenho nas apólices de reembolso.
Benefícios da Gestão do Ciclo de Receitas dos Cuidados de Saúde
Com um sistema RCM eficaz, as organizações de cuidados de saúde podem manter os custos baixos e concentrar-se na melhoria dos resultados dos pacientes. Quando se emprega um sistema integrado de facturação e codificação, os prestadores de cuidados de saúde podem alcançar taxas mais elevadas de reclamações limpas (sem erros) e menos pagamentos de pacientes em atraso, resultando em receitas e lucros mais elevados. Podem também reduzir as despesas através da automatização das tarefas de facturação.
Para reduzir o erro humano nos processos de apresentação de reclamações, os profissionais de dados de saúde podem programar software de gestão de práticas para procurar automaticamente erros e enviar alertas de erro. O RCM também pode ser utilizado para descobrir padrões em reclamações recusadas e ajudar a recuperar receitas perdidas.
Sobre 90% das recusas de reclamações são evitáveis, e a prevenção eficaz da recusa de reclamações pode resultar em mais de $5 milhões em receitas adicionais para um hospital médio, de acordo com o Becker’s Hospital Review. Para além da redução das recusas de reclamações e dos atrasos de pagamento, as ferramentas RCM podem ser utilizadas para gerar relatórios que fornecem uma visão detalhada das finanças e indicadores de desempenho de uma organização.
O software RCM também pode ajudar a facilitar os pagamentos dos pacientes, enviando lembretes de facturação por correio electrónico e mensagens de texto. Estas mensagens podem incluir uma ligação directa a portais de pagamento, utilizando ferramentas electrónicas de intercâmbio de dados. Quando combinadas com sistemas de registos de saúde dos pacientes, as ferramentas de gestão financeira podem ajudar a simplificar todas as interacções dos pacientes – desde o agendamento e formulários de entrada até à elegibilidade de seguros e facturação. Isto resulta num processo simplificado que melhora a satisfação dos pacientes e acelera o reconhecimento de receitas.
Finalmente, os programas RCM podem ajudar os fornecedores a transitar para práticas de reembolso baseadas em valores. Ao analisar os dados gerados através de registos integrados e sistemas de facturação, os prestadores podem reconhecer tendências nas populações de pacientes e identificar áreas de necessidade. Através de um melhor acompanhamento e comunicação da satisfação dos pacientes e de medidas de controlo de custos, os prestadores são elegíveis para as taxas de reembolso mais elevadas das seguradoras.
Developing Skills for Health Information Management
Para alcançar uma gestão de informação de saúde bem sucedida, uma organização deve empregar especialistas de dados com conhecimentos que compreendam a importância de sistemas integrados de manutenção de registos. A qualidade dos cuidados de saúde dos pacientes depende geralmente da eficiência dos registos de saúde electrónicos de um fornecedor, software de facturação e padrões de privacidade de dados.
As organizações médicas dependem de profissionais que podem operar e gerir tecnologia e sistemas de software complexos, incluindo programas envolvidos na gestão do ciclo de receitas. Os indivíduos interessados em prosseguir carreiras de gestão de informação sobre saúde necessitarão de competências em gestão do ciclo de receitas de saúde, registos de saúde electrónicos (EHR) e outros sistemas de gestão de dados de saúde.
Aqueles que prosseguem um mestrado em gestão de informação sobre saúde farão cursos concebidos para os preparar para carreiras relacionadas com TI, incluindo Gestão Financeira de Cuidados de Saúde Executivos, Ciclo de Receitas de Saúde e Conformidade, e Análise e Concepção de Sistemas de Informação de Saúde.
Contributo para Finanças de Cuidados de Saúde Com um Diploma em Gestão de Informação de Saúde
Os estudantes que tenham desenvolvido competências na gestão do ciclo de receitas podem tornar-se líderes valiosos em organizações de cuidados de saúde, contribuindo para melhorar a eficiência operacional, a geração de receitas e os resultados dos pacientes.
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Leituras recomendadas
O que é a informação do paciente, e como é protegida?
É para mim uma carreira como Director de Gestão de Informação em Saúde?
Como iniciar uma Carreira na Gestão de Informação sobre Saúde
Fontes:
Advanced Data Systems Corporation, A Complete Walkthrough of the Healthcare Revenue Cycle Management Steps
Afia, Understanding the Healthcare Practice Revenue Cycle
Becker’s Hospital Review, “Estratégias de Melhores Práticas para Proteger as Receitas Ganhadas Através da Prevenção Eficaz de Recusas”
Inovação nos Cuidados de Saúde, “Quatro Formas de RCM Devem Transformar-se para a Mudança para RCM Baseada em Valores”
HealthStream, “O que é o Ciclo de Receitas nos Cuidados de Saúde?”
Medical Group Management Association, Strategies for Avoiding Common Insurance Denials
Medcor, Why Healthcare Revenue Cycle Management Is Important
MedMed Data, “Healthcare Revenue Cycle Management 101: The Patient Is Paramount”
Tech Target, “Revenue Cycle Management (RCM)”