Abstract
Un uomo di 42 anni si è presentato al pronto soccorso con lamentele di dolore addominale periombelicale. Una tomografia computerizzata con contrasto ha rivelato un ispessimento della mucosa nell’intestino tenue dell’addome destro. C’era un piccolo diverticolo intestinale abbastanza grande associato a questo segmento. I risultati erano suggestivi di una diverticolite dell’intestino tenue o forse di un’enterite focale. Una scansione del diverticolo di Meckel era diagnostica del diverticolo di Meckel. Il paziente è stato quindi immediatamente portato in sala operatoria per una laparotomia d’urgenza ed è stato trovato intra-operatoriamente ad avere una diverticolite di Meckel ispessita con ostruzione intestinale piccola adiacente. La diverticolectomia di Meckel è stata eseguita in continuità con il piccolo intestino adiacente infiammato. Il paziente ha avuto un decorso postoperatorio stabile senza complicazioni ed è stato dimesso entro 10 giorni. Al follow-up di 3 mesi, il paziente stava bene ed è rimasto asintomatico.
© 2018 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel
Introduzione
Il diverticolo di Meckel (MD) è la più comune anomalia congenita del tratto gastrointestinale, che risulta dall’incompleta obliterazione del dotto vitellino, portando alla formazione di un vero diverticolo dell’intestino tenue . I diverticoli di Meckel sono poco comuni e spesso clinicamente silenziosi, soprattutto negli adulti. Il MD asintomatico può essere scoperto durante l’esplorazione addominale per la valutazione di una patologia non correlata. A volte, i diverticoli di Meckel sono trovati incidentalmente sulla diagnostica per immagini. Quando è sintomatico, il MD può presentarsi con dolore addominale o sintomi di sanguinamento gastrointestinale o di ostruzione intestinale.
Non esiste probabilmente una predisposizione familiare per il MD, anche se sono stati riportati alcuni casi di occorrenza all’interno della stessa famiglia. La prevalenza della MD aumenta nei bambini nati con una malformazione importante dell’ombelico, del tratto alimentare, del sistema nervoso o del sistema cardiovascolare, in ordine decrescente. Sono stati identificati diversi fattori di rischio per lo sviluppo di MD sintomatico: sesso maschile, età < 50 anni, lunghezza dei diverticoli > 2 cm, o quelli che contengono mucosa eterotopica. Quando 2, 3, o 4 di questi criteri sono stati soddisfatti, la percentuale di MD sintomatico è aumentato a 25, 42, e 70%, rispettivamente.
Segnaliamo un caso di diverticolite di Meckel in un uomo di 42 anni che ha presentato con dolore addominale.
Presentazione del caso
Un uomo di 42 anni con un’anamnesi di ipertensione si è presentato al pronto soccorso del nostro ospedale con lamentele di dolore addominale periombelicale iniziato mentre mangiava del cibo che aveva comprato al supermercato. Il dolore era grave, di intensità 10/10, non radiante, acuto, senza fattori aggravanti o allevianti. Il dolore addominale era associato a nausea e a episodi multipli di vomito non sanguinolento e biliare.
All’esame fisico, il paziente era afebbrile (98,3° F) ed emodinamicamente stabile con una frequenza di polso di 92 battiti al minuto, frequenza respiratoria di 17 respiri al minuto, pressione sanguigna di 148/107 mm Hg e saturazione di ossigeno del 95% su aria ambiente. L’addome era morbido, con tenerezza periombelicale e suoni intestinali udibili.
I test di laboratorio hanno rivelato leucocitosi con neutrofilia e un lattato di 1,9 mM/L. La tomografia computerizzata (TC) con contrasto ha rivelato un ispessimento della mucosa nell’intestino tenue dell’addome destro. C’era un piccolo diverticolo intestinale abbastanza grande associato a questo segmento. I risultati erano suggestivi di una diverticolite dell’intestino tenue o forse di un’enterite focale (Fig. 1). Il paziente è stato inizialmente gestito in modo conservativo con fluidi per via endovenosa, nil per os, e antibiotici per via endovenosa. Più tardi, una scansione MD con studio del flusso ha mostrato un focus di aumento dell’assorbimento a destra della linea mediana sotto lo stomaco corrispondente all’area di anomalia descritta sulla scansione CT. L’imaging statico successivo ha dimostrato un aumento continuo dell’attività nel digiuno oltre questo punto, che è stato diagnostico di MD (Fig. 2). Il paziente è stato immediatamente portato in sala operatoria per una laparotomia d’urgenza e, intra-operatoriamente, gli è stata riscontrata una diverticolite di Meckel ispessita con ostruzione intestinale adiacente. La diverticolectomia di Meckel è stata eseguita in continuità con l’intestino tenue adiacente infiammato. Il referto patologico ha rivelato in seguito un MD con ulcera diffusa, diverticolite suppurativa, ascesso e infiammazione sierosa acuta con i margini dell’intestino tenue privi di infiammazione.
Fig. 1.
Tomografia computerizzata dell’addome e della pelvi con materiale di contrasto: ispessimento della mucosa nel piccolo intestino dell’addome destro. C’è un diverticolo intestinale piccolo abbastanza grande associato a questo segmento.
Fig. 2.
Scansione di Meckel in medicina nucleare: dopo la somministrazione endovenosa di 15 mCi di tecnezio-99m pertecnetato, è stato ottenuto un imaging a sequenza rapida dell’addome. L’imaging statico successivo a intervalli di 1 minuto dell’addome è stato ottenuto nelle proiezioni anteriori fino a 60 minuti, dopo di che è stato ottenuto l’imaging statico nelle proiezioni antero-posteriore/posteriore-anteriore e laterale. Lo studio di flusso mostra un focus di aumento dell’assorbimento a destra della linea mediana. L’imaging statico successivo ottenuto fino a 60 min mostra una continua attività aumentata nel digiuno prossimale oltre l’area di uptake inizialmente aumentato.
Il paziente ha avuto un decorso postoperatorio stabile senza complicazioni ed è stato dimesso entro 10 giorni. Al follow-up di 3 mesi, il paziente stava bene ed è rimasto asintomatico.
Discussione
Il tasso totale di complicazioni nel corso della vita nel MD è ampiamente accettato al 4% con un rapporto maschio-femmina di 3: 1. Il più grande studio, da Ymaguchi et al. , comprendente 600 pazienti, 287 dei quali erano sintomatici, ha mostrato i tassi di complicazione presentati nella Tabella 1. La diverticolite e la perforazione si sono verificati ad un tasso combinato di quasi il 20% ed erano spesso indistinguibili dall’appendicite acuta fino alla visualizzazione in sala operatoria. Moore e Johnston hanno riferito che il 40% dei pazienti in una serie di 50 pazienti con MD aveva una diagnosi preoperatoria di appendicite acuta. Inizialmente, un fecalith ostruisce il diverticolo, portando a infiammazione, necrosi, ed eventuale perforazione. Nel nostro paziente, siamo stati in grado di ottenere una scansione nucleare di Meckel per aiutare nella diagnosi preoperatoria in quanto il paziente era emodinamicamente stabile.
Tabella 1.
Elenco delle complicazioni e la loro incidenza secondo uno studio di Ymaguchi et al.
MD è di solito clinicamente silente ma può essere trovato incidentalmente o può presentare una varietà di manifestazioni cliniche. Circa il 25-50% dei pazienti con malattia sintomatica sono < 10 anni di età. Si ritiene che i bambini presentino più spesso degli adulti con sanguinamento e gli adulti più spesso dei bambini con sintomi di ostruzione del piccolo intestino. Tuttavia, i dati disponibili non sono conclusivi su questo punto, quindi tutte le varietà di presentazioni sintomatiche dovrebbero essere considerate in qualsiasi gruppo di età. In primo luogo, la MD dovrebbe essere sospettata nei bambini con sanguinamento gastrointestinale inferiore indolore, nei bambini con intussuscezione, in particolare intussuscezione ricorrente o atipica, nei pazienti con caratteristiche di appendicite acuta, in particolare quando l’appendice è già stata rimossa, e negli adulti con sanguinamento gastrointestinale senza fonte identificabile sull’endoscopia superiore o colonscopia. Per una diagnosi definitiva di MD, una scansione di Meckel, un’arteriografia mesenterica, un’enteroscopia a doppio pallone, un’endoscopia con capsula o un’esplorazione addominale è solitamente richiesta a seconda della presentazione clinica iniziale. Le opzioni chirurgiche includono la semplice diverticolectomia o la resezione ileale con la procedura successiva preferita quando c’è evidenza di grave infiammazione, perforazione o tumore. Le procedure laparoscopiche possono essere eseguite senza aumento del rischio di complicazioni da chirurghi esperti. Qualsiasi attacco associato alla parete addominale dovrebbe essere rimosso. L’incidenza delle complicazioni postoperatorie precoci è del 12%, tra cui principalmente l’infezione del sito chirurgico (3%), l’ileo prolungato (3%) e la perdita anastomotica (2%), con un tasso di mortalità dell’1,5%. Nel caso del nostro paziente, la diverticolectomia di Meckel è stata eseguita in continuità con il piccolo intestino adiacente infiammato con recupero e dimissione dall’ospedale entro 10 giorni dalla presentazione.
Nei pazienti con MD sintomatico, la sfida si presenta nella diagnosi precoce e nel trattamento chirurgico rapido. Poiché si tratta di una condizione rara, è necessario un alto indice di sospetto in quanto la presentazione clinica è variabile, la diagnosi differenziale non è semplice e le tecniche di imaging possono a volte non essere utili. Per superare queste difficoltà, si raccomanda una TAC con contrasto orale e endovenoso (se possibile). Nel caso del nostro paziente, siamo stati in grado di fare la diagnosi preoperatoriamente, eseguire l’intervento chirurgico prontamente, e siamo stati in grado di evitare le complicazioni di un intervento chirurgico ritardato.
Dichiarazione etica
Questo rapporto di caso è stato esentato dal nostro Institutional Review Board come da sua politica.
Dichiarazione di divulgazione
Nessuno degli autori ha alcun conflitto di interessi finanziari. Tutti gli autori hanno confermato che l’articolo non è in considerazione per la revisione presso altre riviste.
Contributi degli autori
Tutti gli autori hanno contribuito all’articolo e lo hanno rivisto prima della presentazione.
- Sagar J, Kumar V, Shah DK. Diverticolo di Meckel: una revisione sistematica. J R Soc Med. 2006 Oct;99(10):501-5.
Risorse esterne
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Contatti autore
Usman Pirzada, MD
Dipartimento di Medicina, BronxCare Hospital Center
1650 Selwyn Ave, Suite #10C
Bronx, NY 10457 (USA)
E-Mail [email protected]
Articolo / Dettagli della pubblicazione
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