Achille rehab: concentrarsi sulla tendinosi inserzionale

Di Lisa H. Jain, DPT, OCS; Kevin J. McCarthy, MD; Michael Williams, PT, OCS; Marie Barron, PT, OCS; Nick Bird, MPT; Brian Blackwell, PT, OCS; G. Andrew Murphy, MD; David R. Richards, MD; Susan Ishikawa, MD; e Margaret Kedia, PhD, DPT

La ricerca supporta il rafforzamento eccentrico per il trattamento della tendinopatia di Achille di media grandezza, ma un nuovo studio suggerisce che lo stesso approccio potrebbe non essere giustificato per la tendinopatia inserzionale. Altre tecniche di terapia fisica, tuttavia, funzionano bene in entrambe le popolazioni di pazienti.

La tendinosi di Achille è una condizione cronica caratterizzata da un diffuso ispessimento del tendine, senza evidenza istologica di infiammazione, che è causata da una maggiore richiesta sul tendine.1 Quando tale tendinopatia si verifica da 2 a 6 cm prossimalmente all’inserzione calcaneare, viene classificata come tendinosi di Achille di media grandezza.2 Quando la tendinopatia si verifica all’inserzione del tendine di Achille sul calcagno, viene classificata come tendinosi di Achille inserzionale.3

La tendinopatia di Achille è comune tra gli atleti adulti, in particolare tra i corridori e le persone di mezza età,4-6 ma si osserva anche tra i pazienti con uno stile di vita sedentario.7 L’eziologia della tendinopatia inserzionale di Achille può essere attribuita a errori di allenamento, calzature non ottimali, superfici di allenamento irregolari, debolezza muscolare e fattori biomeccanici, come piede cavo, pes planus, genu varum, diminuzione della dorsiflessione della caviglia, diminuzione della mobilità dell’articolazione subtalare e differenze nella lunghezza delle gambe.8

L’American Orthopaedic Foot and Ankle Society raccomanda almeno sei mesi di trattamento non chirurgico prima che i medici considerino un intervento chirurgico per la tendinopatia di Achille. Il trattamento conservativo comprende esercizi di stretching per il tendine d’Achille, stecche notturne, ortesi personalizzate, riposo, iniezioni di corticosteroidi, alzatacchi, crioterapia e farmaci antinfiammatori non steroidei.9

Inoltre, l’allenamento eccentrico è diventato un’opzione di trattamento popolare e di successo per la tendinosi. Una contrazione eccentrica si verifica quando un muscolo si allunga mentre cede ad una resistenza esterna. Le contrazioni eccentriche hanno un costo metabolico molto più basso delle contrazioni concentriche, il che significa che vengono reclutate meno fibre muscolari per produrre la stessa forza di una contrazione concentrica. Ricerche precedenti hanno rivelato che l’allenamento eccentrico fornisce un maggiore aumento della forza e una maggiore ipertrofia muscolare rispetto all’allenamento concentrico.10,11

Prove recenti aggiungono ulteriore supporto all’uso del rafforzamento eccentrico specifico per la tendinopatia di Achille. Langberg et al12 hanno dimostrato che l’allenamento eccentrico provoca un aumento del collagene di tipo I nei tendini di Achille malati, il che suggerisce che l’allenamento eccentrico stimola i meccanocettori nei tenociti a produrre collagene, aiutando così a invertire il ciclo della tendinopatia. L’allenamento eccentrico allunga la giunzione muscolo-tendinea, applicando così meno sforzo sul tendine d’Achille durante il movimento.13 Infine, l’allenamento eccentrico inverte il processo di neovascolarizzazione e di crescita dei nervi, che è una causa di dolore con la tendinosi di Achille.14

Stanish et al hanno sottolineato l’importanza dell’allenamento eccentrico come parte della riabilitazione clinica delle lesioni tendinee.15 Influenzati da questo lavoro, Alfredson et al hanno progettato uno speciale protocollo di rafforzamento eccentrico con carichi pesanti per la tendinosi di Achille di media grandezza.16 I risultati hanno mostrato che, dopo un periodo di allenamento di 12 settimane, il 100% dei partecipanti era in grado di tornare ai livelli precedenti l’infortunio con piena attività di corsa.16 In uno studio di Fahlström et al, l’89% dei pazienti con tendinosi di Achille di media grandezza è tornato ai livelli di attività precedenti l’infortunio dopo un regime di allenamento eccentrico di 12 settimane, con una significativa riduzione del dolore.17 Mafi et al, Roos et al, e Ohberg et al hanno anche riportato risultati comparabili.18-20

I risultati di altri quattro studi che hanno valutato gli effetti dell’allenamento eccentrico per la tendinosi d’Achille inserzionale17,21-23 non sono stati così promettenti come i suddetti studi su pazienti con tendinosi d’Achille di media grandezza. Fahlström et al, Jonnson et al, Knobloch, e Rompe et al, in studi indipendenti di protocolli di allenamento eccentrico di 12 settimane utilizzando una scala numerica del dolore come misura di risultato, hanno riportato un calo complessivo di 2,7 punti su una scala a 10 punti (media ponderata).17,21,23 Tre degli studi17,21,23 hanno documentato la soddisfazione del paziente, riportando un risultato combinato di “estremamente soddisfatto” o “soddisfatto” solo nel 42% dei partecipanti.3

Il nostro studio precedentemente pubblicato24 ha esaminato l’effetto dell’allenamento eccentrico e dei trattamenti convenzionali sul dolore e sulla funzione in pazienti con tendinosi d’Achille inserzionale.

Disegno dello studio di Kedia et al24

Abbiamo raccolto dati dal 2007 al 2010. La popolazione del campione era composta da pazienti di età pari o superiore ai 18 anni che avevano ricevuto una diagnosi di tendinosi d’Achille inserzionale e che avevano manifestato sintomi per almeno tre mesi. La diagnosi di tendinosi d’Achille inserzionale è stata fatta quando l’area primaria di dolore era localizzata al tendine d’Achille alla sua inserzione, e c’era dolore con l’attività o dolore all’avvio.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a un gruppo di controllo, che ha ricevuto un trattamento di terapia fisica convenzionale, o un gruppo sperimentale che ha ricevuto un trattamento di terapia fisica convenzionale (lo stesso del gruppo di controllo) più il rafforzamento eccentrico. La terapia fisica convenzionale comprendeva stiramenti per i muscoli gastrocnemio, soleo e bicipite femorale (Figura 1); massaggio con ghiaccio sul tendine d’Achille due volte al giorno per cinque-dieci minuti; una stecca da notte dorsale che teneva la caviglia in posizione neutra; e sollevatori bilaterali regolabili per il tallone, che iniziavano a 3/8″ e venivano abbassati di 1/8″ ogni due settimane, fino a nessun sollevamento a sei settimane. I pazienti in terapia convenzionale non hanno eseguito alcun esercizio di rafforzamento.

I pazienti del gruppo sperimentale sono stati istruiti ad eseguire tutti i suddetti esercizi più due esercizi di rafforzamento eccentrico: (1) far stare il paziente in piedi su un gradino e usare entrambi i piedi per alzarsi sulle palle dei piedi, flettere leggermente il ginocchio della gamba coinvolta, sollevare la gamba non coinvolta, e poi abbassare il tallone coinvolto dalla flessione plantare alla dorsiflessione in un conteggio di cinque (due serie di 15 ripetizioni), e (2) far ripetere al paziente il suddetto esercizio, solo questa volta con il ginocchio coinvolto dritto, di nuovo abbassando lentamente dalla flessione plantare alla dorsiflessione a un conteggio di cinque (due serie di 15 ripetizioni) (Figura 2). Il protocollo di rafforzamento eccentrico ha utilizzato una serie in meno di 15 ripetizioni rispetto a Fahlström et al17 per adattarsi al diverso livello di attività della nostra popolazione di pazienti.

I pazienti sono stati istruiti in tutti gli esercizi e hanno ricevuto i sollevamenti del tallone alla valutazione iniziale. Sono tornati nel reparto di fisioterapia per monitorare i progressi e controllare le prestazioni del paziente e la tecnica degli esercizi a una, tre e cinque settimane dopo la valutazione. Tuttavia, i pazienti sono stati istruiti a continuare ad eseguire il protocollo per un totale di 12 settimane, anche se non vedevano ancora il fisioterapista.

Chirurghi ortopedici specializzati nel trattamento del piede e della caviglia hanno fatto la diagnosi iniziale e raccolto dati al basale, sei settimane e 12 settimane. I chirurghi erano in cieco rispetto al protocollo seguito dai pazienti. Lo stato del paziente è stato misurato utilizzando una scala di valutazione del dolore analogica visiva (VAS) di 100 mm, dove 0 indicava nessun dolore e 100 indicava un dolore così forte che il paziente sarebbe andato al pronto soccorso; la Short Form Health Survey (SF-36) e la subscala SF-36 Bodily Pain, che sono progettate per misurare lo stato di salute generale dei pazienti; e il Foot and Ankle Outcomes Questionnaire (FAOQ), che utilizza 25 domande per determinare il dolore al piede e alla caviglia, la stabilità e il grado di interruzione delle normali attività quotidiane dovute al dolore alla caviglia e al piede. I medici hanno anche raccolto dati demografici e anatomici, tra cui età, sesso, etnia, altezza, peso, calcificazione del tendine presente sulle radiografie, livello di attività riportato, e il reclamo generale del paziente e i sintomi.

Risultati di dolore e funzione

Sedici pazienti hanno seguito il protocollo sperimentale, e 20 il protocollo di controllo. I pazienti erano prevalentemente donne, con solo cinque uomini in ogni gruppo. L’età media era di 51,7 anni nel gruppo sperimentale e 55,3 anni nel gruppo di controllo. L’indice di massa corporea (BMI) indicava obesità in entrambi i gruppi, con una media di 37,6 per il gruppo sperimentale e 32,7 per il gruppo di controllo. La maggior parte dei pazienti (87%) aveva una calcificazione nel tendine e tre pazienti avevano sintomi bilaterali. (Per il nostro studio abbiamo incluso solo il tendine ritenuto peggiore alla valutazione iniziale, ma abbiamo istruito i pazienti a fare gli esercizi bilateralmente per il loro proprio beneficio). I livelli di attività auto-riferiti al basale erano abbastanza vari, che vanno dalla sedentarietà al lavoro manuale in un magazzino all’atletica ricreativa.

I pazienti di entrambi i gruppi hanno sperimentato riduzioni statisticamente significative del dolore e miglioramenti nella funzione (test U di Wilcoxon) (Figura 3). L’aggiunta dell’allenamento eccentrico non è stata associata ad alcuna differenza significativa nel risultato per qualsiasi misura di risultato (test Mann-Whitney). Anche se la popolazione dei pazienti era pesante, i pazienti con IMC più alto non hanno avuto risultati inferiori rispetto a quelli con IMC più basso.

Discussione

Il nostro studio sui pazienti con tendinopatia inserzionale di Achille non ha dimostrato alcun beneficio dell’aggiunta del rafforzamento eccentrico al regime di trattamento convenzionale, che prevedeva stretching, massaggio con ghiaccio, stecche notturne e sollevamenti del tallone.24 Tuttavia, sia il gruppo di trattamento con terapia fisica convenzionale che il gruppo convenzionale più allenamento eccentrico hanno dimostrato un miglioramento clinico significativo. Per entrambi i gruppi combinati, l’86,7% ha migliorato i punteggi VAS. Il cambiamento medio nella VAS è stato di 20 mm, con una differenza percentuale media del 41,3%.24 Si tratta di un miglioramento clinicamente significativo basato sul lavoro di Jensen, Chen e Brugger, che hanno scoperto che un cambiamento assoluto tra 20 e 30 mm sulla VAS da 100 mm e una diminuzione del 33% del dolore sulla VAS erano associati a un sollievo dal dolore clinicamente rilevante.25,26 È stato notato un miglioramento anche nell’84,2% dei pazienti sul SF-36, con un cambiamento medio di 10;24 un miglioramento di cinque punti sul SF-36 è considerato clinicamente significativo.27,28 Inoltre, è stato notato un miglioramento nel 73,7% dei pazienti sulla subscala del dolore corporeo dell’SF-36 e nel 93,3% dei pazienti sul FAOQ;24 a nostra conoscenza, il miglioramento clinicamente significativo per queste misure non è ancora stato definito.

Importante, questi risultati indicano che la terapia convenzionale può ridurre significativamente il dolore e migliorare la funzione auto-riferita in pazienti con tendinopatia inserzionale di Achille. Molti degli interventi del gruppo di controllo che abbiamo utilizzato, tra cui lo stretching dell’Achille e il sollevamento del tallone, sono stati utilizzati con successo in studi precedenti sulla tendinopatia di Achille di media grandezza.9-16 Molti pazienti nel nostro studio23 erano stati trattati con almeno uno di questi interventi prima di entrare nel nostro studio, indicando che la combinazione di più interventi potrebbe essere necessaria per ottenere il successo clinico.30

Il miglioramento osservato nel nostro studio24 è stato maggiore di quello osservato in studi precedenti sulla tendinosi d’Achille inserzionale.17,21 Fahlström et al hanno usato il rafforzamento eccentrico solo in 31 pazienti con tendinopatia d’Achille inserzionale, e solo il 32% è stato in grado di tornare ai loro precedenti livelli di attività. In un terzo dei loro pazienti, il punteggio VAS medio è migliorato da 68,3 a 13,3; tuttavia, il restante 68% dei pazienti ha fatto male e ha sperimentato uno scarso miglioramento nel loro punteggio VAS.17 Va notato che la misurazione del risultato di Fahlström et al era il ritorno al precedente livello di attività, che di solito era uno sport ricreativo di alto livello, mentre la nostra misura era il miglioramento di una scala di risultato, con una popolazione che, pur essendo attiva, non era generalmente coinvolta in attività atletiche competitive. Jonsson et al21 hanno descritto un regime di rafforzamento eccentrico modificato per la tendinopatia inserzionale dell’Achille che evitava il carico in posizione di dorsiflessione. I loro risultati in 27 pazienti (34 tendini) hanno mostrato un cambiamento nella VAS media da 69,9 a 21 e un tasso complessivo del 67% di pazienti che tornano all’attività e sono soddisfatti del trattamento.

Come detto in precedenza, l’allenamento eccentrico ha dimostrato di essere un trattamento di successo per la tendinosi di Achille di media grandezza.15-20 Anche se la tendinopatia inserzionale dell’Achille e la tendinopatia della porzione media sono entrambe condizioni croniche del tendine d’Achille, ed entrambe sono associate ad un aumento del flusso sanguigno microcircolatorio, le due sono considerate entità cliniche distinte.31 La tendinopatia inserzionale è considerata da molti medici più difficile da trattare. Inoltre, i pazienti con dolore al tallone posteriore possono avere altre fonti di dolore, come la borsite retrocalcaneale, che viene diagnosticata quando il paziente ha un dolore significativo alla palpazione anteriore al tendine d’Achille. Alcuni pazienti con tendinopatia inserzionale di Achille hanno una deformità di Haglund associata. Il ruolo della deformità di Haglund come generatore di dolore è poco compreso, ma può essere un fattore importante in alcuni pazienti. Con queste molteplici differenze tra la tendinosi di media grandezza e quella inserzionale dell’Achille, non è inaspettato che una certa modalità di trattamento, come il rafforzamento eccentrico, possa essere efficace per una condizione ma non per l’altra.

Conclusione

Oltre a sostenere l’uso di stretching, crioterapia, stecche notturne e sollevamenti del tallone per la tendinopatia inserzionale dell’Achille, lo studio di Kedia et al24 ha isolato specificamente la variabile indipendente del rafforzamento eccentrico. Anche se diversi studi precedenti hanno esaminato il rafforzamento eccentrico per la tendinopatia inserzionale di Achille, a nostra conoscenza, questo è stato il primo studio randomizzato che ha confrontato programmi di terapia identici con e senza rafforzamento eccentrico. I risultati dello studio non hanno supportato l’uso del rafforzamento eccentrico per il trattamento della tendinopatia inserzionale di Achille; tuttavia, hanno supportato l’uso delle modalità di terapia convenzionale, specialmente in una popolazione di pazienti meno atletici.24

Lisa H. Jain, PT, DPT, OCS, è proprietaria di Kinetic Physical Therapy e lavora presso la Healthcare Gallery, entrambe a Baton Rouge, LA. Kevin J. McCarthy, MD, sta completando una borsa di studio per il piede e la caviglia presso il Dipartimento di Chirurgia Ortopedica dell’Università del Tennessee a Memphis e fa parte dello staff di Campbell Clinic Orthopaedics a Germantown, TN. Michael Williams, PT, OCS, è direttore della terapia fisica alla Campbell Clinic Orthopaedics di Germantown. Marie Barron, PT, OCS, è la responsabile senior della terapia fisica alla Campbell Clinic Orthopaedics di Southaven, MS. Nick Bird, MPT, e Brian Blackwell, PT, OCS, sono fisioterapisti alla Campbell Clinic Orthopaedics di Germantown. G. Andrew Murphy, MD, e David R. Richardson, MD, sono professori associati nel dipartimento di chirurgia ortopedica dell’Università del Tennessee e membri dello staff di Campbell Clinic Orthopaedics a Germantown. Susan Ishikawa, MD, è professore assistente e direttore della borsa di studio di piede e caviglia presso il Dipartimento di Chirurgia Ortopedica dell’Università del Tennessee e membro dello staff della Campbell Clinic Orthopaedics di Germantown. Margaret Kedia, PhD, DPT, è un fisioterapista presso Campbell Clinic Orthopaedics in Southaven, MS.

Disclosure: Murphy è un consulente non retribuito per Wright Medical Technology e ha ricevuto supporto di ricerca da Biomimetic Therapeutics e Smith & Nephew. Ishikawa riporta il supporto istituzionale da Smith & Nephew, Stryker, Synthes, OREF (Orthopaedic Research and Education Foundation), e Wright Medical. Murphy, Ishikawa e Richardson ricevono royalties da Elsevier. Nessun altro autore riporta conflitti di interesse. Nessun finanziamento o supporto è stato ricevuto per questo articolo.

Nota: I risultati dello studio centrale descritto in questo articolo sono stati originariamente pubblicati dall’International Journal of Sports Physical Therapy.24