Acidosi metabolica; Non-Gap

I. Problema/condizione.

L’acidosi metabolica non gap, o acidosi metabolica ipercloremica, è un gruppo di disturbi caratterizzati da un bicarbonato basso, ipercloremia e un gap anionico normale (10-12). Un’acidosi metabolica non aggravata rientra in tre categorie:

1) perdita di base (bicarbonato) dal tratto gastrointestinale (GI) o

2) perdita di base (bicarbonato) dai reni,

3) somministrazione endovenosa di soluzione di cloruro di sodio.

Il bicarbonato può essere perso dal tratto GI (diarrea) o dai reni (acidosi tubulare renale) o spostato dal cloruro.

A. Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?

I. Perdita gastrointestinale di bicarbonato

Diarrea (potassio basso)
Colostomia (basso K+)
Fistole enteriche (basso K+)
Ileostomia (basso K+)

II. Procedure urologiche

Uretero-sigmoidostomia (basso K+)
Uretero-ileostomia (basso K+)

III. Perdita di bicarbonato renale

Malattia tubulointerstiziale
Acidosi tubulare renale prossimale: (K+ basso)
Acidosi tubulare renale distale: (K+ basso o alto)

IV. Farmaci

Acetazolamide
Cloruro di calcio (K+ alto)
Solfato di magnesio
Spironolattone (K+ alto)
Triamterene (alto K+)
Amiloride (alto K+)
Trimetoprim (alto K+)
Pentamidina (alto K+)
Inibitori delle prostaglandine, (aspirina, farmaci antinfiammatori non steroidei, inibitori della cicloossigenasi 2)
Toluene

V. Disturbi surrenalici

Insufficienza surrenalica (primaria o secondaria) (K+ alto)
Pseudoaldosteronismo, tipo 1
Pseudoaldosteronismo, tipo 2 (sindrome di Gordon)

B. Descrivi un approccio/metodo diagnostico al paziente con questo problema.

L’acidosi metabolica può essere divisa in due gruppi in base al gap anionico. Se il gap anionico è elevato (di solito maggiore di 12), vedi acidosi metabolica gappata. La diagnosi della causa dell’acidosi metabolica non gappata è di solito clinicamente evidente – in quanto può essere attribuita a diarrea, soluzione salina per via endovenosa o per difetto, acidosi tubulare renale. Occasionalmente, può non essere chiaro se la perdita di basi avviene a causa del rene o dell’intestino. In tal caso, si dovrebbe calcolare il gap anionico urinario. Il gap anionico urinario (UAG) = sodio (Na+)+K+- cloruro (Cl-). Attenzione se nelle urine sono presenti chetonuria o anioni di droghe, perché invaliderebbe il calcolo.

Diarrea: UAG è un valore negativo.

Acidosi tubulare renale: UAG è un valore positivo.

Come aiuto, UAG è neGuttivo quando è associato a cause intestinali.

L’acidosi metabolica non gastrica può essere ulteriormente divisa in due categorie:

1) Potassio sierico alto o normale,

2) Potassio sierico basso.

Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.

Il gap anionico urinario è la chiave per determinare se l’acidosi metabolica non legata è GI o renale. Il gap anionico urinario fornisce una stima dell’escrezione urinaria di ammonio (NH4+). Il gap anionico urinario è definito come UAG = Anione non misurato (UA) – Catione non misurato (UC). Come si vede nella diarrea, il bicarbonato viene espulso attraverso l’intestino innescando l’escrezione urinaria di ammonio per mantenere l’elettroneutralità. Questo provoca un aumento dell’UC (NH4+ urinario) e risulta in un UAG negativo. D’altra parte, l’acidosi tubulare renale comporta l’incapacità del rene di riassorbire il bicarbonato. Questo causa un aumento dell’UA (HCO3- urinario) e risulta in un UAG positivo.

È degno di capire come è stato derivato il gap anionico urinario. I cationi presenti nelle urine includono: Na+, K+, Ca2+, Mg. Gli anioni presenti nelle urine includono: Cl-, HCO3-, solfato, fosfato e alcuni acidi organici. Solo Na+, K+, Cl- sono tipicamente misurati nelle urine.

Per la legge dell’elettroneutralità abbiamo l’equazione: Na+ + K+ + UC = Cl- + UA; UC: cationi non misurati; UA: anioni non misurati.

Riscrivendo l’equazione, gap anionico urinario = UA – UC = Na+ + K+ – Cl-

Se l’acidosi è dovuta alla perdita di bicarbonato dall’intestino, il rene espelle più NH4+ urinario o cationi non misurati (UC). Così, l’UAG sarà minore o negativo.

Se l’acidosi è dovuta alla perdita di bicarbonato dal rene, il rene espelle più HCO3- urinario o Anione non misurato (UA). Così, l’UAG sarà maggiore o positivo.

Le manovre dell’esame fisico che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

Nessuno

Esami di laboratorio, radiografici e altri test che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

Potassio sierico
Gap anionico urinario
Gap osmolale urinario
PH urinario

C. Criteri per la diagnosi di ogni diagnosi nel metodo di cui sopra.

I. Perdita gastrointestinale di bicarbonato:

Diarrea

– Per l’insorgenza di disturbi acido-base, la quantità di liquido enterico deve essere abbastanza significativa da sopraffare la capacità del rene di mantenere l’equilibrio acido-base. L’anomalia acido-base che si sviluppa è una funzione del contenuto di elettroliti (sodio, cloruro e bicarbonato) che viene perso. Tutti i tipi di diarrea provocano un’acidosi metabolica non lacunosa, tranne la cloridorrea congenita che causa un’alcalosi metabolica. La cloridorrea congenita è un disordine genetico che si traduce in un feto con diarrea secretoria persistente, gravi disturbi elettrolitici, distensione addominale e mancata crescita.

Abuso di lassativi (K+ basso)

– Le anomalie acido-base tendono ad essere lievi e possono variare da alcalosi metabolica ad acidosi metabolica a seconda della quantità di perdite di bicarbonato nelle feci. Il disturbo elettrolitico più importante è l’ipopotassiemia. L’ipopotassiemia può essere effettivamente protettiva dallo sviluppo di acidosi metabolica in quanto l’H+ si sposta nelle cellule mentre il potassio lascia le cellule per tamponare le perdite di potassio delle feci. Tuttavia, se la perdita di feci è grande, l’acidosi metabolica può seguire.

Fistole enteriche (K+ basso)

– Il liquido biliare e pancreatico è estremamente ricco di bicarbonato. Tuttavia, il volume di drenaggio è generalmente basso, limitando così il grado di acidosi metabolica. In caso di fistole biliari o pancreatiche o di drenaggi esterni, ci può essere una perdita massiccia di liquidi bicarbonati che porta ad un’acidosi metabolica senza gap e ad una deplezione di volume.

Ileostomia (K+ basso)

– Questa è un’apertura chirurgica creata dove un’ansa dell’intestino tenue (ileo) viene portata fuori sulla pelle. Questo è necessario nel caso in cui il colon venga parzialmente o completamente rimosso. Le perdite tipiche dell’ileostomia sono di 200-1.000 ml di liquido. Tuttavia, i pazienti possono sviluppare acidosi metabolica se la produzione dell’ileostomia aumenta o se l’assunzione della dieta viene interrotta.

Colostomia (basso K+)

– In generale, le ileostomie sono a maggior rischio di squilibrio fluido-elettrolitico rispetto alle colostomie.

II. Procedure urologiche:

Uretero-sigmoidostomia (basso K+)

– Questa è una procedura chirurgica dove gli ureteri sono deviati nel colon sigmoideo. Di solito è fatto come trattamento per il cancro alla vescica. Questa procedura comporta spesso un aumento del rischio di infezioni renali e quindi richiede ai pazienti di prendere antibiotici profilattici. Inoltre, l’urina contenente sali, Na+ e Cl-, viaggia attraverso il colon sigmoideo e viene scambiata con K+ e HCO3- con conseguente acidosi metabolica e ipokaliemia. Questa procedura non è più popolare nella maggior parte dei paesi sviluppati a causa delle complicazioni di cui sopra.

Uretero-ileostomia/condotto ileale (basso K+)

– Nei paesi sviluppati viene impiegata l’uretero-ileostomia (o condotto ileale), dove l’uretere è collegato a una porzione staccata di ileo. L’estremità dell’ileo viene poi portata attraverso un’apertura nell’addome per la quale viene fissata una sacca per raccogliere l’urina. L’incidenza dell’acidosi metabolica nel condotto ileale (2-20%) è molto inferiore a quella dell’uretero-sigmoidostomia (30-80%). Questo è dovuto al tempo di permanenza molto più breve nel condotto ileale che permette un minimo scambio cloruro-bicarbonato.

III. Perdita di bicarbonato renale:

Malattia tubulointerstiziale (nefrite interstiziale acuta e nefrite interstiziale cronica)
Acidosi tubulare renale prossimale di tipo 2: (K+ basso)

– Questo è un disordine tubulare prossimale in cui i tubuli prossimali non sono in grado di riassorbire i soluti: bicarbonato, fosfato, glucosio, acido urico e aminoacidi.

Acidosi tubulare renale di tipo 1 (K+ basso o alto)

– Questa è un’incapacità di acidificare al massimo le urine. Tipicamente il pH delle urine rimane > 5.5 nonostante una grave acidemia ( < 15 millimoli/litro).

Acidosi tubulare renale di tipo 4 dell’ipoaldosteronismo

IV. Farmaci:

Acetazolamide
Cloruro di calcio (K+ alto)
Solfato di magnesio
Spironolattone (K+ alto)
Triamterene (alto K+)
Amiloride (alto K+)
Trimetoprim (alto K+)
Pentamidina (alto K+)
Inibitori delle prostaglandine, (aspirina, farmaci antinfiammatori non steroidei, inibitori della cicloossigenasi 2)
Toluene

V. Disturbi surrenalici:

Insufficienza surrenalica (primaria o secondaria) (K+ alto)
Pseudoaldosteronismo, tipo 1
Pseudoaldosteronismo, tipo 2 (sindrome di Gordon)

D. Test diagnostici sovrautilizzati o “sprecati” associati alla valutazione di questo problema.

N/A

A. Gestione del problema clinico Acidosi metabolica non aggravata.

La gestione di questo disturbo, in generale, comporta:

1. Identificare e correggere la malattia sottostante.

2. Acidosi metabolica (processo acuto), cioè sepsi, chetoacidosi diabetica. L’obiettivo della somministrazione di bicarbonato è quello di provare a ripristinare il normale pH extracellulare per consentire il funzionamento ottimale delle cellule.

Se il pH arterioso>7.20, si può considerare di non somministrare il bicarbonato se il paziente è asintomatico e il processo sottostante (cioè la diarrea) può essere controllato.
Se il pH arterioso è <7.20, considerare la somministrazione di bicarbonato di sodio per evitare le principali conseguenze di una grave acidemia, tranne nei casi di chetoacidosi diabetica e acidosi lattica.
Se il pH arterioso è <7.15 (nell’acidosi lattica), considerare la somministrazione di bicarbonato di sodio.
Se il pH arterioso è <7.00 (nella chetoacidosi diabetica), considerare la somministrazione di bicarbonato di sodio.
Stimare la carenza di bicarbonato utilizzando la seguente formula. HCO3- milliequivalenti (mEq) = 0,5 x peso (chilogrammi) x ( 24 – HCO3- sierico (mEq/L).
Somministrare inizialmente 1/2 dose e 1/2 dose nelle 24 ore successive. Monitorare il pH del siero e l’HCO3- del siero. Queste equazioni forniscono solo una stima.
Il bicarbonato di sodio è dato in fiale.

– Per esempio, 1 fiala è 50 mEq. Pertanto, si possono dare 3 fiale o 150 mEq in destrosio 5%. Attenzione, quando si somministra il bicarbonato di sodio, si deve tener conto della tonicità della soluzione. Pertanto, non dare 3 fiale di bicarbonato di sodio in soluzione salina normale. Questo risulterebbe in una soluzione significativamente ipertonica.

3. Acidosi metabolica (processo cronico)

Malattia renale cronica (CKD)

– L’acidosi può essere associata a deperimento muscolare, malattia ossea, ipoalbuminemia, infiammazione, progressione della CKD e maggiore mortalità.

– Iniziare la terapia con bicarbonato orale quando HCO3- < 22 mEq/L. Iniziare con 20-36 mEq/giorno in dosi divise. Titolare a livelli di bicarbonato 22 o più mEq/L. Tuttavia il livello di bicarbonato target non è chiaro. Livelli di bicarbonato nel siero > 24 mEq/L forse associati a una maggiore mortalità cardiovascolare.

Acidosi tubulare renale distale

– 0,5-2 mEq/kg/giorno in 4-5 dosi divise.

Acidosi tubulare renale prossimale

– Inizialmente 5-10 mEq/kg/giorno; aumentare come richiesto per mantenere l’HCO3- sierico nel range normale.

compresse di bicarbonato di sodio

– Le compresse sono disponibili da 325 milligrammi (mg) a 650 mg. Ogni 1 grammo di bicarbonato di sodio equivale a circa 12 mEq di sodio e bicarbonato. La dose abituale per adulti può variare da 325 mg a 2 grammi per via orale 4 volte al giorno.

B. Insidie ed effetti collaterali comuni nella gestione di questo problema clinico.

È necessario prendere precauzioni nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia a cui viene somministrato bicarbonato di sodio e la possibilità di causare sovraccarico di volume.
Il bicarbonato di sodio può causare crampi allo stomaco, flatulenza, vomito e casi di rottura dello stomaco.
Il bicarbonato di sodio può anche influenzare il metabolismo di numerosi farmaci a causa del suo effetto sull’acidità dello stomaco e sul pH sistemico.

– Il foglietto illustrativo deve essere consultato per assicurarsi che la disposizione dei farmaci non sia influenzata.

Trattare con bicarbonato di sodio per via endovenosa

– Somministrare in acqua destrosio 5%.