Actinomicosi

INTERVISTA: Quello che ogni medico deve sapere

Sei sicuro che il tuo paziente abbia l’actinomicosi? Cosa dovresti aspettarti di trovare?

• L’actinomicosi ha manifestazioni cliniche che dipendono da dove è presente l’infezione. Il maggior numero di pazienti avrà un processo di progressione lenta o moderatamente lenta che coinvolge il viso/il collo. Uno dei segni distintivi è una lesione drenante che può essere stata preceduta da un gonfiore localizzato. Questo può essere doloroso ma di solito è ben tollerato e subacuto. La febbre può essere presente e ci possono essere altri sintomi sistemici come la perdita di peso.

• I risultati fisici sono correlati agli aspetti locali della malattia. L’entità “mascella bitorzoluta” riflette l’area di gonfiore associata, di solito, ad un focolaio odontogenico di infezione. La lesione drenante può anche essere notata per avere concrezioni chiamate “granuli di zolfo” che possono essere espressi, o possono emergere spontaneamente. Ci può essere un odore, ma questo è molto probabilmente presente nelle infezioni anaerobiche miste e non associato all’actinomicosi pura. Le infezioni in altri siti del corpo possono anche essere caratterizzate da noduli e lesioni drenanti. Le lesioni con Actinomyces di solito hanno altri batteri presenti tra cui alcuni aerobi ma in gran parte anaerobi.

Come ha fatto il paziente a sviluppare l’actinomicosi? Qual è stata la fonte primaria da cui si è diffusa l’infezione?

• Actinomyces e i batteri gram-positivi correlati sono comuni e possono far parte della normale flora della mucosa orale. La malattia deriva dalla penetrazione di questi batteri nei tessuti più profondi. L’actinomicosi pelvica è fortemente associata ai dispositivi intrauterini. Actinomyces può essere presente nell’intestino distale e nei genitali.

• C’è poca epidemiologia caratteristica per l’actinomicosi in generale. La malattia pelvica è molto più probabile quando un dispositivo intrauterino (IUD) è in posizione. Le malattie orofacciali possono verificarsi in presenza di una patologia dentale sottostante, un trauma o un intervento chirurgico, ma molti casi si verificano in persone con una dentizione sana e nessun trauma evidente.

Quali individui sono più a rischio di sviluppare l’actinomicosi?

• Questa infezione può colpire persone di qualsiasi età o provenienza. Mentre c’è una leggera predilezione per gli uomini quando si tratta di malattia cervicofacciale, la malattia pelvica si trova quasi interamente nelle donne. Può essere presente in tutte le parti del mondo. La rarità di questa malattia significa che la maggior parte dei medici vedrà pochissimi casi nel corso della vita, e anche uno studio di malattie infettive occupato può vederne pochi.

• La patologia locale sembra essere permissiva per l’actinomicosi anche se non è universale. La carie dentaria e la gengivite possono essere trovate in pazienti con actinomicosi cervicofacciale, ma queste sono condizioni comuni. Il contributo di aspetti associati di cattiva salute come il diabete, il cancro, la malnutrizione, ecc. sono stati suggeriti, ma un’associazione causale non è stabilita con certezza e anche in pazienti con molte comorbidità è raro sviluppare l’actinomicosi.

Attenzione: ci sono altre malattie che possono simulare l’actinomicosi:

• A causa del ritmo da subacuto a cronico dell’actinomicosi, è più probabile che venga confusa con una malignità, un tumore benigno o una malattia granulomatosa (es, micobatterica o fungina).

Quali studi di laboratorio si devono ordinare e cosa ci si deve aspettare di trovare?

Risultati coerenti con la diagnosi

I test di laboratorio di routine come l’emocromo, le analisi chimiche del fegato, ecc, raramente aiutano a fare la diagnosi perché tendono ad essere normali o anormali come risultato di un’altra malattia medica.

Visualizzazione diretta dei “granuli di zolfo” che emanano dal sito dell’infezione.

Risultati che confermano la diagnosi

La coltura di un actinomicete dal sito colpito è il gold standard della diagnosi. Questo è impegnativo per diverse ragioni. Actinomyces spp. sono microaerofili e crescono meglio quando vengono coltivati in condizioni anaerobiche. Questo può essere difficile per molti laboratori clinici. Anche il trasporto anaerobico può essere difficile da trovare in molti uffici. In secondo luogo, la crescita di Actinomyces spp. può essere inibita da precedenti trattamenti antibatterici. Questo è spesso il caso quando i medici che valutano il paziente sospettano “un’infezione” e trattano empiricamente. In terzo luogo, gli Actinomyces sono spesso presenti nelle infezioni miste e possono crescere più lentamente dei co-patogeni. Quarto, può essere difficile confermare la presenza di Actinomyces o fornire un’identificazione a livello di specie anche nei laboratori che possono coltivare l’organismo.

Ricercare gli organismi caratteristici tramite patologia o tramite colorazione dei “granuli di zolfo” può non dare una diagnosi a livello di specie, ma può essere facile e veloce rispetto alla coltura. In pratica, questo è spesso il modo in cui l’infezione viene diagnosticata. Gli attinomiceti possono essere facilmente colorati con la colorazione di Gram. Il loro aspetto caratteristico come sottili bastoncini filamentosi gram-positivi può essere un eccellente indizio nel giusto contesto clinico.

La colorazione acido-veloce degli Actinomyces sia dalla cultura che dai campioni clinici è negativa. Questo aiuta a distinguerli dai micobatteri. La colorazione acido-resistente modificata (utilizzando un acido meno potente per eliminare la colorazione dal campione) è anch’essa negativa per gli Actinomyces e questo aiuta a distinguerli dalla Nocardia spp. che spesso risulta positiva con la colorazione acido-resistente modificata.

Quali studi di imaging saranno utili per fare o escludere la diagnosi di actinomicosi?

• Per l’actinomicosi cervicofacciale, gli studi di imaging di solito iniziano con radiografie semplici dell’area interessata. Spesso c’è un coinvolgimento osseo diretto minimo o nullo, quindi gli studi di imaging in sezione trasversale come la tomografia computerizzata (TC) sono solitamente necessari per tracciare l’estensione della malattia. L’imaging non è essenziale per fare la diagnosi, ma seguire i cambiamenti nelle immagini può corroborare la valutazione clinica.

• La TAC limitata ($) sarà probabilmente fatta prima di avere la diagnosi. Ripetere le scansioni non è necessario per monitorare il trattamento, ma può essere utile se il miglioramento clinico si allontana o se emergono nuovi sintomi.

Quale servizio o servizi di consulenza sarebbero utili per fare la diagnosi e assistere il trattamento?

Se si decide che il paziente ha l’actinomicosi, quali terapie si dovrebbero iniziare immediatamente?

La strategia di trattamento principale è un adeguato antibiotico. Anche se è stato eseguito un intervento chirurgico, gli antibiotici sono usati per pulire i residui dell’infezione e prevenire la necessità di un ulteriore sbrigliamento più esteso. Se la chirurgia è contemplata, una prova di antibiotici può ridurre l’estensione della chirurgia futura o trattare completamente l’infezione e precludere la necessità di un intervento chirurgico. I cicli di trattamento non sono stati studiati in modo controllato a causa della rarità dell’infezione, ma il principio generale prevede lunghi cicli di trattamento. La maggior parte del regime di trattamento può essere somministrato per via orale.

1. Penicillina: Il regime usuale inizia con alte dosi di penicillina parenterale (18-24 milioni di unità/g in dosi divise) seguite da amoxicillina orale. La durata della terapia parenterale è sconosciuta, i pazienti con suppurazione significativa di solito ricevono 2-6 settimane di terapia endovenosa con un corso totale di 6-12 mesi di farmaci orali. Nella malattia molto lieve, l’intero corso del trattamento può essere orale. La resistenza alla penicillina non è stata descritta.

2. Le alternative (ad esempio per i pazienti allergici) includono eritromicina, tetraciclina e clindamicina. Esistono prove meno convincenti (case report) per i beta-lattamici ad ampio spettro come ceftriaxone, piperacillina-tazobactam e carbapenemi.

3. I farmaci da evitare includono le penicilline anti-stafilococco, le cefalosporine orali di prima generazione e il metronidazolo. Poiché gli aminoglicosidi richiedono un metabolismo batterico aerobico per funzionare e sono tossici se somministrati per lunghi periodi, questa classe dovrebbe essere completamente evitata.

4. Sono disponibili poche prove cliniche per alcuni agenti che hanno una buona attività in vitro e potrebbero essere usati come alternative. Questa lista include linezolid, azitromicina, vancomicina e fluorochinoloni con forte attività gram-positiva/anaerobica come la moxifloxacina.

Se non sono sicuro di quale patogeno stia causando l’infezione quale antinfettivo dovrei ordinare?

Fare una diagnosi di actinomicosi è molto utile poiché la durata della terapia per questa malattia è più lunga della maggior parte delle altre infezioni batteriche. La terapia empirica è spesso data perché i ritardi nella diagnosi sono comuni. Se la penicillina non può essere usata, gli altri farmaci di prima linea come le tetracicline e la clindamicina sono solitamente efficaci e potrebbero essere usati in altri scenari clinici di cui l’actinomicosi potrebbe far parte della diagnosi differenziale. Ma potrebbe essere molto difficile trattare l’actinomicosi senza almeno considerare la possibilità a causa del lungo ciclo di trattamento che è raccomandato. I trattamenti per l’actinomicosi saranno inadeguati per la malattia micobatterica, fungina o nocardiale. Potrebbero essere utili per le infezioni anaerobiche miste. Va da sé che non hanno alcun ruolo nelle cause non infettive delle sindromi a volte confuse con l’actinomicosi.

Quali complicazioni potrebbero sorgere come conseguenza dell’actinomicosi?

Cosa si deve dire alla famiglia sulla prognosi del paziente?

• Anche se la sfida microbiologica dell’actinomicosi è in gran parte legata alla difficoltà di mantenere l’aderenza ad un lungo ciclo di terapia, il problema tende ad essere costituito dai cambiamenti strutturali che persistono anche dopo la cura. La regressione del gonfiore può essere incompleta e la co-gestione chirurgica può essere utile. L’intervento chirurgico può essere ritardato fino a quando gli effetti completi degli antibiotici possono essere valutati.

Come si contrae l’actinomicosi e quanto è frequente questa malattia?

Perché gli attinomiceti sono presenti nell’ambiente e nell’uomo come saprofiti, può non esserci una chiara fonte di infezione dall’ambiente. Gli attinomiceti sono difficili da coltivare nel laboratorio clinico e possono essere presenti più di quanto sia documentato dai test di laboratorio. Allo stesso modo, possono essere presenti come parte di un’infezione da flora mista in cui il trattamento degli altri organismi è anche cruciale.

Nessun indizio particolare dall’epidemiologia.

La malattia è rara in tutti gli ambienti clinici.

Malattia batterica. Può verificarsi in infezioni miste con altri batteri. L’importanza dell’identificazione degli organismi associati non è nota, dato che i corsi di trattamento tendono ad essere monitorati dall’esito clinico più che dalla correlazione con la coltura e i test di suscettibilità.

Non è nota la trasmissione zoologica.

Quali patogeni sono responsabili di questa malattia?

Ci sono diverse specie associate alle manifestazioni cliniche dell’actinomicosi. La coltura iniziale è fatta in modo da permettere agli anaerobi e agli organismi microaerofili a crescita lenta di prosperare. Il tempo di crescita è spesso più di una settimana e a volte più di due settimane. Molti laboratori clinici non conservano abitualmente i campioni così a lungo. La conferma di laboratorio delle specie è di solito fatta dai laboratori di riferimento perché è un processo impegnativo per la maggior parte dei laboratori clinici. I risultati possono non essere disponibili per settimane. La specie più comune è A. israelii. Altre specie di interesse sono A. naeslundii e A. meyeri. Poiché l’actinomicosi è polimicrobica, può essere utile identificare gli organismi concomitanti tra cui Haemophilus (Actinobacillus) actinomycetemcomitans. Questi batteri di accompagnamento possono essere meno suscettibili ai beta-lattami da soli.

Altri bastoncini gram-positivi sono stati associati all’actinomicosi clinica, ma sono ancora più rari degli Actinomyces e il loro potenziale patogeno è ambiguo: questi includono membri dei generi Arachnia, Propionibacterium ed Eubacterium.

Come fanno questi patogeni a causare l’actinomicosi?

La patogenesi della malattia non è chiara. Poiché gli Actinomyces fanno parte della flora normale e quasi mai causano malattie, sarebbe utile sapere se certi ceppi possiedono elementi di patogenicità o se certi ospiti sono suscettibili all’infezione. Il trauma locale sembra giocare un ruolo in alcuni casi. L’esempio più chiaro è la rara ma ben documentata associazione dell’actinomicosi pelvica con gli IUD.

Quali altre manifestazioni cliniche possono aiutarmi a diagnosticare e gestire l’actinomicosi?

L’actinomicosi che si presenta come una malattia fuori dall’area orale/cervico-facciale o dalla cervice in presenza di uno IUD può essere difficile da diagnosticare clinicamente. La malattia dei polmoni può verificarsi a causa dell’aspirazione di contenuti orali. Di solito non è evidente, a meno che la malattia non si estenda ai linfonodi che vengono campionati chirurgicamente o tramite ago aspirato, o se l’infezione si estende direttamente al di fuori del polmone e coinvolge la parete toracica. In questo contesto può essere facilmente confusa con la malignità, poiché poche altre infezioni polmonari possono attraversare la pleura e invadere il muscolo e i tessuti molli.

Una lenta progressione dei sintomi è suggestiva di actinomicosi. La risposta ai cicli di antibiotici è variabile, ma una ricaduta dopo brevi cicli di antinfettivi potrebbe anche far pensare a questa diagnosi. Può essere presente un gonfiore sproporzionato al dolore. Lesioni con drenaggio spontaneo (anche senza “granuli di zolfo” visibili e granulosi) sono un buon indizio.

Sentire una massa soda che non è infiammata o tenera potrebbe suggerire l’actinomicosi. Esprimere concrezioni granulose o vederle su una benda o una garza può essere clinicamente utile così come fornire un campione per la colorazione.

Quali altri risultati di laboratorio aggiuntivi possono essere ordinati?

I test sierologici per gli agenti dell’actinomicosi sono interessanti, ma la loro utilità è limitata. Risultati falsi positivi e falsi negativi sono comuni. I test di reazione a catena della polimerasi (PCR) per l’actinomicosi non sono disponibili in commercio ma potrebbero essere utili in futuro. Poiché Actinomyces fa parte della normale flora orale, la raccolta dei campioni è importante per evitare la contaminazione con la saliva. Trovare gli acidi nucleici di Actinomyces in una lesione drenante potrebbe diventare un test diagnostico molto utile.

Come si può prevenire l’actinomicosi?

Non esiste una prevenzione conosciuta per l’actinomicosi, eccetto la normale igiene orale. Non esiste una misura preventiva per le donne con IUD. Non esiste un vaccino e non c’è alcuna probabilità che ne venga ricercato o sviluppato uno.

Qual è l’evidenza per la gestione specifica e le raccomandazioni di trattamento?

Mentre esiste un consenso generale sul fatto che l’actinomicosi richiede un lungo periodo di trattamento, l’evidenza di base per il trattamento ottimale non è soddisfacente. Questo è il risultato della rarità della condizione, della varietà di manifestazioni cliniche, della mancanza di test di suscettibilità in vitro convalidati e della presenza o assenza di agenti co-infettivi. Il suggerimento che il trattamento endovenoso iniziale sia necessario è stato messo in discussione in diverse serie di casi, tra cui una dalla Corea con 28 pazienti trattati per actinomicosi toracica. La durata degli antibiotici orali variava da 76 a 412 giorni, ma la maggior parte dei pazienti ha ricevuto meno di 3 giorni di trattamento endovenoso e non ci sono state ricadute nel periodo di follow-up. Una revisione del trattamento dell’actinomicosi cervicofacciale ha sostenuto la penicillina come farmaco di scelta con una durata di trattamento di 2-12 mesi. Alcuni esperti preferiscono amoxicillina clavulanate per una migliore copertura degli anaerobi diversi da Actinomyces.

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Akhaddar, A, Elouennass, M, Baallal, H, Boucetta, M.. “Infezioni intracraniche focali dovute a specie di Actinomyces in pazienti immunocompetenti: sfide diagnostiche e terapeutiche”. Mondo Neurosurg. vol. 74. 2011 Aug-Sept. pp. 346-350. (Questa serie di casi documenta un buon risultato per cinque casi di actinomicosi intracranica in Francia.)

Sullivan, DC, Chapman, SW. “Batteri che si mascherano da funghi: actinomicosi/nocardia”. Proc Acad Thorac Soc. vol. 7. 2010 maggio. pp. 216-21. (Questo articolo di revisione contrasta l’actinomicosi con la nocardiosi. La distinzione è importante perché questi due diversi organismi possono assomigliare microscopicamente e quindi possono portare a confusione diagnostica.)

Bartlett, AH, Rivera, AL, Krishnamurthy, R, Baker, CJ. “Actinomicosi toracica nei bambini: case report e revisione della letteratura”. Pediatr Infect Dis J. vol. 27. 2008 Feb. pp. 165-9. (Questo rapporto di caso e la revisione riguardano le manifestazioni di actinomicosi nei bambini.)

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Riassunto del trattamento

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CODICIDRG e durata prevista della degenza

La durata della degenza può variare da nessun giorno di ospedale a un tempo sufficiente per l’inizio degli antibiotici e un eventuale intervento chirurgico.