Aiuti per il sonno over-the-Counter
Di Steven M. Albert, PhD, MS; Thomas Roth, PhD; Michael Vitiello, PhD; Michael Toscani, PharmD; e Phyllis Zee, MD, PhD
Today’s Geriatric Medicine
Vol. 9 No. 2 P. 20
Un numero significativo di adulti anziani riferisce difficoltà con il sonno. I fornitori devono valutare attentamente i pazienti, i loro reclami specifici e i rischi e i benefici relativi ai possibili rimedi.
ottenere una buona notte di sonno può essere difficile per gli anziani con condizioni mediche croniche o dolore, che spesso interferiscono con il sonno. Molti anziani e i loro assistenti si rivolgono ai sonniferi da banco (OTC). Tuttavia, questi prodotti sono indicati solo per difficoltà occasionali con il sonno e non per uso cronico. Inoltre, la loro sicurezza ed efficacia non sono state ben stabilite in generale, e non negli adulti più anziani in particolare.
I sonniferi OTC attualmente disponibili che contengono difenidramina o doxilamina possono non essere appropriati per gli adulti più anziani a causa di una serie di effetti “giorno dopo”, come la sedazione diurna e la compromissione delle funzioni cognitive, che possono portare a cadute e incidenti stradali. Questi sonniferi OTC possono anche aumentare il rischio di eventi avversi anticolinergici, come visione offuscata, costipazione, bocca secca, ritenzione urinaria e aumento della pressione intraoculare. L’uso sicuro ed efficace dei sonniferi OTC richiede una certa attenzione e dovrebbe essere informato da una corretta comprensione del sonno in età avanzata, dall’apprezzamento dei rischi e dei benefici dell’uso dei farmaci per trattare i problemi del sonno e da un’appropriata valutazione da parte degli operatori sanitari.1
Il sonno nella vecchiaia
Il sonno è un imperativo biologico, ma la quantità ottimale di sonno varia a seconda della fascia d’età, da più di 15 ore al giorno per i neonati a tra le sette e le otto ore per gli adulti più anziani.2 Il sonno può essere disturbato per una varietà di ragioni, compresi i fattori estrinseci e intrinseci. I fattori estrinseci includono una diminuzione degli stimoli ambientali periodici (per esempio, l’esposizione alla luce del sole), l’inattività e i fattori ambientali, come il rumore e la luce eccessivi durante il periodo di sonno, così come la restrizione del sonno autoimposta. In ambienti ospedalieri e istituzionali, le attività di assistenza infermieristica durante la notte possono disturbare il sonno. I fattori intrinseci includono condizioni mediche e sintomi associati, come il dolore, così come i farmaci utilizzati per gestire queste condizioni. Altri fattori intrinseci includono le alterazioni dell’orologio circadiano interno e i disturbi primari del sonno, come la narcolessia, le parasonnie (per esempio, incubi, terrori notturni, sonnambulismo, confusione al risveglio), e la respirazione disturbata dal sonno/apnea del sonno.
L’insonnia dovrebbe essere distinta dal disturbo del sonno. L’insonnia è un disturbo definito dalla difficoltà a dormire (difficoltà ad addormentarsi o a rimanere addormentati, o non sentirsi riposati dopo aver dormito), che si verifica nonostante un’adeguata opportunità e circostanza per dormire, è associata a problemi o disagio durante il giorno, e che si verifica almeno tre volte a settimana per almeno un mese.3
Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, 5a Edizione distingue ulteriormente tra insonnia che dura tre mesi o più, “insonnia cronica”, e “insonnia a breve termine” di meno di tre mesi. Il disturbo del sonno, al contrario, è la difficoltà a dormire da una a due notti in una settimana su due settimane e non è specifico rispetto agli effetti funzionali o alle circostanze. Può essere il risultato di un evento acuto (come lesioni, ansia o jet lag) o un sintomo di altri disturbi del sonno. I sonniferi OTC sono indicati solo per i disturbi del sonno (insonnia occasionale), non per l’insonnia.
Una grande sfida nello studio della salute del sonno e dei sonniferi OTC è la confusione tra insonnia e disturbi del sonno. Sfortunatamente, le indagini sulla salute del sonno non distinguono tipicamente tra i due. Le indagini basate sulla popolazione suggeriscono che gli adulti più anziani nel complesso riferiscono un sonno migliore rispetto ai giovani. Per esempio, la percentuale di persone che riportano difficoltà a dormire per sei giorni o più in un periodo di due settimane diminuisce con l’età.4 Tra le donne di età compresa tra i 18 e i 64 anni, tra il 20% e il 25% riferisce di avere difficoltà a dormire per sei o più giorni in un periodo di due settimane; a 65 anni e più, la percentuale scende sotto il 20%, ed è più bassa tra le donne di 80 anni e più, con solo il 17,7% che riferisce questo grado di disturbo del sonno.
Tuttavia questo risultato deve essere interpretato alla luce di altri studi che suggeriscono cambiamenti nel modo in cui gli adulti anziani dormono.5 La natura e la cronicità dei disturbi del sonno variano con l’età. Uno studio ha scoperto che gli adulti più anziani hanno più probabilità dei giovani di riferire risvegli mattutini e sonnolenza diurna. Le autovalutazioni di minori disturbi del sonno in età avanzata sono anche in contrasto con il declino di molti parametri oggettivi del sonno, come il tempo totale di sonno e il sonno a onde lente, come indicato dalla polisonnografia.6 D’altra parte, gli adulti anziani hanno un vantaggio che può favorire una maggiore qualità del sonno. Affrontano meno sfide psicosociali che influenzano il sonno, come la gravidanza e il lavoro, e hanno meno probabilità di usare tecnologie associate all’interruzione del sonno, come smartphone e altri dispositivi.
I sondaggi nazionali che valutano la salute del sonno si basano in gran parte su interviste telefoniche di persone che risiedono nella comunità e quindi escludono necessariamente gli adulti anziani in condizioni di salute peggiori, che hanno meno probabilità di partecipare ai sondaggi e più probabilità di risiedere in strutture di assistenza qualificate. Questa esclusione può gonfiare le auto-segnalazioni sulla qualità del sonno tra gli anziani, ma supporta anche un’importante conclusione sul sonno e l’invecchiamento. I disturbi del sonno non sono una caratteristica normale dell’invecchiamento.7 Gli adulti anziani sani sperimentano molti meno disturbi del sonno rispetto agli anziani con multimorbidità.6 In generale, più sono le condizioni mediche croniche e maggiore è la loro gravità, peggio dormono le persone.8 Le malattie associate al sonno scadente includono diabete, malattie cardiovascolari, malattie respiratorie, disturbi dell’umore, declino cognitivo, condizioni di dolore e disturbi neurologici.9
D’altra parte, il sonno scadente in età avanzata ha un impatto significativo sulla vita quotidiana e sulle funzioni. Gli impatti documentati di un sonno insufficiente negli adulti anziani includono difficoltà a sostenere l’attenzione, tempi di risposta rallentati e compromissione della memoria e della concentrazione;10 diminuzione della capacità di svolgere i compiti quotidiani;11 aumento del rischio di cadute;12 incapacità di godere delle relazioni sociali; maggiore incidenza del dolore e ridotta qualità della vita;13 aumento del rischio di incidenti stradali;14 maggiore consumo di risorse sanitarie;15 e sopravvivenza più breve.16
Quanto è comune il disturbo del sonno in età avanzata? Possiamo iniziare a rispondere a questa domanda utilizzando il sottostudio sui farmaci per il sonno del National Health and Wellness Survey (NHWS).17 L’NHWS è un sondaggio sulla salute basato su Internet, approvato dal comitato di revisione istituzionale, che riguarda persone dai 18 anni in su. Un totale di 75.000 adulti ha partecipato all’ondata 2013 del sondaggio, che è stato ponderato per riflettere la popolazione adulta totale degli Stati Uniti di 223,8 milioni di persone di 18 anni e più. Tra gli adulti più anziani di 65 anni e più, circa il 40% ha riferito di non aver avuto problemi di sonno negli ultimi 12 mesi, e circa il 10% ha riportato una diagnosi di insonnia o di disturbi primari del sonno (narcolessia, parasonnie e disturbi del sonno, apnea notturna o disturbi del ritmo circadiano). La restante metà ha riferito almeno alcuni problemi di sonno nell’ultimo anno. La ricerca dei problemi del sonno con un probabile significato clinico (cioè i problemi del sonno che gli intervistati considerano “insonnia” o che rendono il sonno “difficile”) permette di dare un primo sguardo alla prevalenza dei disturbi del sonno senza l’insonnia diagnosticata. Dei 41,3 milioni di adulti statunitensi di età pari o superiore ai 65 anni, 6,3 milioni o il 15,3% hanno riferito di avere problemi di sonno con insonnia/difficoltà di sonno. In particolare, dei 6,3 milioni, 1,1 milioni, o il 17,5%, ha riferito l’uso di un aiuto per il sonno OTC.
Differenze di età e ricorso ai sonniferi da banco
Nel NHWS, gli adulti più giovani e più anziani differiscono nei rapporti di insonnia negli ultimi 12 mesi. Limitando le analisi agli individui senza insonnia diagnosticata o disturbi primari del sonno che tuttavia riferiscono di insonnia/difficoltà di sonno, si nota che i gruppi di età differiscono nei rapporti di difficoltà ad addormentarsi (74% dai 18 ai 64 anni, 65% dai 65 ai 74 anni, e 62% dai 75 anni in su) e nei risvegli durante la notte (52% dai 18 ai 64 anni, 63% dai 65 ai 74 anni, e 63% dai 75 anni in su). I gruppi differiscono anche nei rapporti sulla scarsa qualità del sonno, con gli adulti più anziani che hanno meno probabilità di riferire una scarsa qualità del sonno: Il 48% dai 18 ai 64 anni, il 28% dai 65 ai 74 anni e il 26% dai 75 anni in su.
I giovani e gli anziani differiscono nei trattamenti per le difficoltà del sonno? Non proprio. In tutti i gruppi di età, circa la metà delle persone che hanno segnalato difficoltà di sonno ha riferito l’uso di un sonnifero su prescrizione, un prodotto OTC o un integratore. Tra i tre gruppi di età, circa il 18% ha riferito l’uso di un sonnifero da banco. Il prodotto più comunemente usato è stato l’integratore a base di melatonina, seguito dai prodotti Tylenol (che possono contenere difenidramina), e Benadryl/difenidramina. I sonniferi da prescrizione più comunemente usati erano lo zolpidem (Ambien), seguito dal trazodone cloridrato (trazodone, un uso off-label), e dall’alprazolam (Xanax, off-label).
Tuttavia, mentre gli adulti più giovani e più anziani non differivano nelle difficoltà del sonno riportate o nel ricorso ai sonniferi OTC, i gruppi di età usavano i prodotti OTC in modo molto diverso. L’etichettatura dei prodotti per la difenidramina e la doxilamina consiglia ai pazienti di interrompere l’uso e consultare un fornitore di assistenza sanitaria se l’insonnia persiste per più di due settimane. Tuttavia, un gran numero di adulti anziani ha riferito un uso cronico. Quando è stato chiesto quante volte hanno usato i sonniferi OTC, il 37% degli anziani tra i 65 e i 74 anni e il 47% dai 75 anni in su ha riferito di aver usato i prodotti per 15 giorni o più nell’ultimo mese. Tra gli adulti di età compresa tra i 18 e i 64 anni, la percentuale era molto più bassa, il 21%. Gli adulti più anziani che usano sonniferi OTC erano anche più propensi a prendere farmaci anticolinergici concomitanti (23% dai 18 ai 64 anni, 33% dai 65 ai 74 anni, e 44% dai 75 anni in su).
Quindi, gli anziani hanno circa il doppio delle probabilità di prendere sonniferi OTC per 15 o più giorni al mese, un segno di uso potenzialmente inappropriato. È perché stanno usando i prodotti OTC per trattare l’insonnia cronica piuttosto che un più lieve disturbo del sonno occasionale? Se è così, perché non viene loro diagnosticata l’insonnia cronica e non ricevono una terapia più appropriata? Oppure, se non è insonnia, perché l’uso eccessivo? È perché stanno prendendo dei sonniferi OTC principalmente per trattare altri sintomi, come il dolore? È la tolleranza alla droga che guida l’uso continuo? O questo uso improprio è involontario e semplicemente un sottoprodotto di altri fattori? Una ricerca per indagare i modi in cui gli anziani usano i prodotti OTC sarebbe preziosa per chiarire questa fonte di potenziale morbilità.
Rischi e benefici dell’uso di farmaci per trattare i problemi del sonno
Tutti gli aiuti al sonno OTC disponibili includono difenidramina o doxilamina, che sono antistaminici di prima generazione approvati dalla FDA da soli o in combinazione con altri prodotti come gli analgesici OTC per disturbi occasionali. La difenidramina si trova nella maggior parte dei prodotti sotto una varietà di marchi, tra cui Nytol, Sominex, Tylenol PM, Excedrin PM, Advil PM, Unisom SleepGels e ZzzQuil. La doxilamina si trova in Unisom SleepTabs, Equaline Sleep Aid e GoodSense Sleep Aid. Altri prodotti, come Benadryl e una varietà di combinazioni di sollievo dal dolore-sonno, contengono anche difenidramina.
Gli effetti della difenidramina o della doxilamina possono essere più pronunciati nelle persone anziane perché il loro metabolismo più lento e la ridotta clearance possono portare a emivite prolungate dei farmaci e a concentrazioni di picco più alte. Per esempio, in uno studio l’emivita della difenidramina era di 9,2 ore negli adulti più giovani (età media 31,5 anni) ma di 13,5 ore negli adulti più anziani (età media 69,4 anni).18 Altri studi confermano queste differenze. Di conseguenza, la difenidramina in circolazione è probabilmente presente quando gli anziani si svegliano al mattino, il che può causare sedazione, compromissione delle funzioni cognitive, vertigini o cadute.
Più in generale, la difenidramina o la doxilamina sono “antistaminici sedativi” che non sono stati inizialmente progettati per trattare i problemi del sonno. Sono stati commercializzati prima che la FDA iniziasse il processo di monografia dei farmaci OTC nel 1972, quindi i farmaci sono stati accantonati e non soggetti ai requisiti per gli studi randomizzati controllati con placebo. Lo studio pubblicato più positivo ha trovato che la difenidramina 50 mg ha migliorato significativamente i rapporti dei pazienti sul sonno disturbato, compresa la latenza del sonno e i rapporti di sentirsi più riposati la mattina seguente. I pazienti nello studio hanno riportato una preferenza per la difenidramina rispetto al placebo, nonostante abbiano sperimentato più effetti collaterali.19 Altri dati pubblicati che utilizzano sia i rapporti dei pazienti che misure oggettive del sonno, tuttavia, sono stati meno positivi.20 Non ci sono studi controllati pubblicati che esaminano la doxilamina per il trattamento dell’insonnia. I criteri di Beers raccomandano di evitare questi prodotti nella popolazione anziana.21
Valutazione appropriata da parte degli operatori sanitari
I farmacisti si trovano in una posizione unica per fornire agli anziani un’educazione sui sonniferi da banco e per fare riferimento ai medici. Possono essere gli unici fornitori di assistenza sanitaria che interagiscono con i pazienti per quanto riguarda gli acquisti OTC. Mentre i consumatori possono acquistare i sonniferi OTC senza consultare i farmacisti, un maggiore coinvolgimento dei farmacisti e dei tecnici di farmacia presso il punto vendita può ridurre l’uso improprio involontario da parte degli anziani.
Sono disponibili strumenti educativi per aiutare i farmacisti ad affrontare le sfide comuni per gli anziani con problemi di salute del sonno, come i Silver Market Training Modules sviluppati da The Gerontological Society of America (geron.org/programs-services/silver-market-training-modules). Nel caso “Worried Well”, una donna anziana riferisce di non dormire più bene come una volta, ma interrogandola, rivela che il suo sonno notturno è appropriato all’età e le funzioni diurne non sono disturbate. In “Disturbo acuto del sonno”, un paziente che affronta un recente lutto, un chiaro fattore precipitante, sperimenta un sonno disturbato. “Insonnia cronica” presenta un paziente con una franca insonnia da mantenimento del sonno. I farmacisti sono consigliati di scoraggiare OTC per il primo caso, di considerare OTC a breve termine in consultazione con un altro fornitore di assistenza sanitaria per il secondo, e di fare riferimento il terzo a un fornitore di assistenza sanitaria per la prescrizione di farmaci possibile. Più in generale, i moduli suggeriscono modi in cui i professionisti della farmacia possono informarsi sulle pratiche di igiene del sonno, la natura e la durata dei disturbi del sonno, l’uso di altre terapie (sia su prescrizione che OTC, compresi gli integratori) e l’alcol.
Conclusione
Gli adulti più anziani con disturbi del sonno usano i sonniferi OTC comunemente come i giovani, ma hanno più probabilità di usare i prodotti in modo inappropriato e sono a più alto rischio di eventi avversi legati alle proprietà sedative e anticolinergiche dei prodotti. Poiché così tante persone anziane usano difenidramina o doxilamina, evidentemente trovano valore nei prodotti per affrontare i disturbi del sonno. Tuttavia, il potenziale per un’esposizione prolungata a causa di emivite più lunghe e il rischio di postumi di una sbornia o di effetti del giorno dopo è preoccupante a causa del rischio di cadute e di compromissione delle funzioni neurocognitive. Gli studi farmacoepidemiologici sarebbero preziosi per valutare questo rischio. Allo stesso modo, sono necessari studi controllati randomizzati per valutare l’efficacia e la sicurezza dei prodotti OTC nell’affrontare i disturbi del sonno.
La comunità farmaceutica è in una posizione ideale per aiutare a ottimizzare l’uso sicuro ed efficace dei sonniferi OTC da parte degli anziani. Il materiale educativo aiuterà i professionisti della farmacia e gli altri membri del team di assistenza geriatrica a lavorare con gli anziani per scegliere saggiamente i sonniferi OTC. Una sfida più grande sta nel riconfigurare la farmacia comunitaria per sostenere una maggiore consultazione con i pazienti e gli operatori sanitari come parte dell’acquisto di prodotti OTC.
– Steven M. Albert, PhD, MS, è professore e presidente del dipartimento di scienze sanitarie comportamentali e comunitarie presso la Graduate School of Public Health dell’Università di Pittsburgh.
– Thomas Roth, PhD, è direttore di ricerca e capo divisione del Centro di ricerca e disturbi del sonno presso l’Henry Ford Health System.
– Michael Vitiello, PhD, è professore presso il Centro di ricerca sulla gestione dei disturbi del sonno e il Northwest Geriatric Education Center dell’Università di Washington.
– Michael Toscani, PharmD, è professore di ricerca al Rutgers Institute for Pharmaceutical Industry Fellowships presso la Ernest Mario School of Pharmacy e membro dell’American Pharmacist Association.
– Phyllis Zee, MD, PhD, è professore di neurologia Benjamin e Virginia T. Boshes e direttore del Center for Circadian and Sleep Medicine alla Northwestern University Feinberg School of Medicine.
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