La chirurgia (aperta o endovascolare) è il trattamento definitivo di un aneurisma aortico. La terapia medica è tipicamente riservata agli aneurismi più piccoli o ai pazienti anziani e fragili in cui i rischi della riparazione chirurgica superano i rischi della terapia non operativa (solo osservazione).
Terapia medicaModifica
La terapia medica degli aneurismi aortici comporta uno stretto controllo della pressione sanguigna. Questo non cura l’aneurisma aortico di per sé, ma il controllo dell’ipertensione entro stretti parametri di pressione sanguigna può diminuire il tasso di espansione dell’aneurisma.
La gestione medica dei pazienti con aneurismi aortici, riservata agli aneurismi più piccoli o ai pazienti fragili, comporta la cessazione del fumo, il controllo della pressione sanguigna, l’uso di statine e occasionalmente di beta bloccanti. Gli studi ad ultrasuoni sono ottenuti su base regolare (cioè ogni sei o 12 mesi) per seguire le dimensioni dell’aneurisma.
ChirurgiaModifica
Le decisioni sulla riparazione di un aneurisma aortico si basano sull’equilibrio tra il rischio di rottura dell’aneurisma senza trattamento contro i rischi del trattamento stesso. Per esempio, un piccolo aneurisma in un paziente anziano con gravi malattie cardiovascolari non verrebbe riparato. La possibilità che il piccolo aneurisma si rompa è messa in ombra dal rischio di complicazioni cardiache dalla procedura di riparazione dell’aneurisma.
Il rischio della procedura di riparazione è duplice. In primo luogo, c’è la considerazione del rischio di problemi che si verificano durante e immediatamente dopo la procedura stessa (complicazioni “peri-procedurali”). In secondo luogo, l’efficacia della procedura deve essere presa in considerazione, vale a dire se la procedura protegge efficacemente il paziente dalla rottura dell’aneurisma a lungo termine, e se la procedura è durevole in modo che le procedure secondarie, con i relativi rischi, non siano necessarie per tutta la vita del paziente. Queste questioni sono importanti e dovrebbero essere considerate quando si fa una scelta tra diverse opzioni di trattamento. Una procedura meno invasiva (come la riparazione endovascolare dell’aneurisma) può essere associata a meno rischi a breve termine per il paziente (meno complicazioni peri-procedurali) ma le procedure secondarie possono essere necessarie nel corso del follow-up a lungo termine.
Il trattamento definitivo per un aneurisma aortico può essere la riparazione chirurgica o endovascolare. La determinazione dell’intervento chirurgico è complessa e determinata caso per caso. Il rischio di rottura dell’aneurisma è valutato rispetto al rischio procedurale. Il diametro dell’aneurisma, il suo tasso di crescita, la presenza o l’assenza della sindrome di Marfan, delle sindromi di Ehlers-Danlos o di simili disturbi del tessuto connettivo, e altre co-morbidità sono tutti fattori importanti nel trattamento complessivo.
Un aneurisma che si espande rapidamente dovrebbe, in circostanze normali, essere operato il prima possibile, poiché ha una maggiore possibilità di rottura. Gli aneurismi aortici che si espandono lentamente possono essere seguiti da test diagnostici di routine (cioè: TAC o ecografia).
Per gli aneurismi addominali, le attuali linee guida per il trattamento degli aneurismi dell’aorta addominale suggeriscono la riparazione chirurgica elettiva quando il diametro dell’aneurisma è maggiore di 5 cm (2 pollici). Tuttavia, dati recenti su pazienti di 60-76 anni suggeriscono la gestione medica per gli aneurismi addominali con un diametro inferiore a 5,5 cm (2 in).
Chirurgia apertaModifica
La chirurgia aperta inizia con l’esposizione della porzione dilatata dell’aorta attraverso un’incisione nell’addome o nell’addome e nel petto, seguita dall’inserimento di un innesto sintetico (Dacron o Gore-Tex) (tubo) per sostituire l’aorta malata. L’innesto viene cucito a mano alle porzioni non malate dell’aorta, e il sacco aneurismatico viene chiuso intorno all’innesto.
L’aorta e le sue arterie ramificate sono bloccate a croce durante la chirurgia aperta. Questo può portare ad un inadeguato apporto di sangue al midollo spinale, con conseguente paraplegia. Una revisione sistematica del 2004 e una meta analisi hanno trovato che il drenaggio del liquido cerebrospinale (CFSD), se eseguito in centri esperti, riduce il rischio di lesioni ischemiche del midollo spinale aumentando la pressione di perfusione al midollo spinale. Una revisione sistematica Cochrane del 2012 ha osservato che sono necessarie ulteriori ricerche sull’efficacia del CFSD per prevenire una lesione del midollo spinale.
EndovascularEdit
Il trattamento endovascolare degli aneurismi aortici è un’alternativa minimamente invasiva alla riparazione chirurgica aperta. Comporta il posizionamento di uno stent endovascolare attraverso piccole incisioni nella parte superiore di ogni gamba nell’aorta.
Rispetto alla chirurgia aperta, l’EVAR ha un minor rischio di morte a breve termine e una degenza ospedaliera più breve, ma potrebbe non essere sempre un’opzione. Non sembra esserci una differenza nei risultati a lungo termine tra i due. Dopo l’EVAR, è più probabile che siano necessarie procedure ripetute.
I risultati migliori sono solo nell’aorta toracica discendente e infrarenale non complicata ed elettiva. Inoltre, i recenti dati USA del 2006-2007 sugli aneurismi isolati dell’aorta toracica discendente hanno rilevato che il 23% dei candidati ideali (aneurismi dell’aorta discendente non complicati ed elettivi) è stato sottoposto a TEVAR, mentre il restante 77% è stato sottoposto a riparazione chirurgica aperta.