Angiografia a sottrazione digitale

L’angiografia a sottrazione digitale (DSA) è una tecnica fluoroscopica molto usata in radiologia interventistica per visualizzare i vasi sanguigni. Le strutture radiopache come le ossa sono eliminate (“sottratte”) digitalmente dall’immagine, permettendo così una rappresentazione accurata dei vasi sanguigni.

Storia

L’angiografia è ampiamente possibile grazie alla tecnica Seldinger (descritta per la prima volta nel 1953) per l’accesso intravascolare.

L’angiografia a sottrazione digitale, in cui un’immagine pre-contrasto viene acquisita e poi sottratta dalle successive immagini post-contrasto, è stata resa possibile negli anni ’70, grazie al refresh in tempo reale delle immagini risultanti.

Indicazioni

Ci sono numerose indicazioni per l’angiografia e il loro numero è in aumento da quando la radiologia interventistica ha dimostrato di sostituire con successo molte procedure vascolari aperte. Gli esempi salienti includono:

• riparazione endovascolare dell’aneurisma
• angioplastica arteriosa con palloncino
• stenting arterioso
• embolizzazione endovascolare
• trombectomia

Contraindicazioni

Insufficienza renale e ipersensibilità ai mezzi di contrasto iodati sono controindicazioni relative. Alcuni centri usano l’anidride carbonica come agente di contrasto per questi casi.

Procedura

Valutazione pre-procedurale

La valutazione del paziente dovrebbe includere, ma non è limitata a:

• presenza di malattia aterosclerotica (es. precedente infarto del miocardio)
• diabete
• stato di funzionalità renale
• medicazioni
• allergie e precedente esposizione a mezzi di contrasto iodati
• precedenti procedure chirurgiche, specialmente vascolari
• report di angiogrammi precedentemente eseguiti, se presenti
• revisione di qualsiasi studio di imaging vascolare rilevante, ad es.Ad esempio, angiogramma CT pre-procedurale

Vedi anche: lista di controllo della sicurezza del paziente.

Posizione/allestimento della sala

La suite per angiografia deve essere dotata di un carrello di emergenza e di apparecchiature di monitoraggio. La frequenza cardiaca del paziente e l’ossigenazione del sangue sono monitorate continuamente, mentre la pressione sanguigna è misurata a intermittenza tramite un bracciale autogonfiante.

Tutte le procedure devono essere eseguite in condizioni strettamente asettiche, compreso l’abbigliamento, la tecnica e la preparazione.

A seconda della procedura e delle condizioni del paziente, può essere richiesto un anestesista per somministrare una sedazione cosciente o addirittura un’anestesia generale.

Il paziente può essere posizionato con la testa su entrambe le estremità del letto per facilitare l’accesso vascolare e le manovre del radiologo interventista.

Apparecchiatura

L’unità di fluoroscopia consiste in un arco a C che può essere ruotato assialmente e sagittalmente intorno al tavolo con piano flottante. La distanza tra il tubo a raggi X e l’intensificatore d’immagine può essere regolata, così come la collimazione e diversi altri parametri. Nelle unità di angiografia dedicate, c’è una seconda serie di controlli per l’angiografo (radiografo).

Una moderna unità di angiografia ha tutte le seguenti caratteristiche 2:

• collimatori (anche obliqui) e filtri per la riduzione della dose
• fluoroscopia a impulsi con una varietà di frame rate per la riduzione della dose
• possibilità di cambiare e visualizzare la posizione del collimatore senza fluoroscopia
• mappatura della strada e landmarking
• l’ultima immagine tenuta e frame-grab
• visualizzazione di immagini affiancate
• maschere
• miglioramento dell’immagine
• diverse manipolazioni dell’immagine
• cine
• misure e quantificazione (es.es. del grado di stenosi arteriosa)

L’immagine è almeno una matrice di 1024 x 1024 pixel. La maggior parte dei moderni display medici sono schermi piatti; alcuni rilevatori sono a pannello piatto.

Tecnica

Tecnica DSA

L’angiografia a sottrazione digitale è usata per produrre immagini dei vasi sanguigni senza ombre interferenti da tessuti sovrapposti. Questo fornisce una visione chiara dei vasi e permette una dose inferiore di mezzo di contrasto 4.

• l’immagine senza contrasto (immagine maschera) della regione è presa prima di iniettare il materiale di contrasto e quindi mostra solo l’anatomia, così come eventuali corpi estranei radiopachi (clip chirurgiche, stent, ecc) come farebbe una normale immagine a raggi X.
• le immagini di contrasto sono prese in successione mentre il materiale di contrasto viene iniettato. Queste immagini mostrano i vasi opacizzati sovrapposti all’anatomia e sono memorizzate sul computer.
• l’immagine della maschera viene poi sottratta dalle immagini di contrasto pixel per pixel. Le immagini di sottrazione risultanti mostrano solo i vasi riempiti.
• la registrazione può continuare a fornire una sequenza di immagini sottratte sulla base della maschera iniziale.
• le immagini di sottrazione possono essere visualizzate in tempo reale. Anche se il paziente sta fermo, ci sarà sicuramente un certo grado di cattiva registrazione delle immagini dovuto al movimento tra l’acquisizione dell’immagine della maschera e le successive immagini di contrasto. L’effetto è prominente nelle interfacce ad alto contrasto, come osso-tessuto molle, graffette e bobine metalliche e aria intestinale. Lo spostamento dei pixel (manuale o automatico), cioè lo spostamento della maschera retrospettivamente, può minimizzare la cattiva registrazione, ma il movimento focale, come la peristalsi intestinale, non sarà corretto.

Si dovrebbe notare che, poiché la sottrazione dell’immagine causa una diminuzione del rapporto segnale-rumore, le immagini di sottrazione appaiono più rumorose delle immagini di origine. La soluzione inevitabile a questo è quella di aumentare i mA. Esistono anche algoritmi per ridurre la dispersione.

Tecnica procedurale

Per ogni scopo, c’è almeno una tecnica, ma comune a tutte è l’applicazione del DSA per la visualizzazione:

• il paziente giace sul tavolo di angiografia
• viene somministrata un’anestesia locale nel sito di puntura previsto (di solito lidocaina cloridrato 1% o 2% p/v)
• in certe procedure (ad es. un bambino sottoposto ad angiografia cerebrale), viene eseguita l’anestesia generale
• la tecnica Seldinger viene utilizzata per ottenere l’accesso ad un vaso sanguigno
  • l’ecografia viene spesso utilizzata per visualizzare il vaso in tempo reale per la puntura
  • un kit di accesso standard include un ago dritto da 18 gauge e fili guida da .035″, su cui sono infilati i cateteri diagnostici e terapeutici
  • in molti casi, un kit di accesso con micro-introduttore (.018″ filo guida infilato attraverso un ago di accesso iniziale di 21 gauge) viene utilizzato per l’accesso, sia per l’intera procedura o per essere sostituito al kit standard. L’uso di un micro-introduttore facilita l’ingresso meno traumatico e può essere recuperato senza sanguinamento massivo se ci fosse bisogno di una nuova puntura
• al termine della procedura, l’emostasi viene applicata al sito della puntura

Cura postprocedurale

Questo dipende dalla natura della procedura e se è stata eseguita su base ospedaliera o ambulatoriale.

Il paziente deve essere immobilizzato per 4-6 ore e tenuto in posizione supina. Frequenti osservazioni devono essere fatte per cercare ematomi del sito di puntura, che è la complicazione più comune.

Complicanze

Le complicazioni possono essere categorizzate in complicazioni locali e sistemiche:

Complicanze locali (sito di puntura):

• dal sito di puntura (complicazione più comune)
• formazione di trombi
• danno tissutale locale
• pseudoaneurisma
• fistola arterovenosa

complicanze sistemiche:

• tromboembolismo
• embolia aerea
• dissezione vascolare
• nefrotossicità mediata dal contrasto

Vedi procedure specifiche per complicazioni specifiche.