Occlusione dell’arteria ascellare e aneurisma
L’arteria ascellare è l’arteria principale dell’estremità superiore e ha origine come continuazione dell’arteria succlavia al margine laterale della prima costa. L’arteria ha sei rami primari ed è divisa in tre parti in base alla sua relazione con il muscolo pettorale minore (Fig. 27-7). La prima parte è prossimale al muscolo; questo include l’arteria toracica superiore. La seconda parte è posteriore al muscolo e ha i rami dell’arteria toracica laterale e toracica. La terza parte si trova distalmente al pettorale minore; questa comprende le arterie circonflesse omerali anteriori e posteriori e le arterie sottoscapolari.
Nel 1945, Wright descrisse una “sindrome da iperabduzione”, in cui la seconda parte dell’arteria ascellare veniva occlusa dal muscolo pettorale minore sovrastante quando il braccio veniva portato in alto.14 Tullos e soci,49 nel 1972, furono i primi a riportare un lanciatore della Major League con occlusione dell’arteria ascellare. Hanno ipotizzato che nella fase di cocking del lancio, il braccio viene portato in abduzione, estensione ed estrema rotazione esterna, con conseguente occlusione transitoria dell’arteria ascellare da un muscolo minore pettorale teso. Nel corso del tempo, con il trauma ripetitivo del lancio, è stata inflitta una lesione sufficiente a produrre danni intimali e successiva trombosi. È stato dimostrato che il pettorale minore e la testa omerale sono ipertrofizzati nei lanciatori.50,51 Tali strutture potrebbero essere più inclini a comprimere le strutture neurovascolari adiacenti. McCarthy e colleghi,52 nel loro rapporto su 11 atleti con compressione dello sbocco toracico, hanno notato la compressione delle arterie succlavia e ascellare e dei loro rami da parte dei muscoli scaleno anteriore e pettorale minore ipertrofizzati; i 6 lanciatori di baseball trattati con resezione dello scaleno anteriore o del pettorale minore sono tutti tornati alla competizione.
Altri clinici hanno documentato la compressione della terza parte dell’arteria ascellare dalla testa omerale. Utilizzando la scansione duplex Doppler, Rohrer e colleghi53 hanno dimostrato che con il braccio in posizione di lancio, l’arteria ascellare è compressa dalla testa omerale nell’83% delle 92 braccia esaminate; tuttavia, c’è più del 50% di stenosi solo nel 7,6% delle braccia. Si è concluso che questa compressione intermittente dell’arteria ascellare da parte della testa omerale predispone l’atleta che lancia alla trombosi dell’arteria ascellare.
Insieme alla trombosi dell’arteria ascellare, ci sono stati molti rapporti che descrivono aneurismi dell’arteria ascellare e dei suoi rami in atleti overhead.49,52-59 Le arterie circonflesse omerali circondano il collo chirurgico dell’omero e legano l’arteria ascellare in una posizione fissa rispetto all’omero. Nel movimento di lancio, con lo spostamento verso il basso della testa omerale durante l’abduzione e la rotazione esterna, l’arteria ascellare può essere compressa prossimalmente o stirata alla sua giunzione con le arterie circonflesse omerali. La compressione ripetuta può portare a danni intimali e trombosi, mentre lo stiramento ripetuto può portare alla formazione di aneurismi.54,60,61 I pazienti colpiti possono lamentare sintomi aspecifici di dolore, parestesia intermittente, dolore digitale, pesantezza del braccio e intolleranza al freddo. L’atleta ben condizionato può presentarsi inizialmente con facile affaticabilità, perdita di velocità di lancio, perdita di controllo del braccio e sindrome del braccio morto. All’esame fisico, il medico può notare segni di ischemia digitale, come ulcere, rallentamento del refill capillare delle dita, freddezza dell’estremità interessata e tenerezza del pettorale minore. Il medico dovrebbe tentare di palpare le pulsazioni e auscultare le ecchimosi nel braccio del paziente in posizione neutra e funzionale. Posizionare il braccio in abduzione e rotazione esterna può talvolta riprodurre i sintomi. Oltre a un’anamnesi dettagliata e all’esame fisico, la diagnosi richiede un alto indice di sospetto e altri studi ausiliari. I test non invasivi per la patologia vascolare comprendono la scansione Doppler duplex, la registrazione del volume delle pulsazioni e la fotopletismografia digitale.61 Il test definitivo è l’angiografia posizionale per definire chiaramente l’anatomia arteriosa, identificare le aree di compressione, occlusione e formazione di aneurismi e valutare l’architettura arteriosa distale per i siti di embolizzazione.
Il trattamento non operativo non è generalmente efficace per la compressione dell’arteria ascellare e l’aneurisma. L’anticoagulazione è stata usata principalmente come aggiunta all’intervento chirurgico, ma a volte è stata usata come unica terapia. Rohrer e soci53 hanno trattato un lanciatore della Major League con trombosi dell’arteria ascellare con un’infusione intra-arteriosa di urochinasi, seguita da aspirina e dipiridamolo. L’occlusione ricorrente è stata trattata con un ciclo simile di urochinasi seguito da warfarin (Coumadin). La terapia di mantenimento con iniezioni sottocutanee di eparina dopo le uscite di lancio ha permesso la ripresa della sua carriera, senza ulteriori episodi.
Le opzioni chirurgiche comuni includono la simpatectomia, la decompressione con resezione muscolare e varie procedure ricostruttive vascolari.49,52,57,61,62 Tullos e collaboratori49 inizialmente eseguito una simpatectomia cervicale transtoracica su un lanciatore major league con occlusione completa dell’arteria ascellare. Egli è stato in grado di lanciare efficacemente per quasi 2 anni fino a quando la ricorrenza dei sintomi ha richiesto un innesto di bypass da arteria succlavia a brachiale. Nella letteratura vascolare e ortopedica, McCarthy52 e Nuber57 e colleghi hanno riportato su un gruppo di atleti con compressione sintomatica o occlusione delle arterie succlavie o ascellari e loro rami. I pazienti con aneurismi della succlavia sono stati trattati con un innesto di bypass della vena safena e una resezione delle coste cervicali. Gli atleti con compressione muscolare sono stati trattati con resezione dei muscoli scaleno anteriore, pettorale minore o entrambi. Le compressioni specifiche dei rami arteriosi sono state liberate con la dissezione. Tutti i lanciatori tranne uno sono stati in grado di tornare ai loro precedenti livelli di competizione.
In presenza di un aneurisma, le opzioni chirurgiche includono l’innesto di bypass e la resezione segmentaria con patch o anastomosi primaria. Todd e collaboratori60 hanno riferito di due lanciatori della Major League con aneurismi sintomatici dell’arteria ascellare all’origine delle arterie omerali circonflesse che sono stati trattati con successo con resezione e innesto di interposizione della vena safena inversa. Arko e colleghi63 hanno pubblicato i loro risultati del trattamento delle complicazioni vascolari in atleti ad alte prestazioni. Sette pazienti, tra cui cinque lanciatori, un giocatore di pallavolo e un ciclista avevano aneurismi delle arterie prossimali dell’estremità superiore. I cinque atleti con evidenza arteriografica di significativa embolizzazione distale sono stati sottoposti a terapia litica preoperatoria. Sei pazienti sono stati sottoposti a intervento operativo con resezione-riparazione arteriosa laterale con angioplastica di patch di vena in quattro pazienti, e resezione e innesto di interposizione di vena safena invertita nei restanti due pazienti. Tutte e sei le ricostruzioni arteriose sono rimaste brevettate ad un follow-up medio di 42,2 mesi, con ogni paziente che è tornato alla competizione senza sintomi ricorrenti. Rapporti di casi di lanciatori della Major League con aneurismi di rami dell’arteria ascellare, che hanno presentato con ischemia digitale delle loro mani di lancio come risultato del fenomeno embolico, hanno documentato il ritorno con successo alla concorrenza dopo la resezione e riparazione arteriosa.55,61 Ishitobi e colleghi62 hanno eseguito un innesto di bypass extra-anatomico con un innesto di vena safena inversa anteriore al muscolo pettorale minore e posteriore al muscolo pettorale maggiore in quattro lanciatori di baseball giapponesi con occlusione dell’arteria ascellare. Tutti i lanciatori sono stati in grado di continuare a lanciare per altri 3-9 anni di competizione. La valutazione a lungo termine ha dimostrato innesti di bypass normalmente funzionanti.
I lanciatori e altri atleti overhead con reclami di affaticamento precoce, sintomi di tipo claudicante, o prove di emboli richiedono un esame completo precoce per lesioni dell’arteria ascellare e l’istituzione rapida di una terapia adeguata. Il mancato riconoscimento di questo disturbo può portare a conseguenze disastrose e catastrofiche. Fields e soci64 hanno riferito di un lanciatore della Major League che ha subito un ictus, probabilmente da propagazione retrograda di un trombo, con conseguente occlusione completa dell’arteria innominata.