Articolazione tibiofibulare prossimale: un sito non comune per il dolore al ginocchio laterale

Chris Mallac esamina il ruolo dell’articolazione tibiofibulare prossimale nell’eziologia del dolore al ginocchio laterale.

Il dolore all’aspetto laterale del ginocchio è solitamente attribuito a condizioni come la sindrome da compressione/frizione della banda iliotibiale, lesioni del menisco laterale e dolore femoro-rotuleo, e il retinacolo laterale della rotula di supporto. In assenza di queste condizioni, altre presentazioni meno comuni potrebbero essere plica laterale, sindrome di fabella, tendinosi del bicipite o tendinosi del popliteo.

Una delle forme più insolite di dolore laterale al ginocchio nell’atleta può essere l’articolazione tibiofibulare prossimale (PTFJ) – sia come ipomobilità o instabilità(1-4). Questa lesione si verifica in vari sport che coinvolgono forze di torsione intorno al ginocchio e alla caviglia come il calcio, il rugby, la lotta, la ginnastica, il salto in lungo, la danza, il judo e lo sci. La gamma di sintomi che può causare include dolore al ginocchio esterno (specialmente quando si porta il peso), blocco e ‘popping’ nel ginocchio e sintomi nervosi transitori. Questo rende questa lesione importante da riconoscere e affrontare, soprattutto negli atleti ad alta domanda.

Anatomia dell’articolazione tibiofibulare prossimale (PTFJ)

La PTFJ è un’articolazione intrinsecamente stabile ‘come un piano’ sulla parte posterolaterale del ginocchio, ed è stabilizzata da una serie di stabilizzatori primari e secondari (vedi figura 1)(5,6). Gli stabilizzatori primari includono(7):

• Tendine del bicipite femorale
• Legamento collaterale laterale
• La capsula primaria e il legamento associato all’articolazione.

Gli stabilizzatori secondari includono:

• Legamento arcuato
• Legamentoopliteofibulare
• Muscolo e tendine del polipo

Questi tessuti molli lavorano insieme per stabilizzare la PTFJ. Il bicipite femorale sostiene l’articolazione anteriormente, il popliteo posteriormente, il legamento collaterale laterale superiormente e la membrana interossea inferiormente. Studi cinematici hanno indicato che il legamento collaterale laterale serve come il principale stabilizzatore della PTFJ in estensione (1,2). A causa della resistenza fornita dal legamento collaterale laterale, si pensa che la maggior parte delle lesioni articolari avvenga mentre il ginocchio è in flessione. Questo può spiegare l’associazione tra le lesioni multi-ligamentose del ginocchio che si verificano in flessione e le rotture delle PTFJ.

L’articolazione è circondata da una capsula fibrosa, che è ulteriormente rafforzata da legamenti accessori prominenti che si fondono nella capsula. Posteriormente, ha una fascia singola spessa, che corre in direzione obliqua dalla testa del perone alla parte posteriore del piatto tibiale laterale. Questa è coperta dal tendine del popliteo. Inoltre, una singola banda debole va dalla testa del perone alla faccia posteriore del tendine del popliteo. Anteriormente due o tre bande corrono obliquamente dalla parte anteriore della testa fibulare al condilo laterale della tibia (7).

Figura 1: Anatomia della PTFJ

Una membrana sinoviale – simile a quella che si trova all’interno dell’articolazione del ginocchio – riveste la superficie interna della capsula della PTFJ. Nel 10% della popolazione, questo spazio sinoviale è continuo con quello dell’articolazione del ginocchio. L’articolazione è intimamente associata al nervo peroneo comune, che avanza dalla fossa poplitea intorno alla testa del perone, e qui è vulnerabile alle lesioni. Una lesione di questo nervo con una lesione della PTFJ può portare alla caduta del piede e alla perdita di sensibilità in alcune parti della gamba e dei piedi.

Esistono diverse varianti anatomiche della PTFJ che possono essere classificate in tre tipi:

1. Il tipo I comprende le PTFJ con una superficie articolare quasi orizzontale (meno di 30° di inclinazione) e una superficie inferiore a 20mm(1,2).
2. Il tipo II include le PTFJ con una grande superficie ellittica, concava sul perone, e spesso con una comunicazione articolare al ginocchio.
3. Il tipo III include le PTFJ con una piccola superficie articolare (meno di 15 mm) e una forte inclinazione (più di 30°)(8).

Queste variazioni anatomiche devono essere considerate quando si trattano pazienti con una lesione alla PTFJ.

Biomeccanica della PTFJ

L’anatomia della PTFJ è direttamente collegata alla sua stabilità funzionale. Può sopportare sollecitazioni applicate in modo longitudinale o assiale. Circa un sesto del carico statico applicato alla caviglia viene trasmesso lungo il perone alla PTFJ (9,10). Quindi, le funzioni primarie delle PTFJ sono le seguenti:

• Dissipazione degli stress torsionali applicati alla caviglia
• Dissipazione dei momenti flettenti tibiali laterali
• Supporto del peso in trazione, piuttosto che in compressione(1,2).

Quando la caviglia si dorsiflette, la PTFJ riceve uno stress torsionale attraverso la rotazione esterna e lo scorrimento anteriore del perone(4,8). Pertanto, una ridotta mobilità della PTFJ può successivamente limitare il range di movimento di dorsiflessione della caviglia.

Nel 1974, Ogden valutò il movimento anteroposteriore del perone prossimale con i cambiamenti di posizione del ginocchio(1,2). Quando il ginocchio si flette, il perone si muove anteriormente, e con l’estensione del ginocchio, la testa del perone si muove posteriormente. È stato riscontrato che con il ginocchio flesso, la mobilità del perone prossimale aumenta e la testa del perone può essere spostata di circa 1 cm in entrambe le direzioni anteriore e posteriore. Con il ginocchio esteso, l’escursione della testa del perone era minima a causa della natura stabilizzante dei tessuti molli di sostegno (1,2). C’è anche un leggero movimento verso l’alto del perone a causa dell’espansione forzata della mortasa malleolare durante la massima dorsiflessione della caviglia(11).

La forma e l’orientamento della PTFJ possono anche influenzare il funzionamento della PTFJ. In una PTFJ orizzontale, le due superfici articolari sono circolari e planari, e la loro posizione fornisce una certa stabilità contro lo spostamento. Nel tipo di articolazione obliqua, le superfici articolari sono molto più variabili nell’area, nella configurazione e nell’inclinazione. Le articolazioni più oblique hanno la minore area di contatto tra le ossa. Poiché questo tipo di articolazione è meno capace di ruotare e di accogliere le sollecitazioni torsionali rispetto ad un’articolazione orizzontale, si pensa che abbia più probabilità di dislocarsi.

L’incidenza delle lesioni delle PTFJ

Le lesioni delle PTFJ sono una conseguenza non comune per l’atleta. Riportate per la prima volta nel 1874(12), queste lesioni rappresentano meno dell’1% di tutte le lesioni al ginocchio e sono state segnalate sia isolatamente che in combinazione con altre lesioni ossee e legamentose come le fratture dell’albero tibiale(9, 13, 14, 15). La gravità della lesione può variare dal dolore alla sublussazione alla dislocazione, con presentazioni sia acute che croniche (1,2). Inoltre, è anche possibile che la PTFJ sia ipermobile e crei problemi di movimento al ginocchio e all’articolazione distale della caviglia, in particolare l’articolazione tibiofibulare inferiore.

La lussazione della PTFJ

Le lussazioni della PTFJ sono state classificate come segue(1,2):

• Tipo 1 (solo sublussazione)
• Tipo 2 (anterolaterale).
• Tipo 3 (posterosuperiore)
• Tipo 4 (superiore)

Le lesioni associate al nervo peroneo sono più probabilmente associate ai tipi 2 e 3. Il meccanismo della lesione è stato descritto come un’improvvisa inversione e flessione plantare del piede e della caviglia, con una simultanea flessione del ginocchio e rotazione esterna della gamba. Per questo motivo, è comunemente associato a lesioni laterali della caviglia, e quindi di solito associato a un evento traumatico nel contesto sportivo. Meccanismi tipici di lesione sarebbero lesioni da torsione, atterraggi duri o scivolamenti con il ginocchio piegato sotto il corpo.

La dislocazione può verificarsi in modo isolato o può essere vista insieme a una frattura del perone o della caviglia, o con la dislocazione dell’anca(1,2). I medici sportivi dovrebbero anche essere attenti alla sublussazione dell’articolazione (eccessivo movimento in avanti o indietro della testa tibiale, che causa sintomi), che è spesso associata a lassità legamentosa.

La natura dell’evento traumatico detta il modo in cui la PTFJ si disloca. Anche se ci sono quattro tipi di lussazione, quella abituale nei contesti sportivi è anterolaterale (tipo 2). In un ginocchio flesso, il tendine del bicipite femorale e i legamenti collaterali laterali sono rilassati (1,2). Questo, insieme alla coppia di rotazione esterna della tibia sul piede durante la torsione del corpo, spinge la testa del perone fuori lateralmente. A questo punto, una violenta contrazione dei muscoli peronei, l’estensore digitorum longus e l’estensore hallucis longus (causata dall’improvvisa inversione e flessione plantare del piede), tira il perone in avanti.

Segni e sintomi

La diagnosi di questa lesione è solitamente basata sulla storia clinica e sul sospetto clinico. A causa della natura della presentazione, viene comunemente scambiata per una lesione meniscale. Segni e sintomi comuni che possono allertare un medico sportivo di una lesione PTFJ sono i seguenti:

1. Dolore all’esterno del ginocchio, che è aggravato dalla pressione sulla testa del perone.
2. Prominenza anterolaterale della testa del perone nelle lesioni di tipo 2.
3. Solitamente effusione minima.
4. Limitazione dell’estensione del ginocchio.
5. Crepito (digrignamento) al movimento del ginocchio
6. Dolore alla presa del peso.
7. Deformità visibile.
8. Bloccaggio o schiocco.
9. Movimenti della caviglia che provocano dolore al ginocchio laterale.
10. Palleggio temporaneo del nervo peroneo (spilli e aghi sulla parte esterna della gamba). Tuttavia, questo è meno probabile nell’atleta che subisce una lussazione anterolaterale di tipo 2, poiché il nervo scorre vicino alla parte anteriore della testa del perone.

La radiografia semplice di solito non è utile, ma può mostrare i sottili segni di un aumento dello spazio interosseo e lo spostamento del perone dalla sua posizione normale. Tuttavia, una TAC può essere necessaria per confermare la diagnosi (16, 17). La principale anomalia è lo spostamento laterale sulla vista anteroposteriore, e un leggero spostamento anteriore o posteriore sulla vista laterale(18). È stato suggerito che la tomografia computerizzata del ginocchio può essere appropriata nei pazienti in cui si sospetta questa diagnosi, a causa dello scarso valore diagnostico della radiologia semplice (16). La risonanza magnetica ha il vantaggio di rivelare le lesioni dei legamenti così come la lussazione.

Gestione della lesione

Attualmente, non esiste un’opzione definitiva per il trattamento chirurgico delle lussazioni acute della PTFJ. Le opzioni sono:

1. Riduzione chiusa e immobilizzazione in un gesso.
2. Riduzione chiusa senza immobilizzazione.
3. Stabilizzazione operativa temporanea dell’articolazione e riparazione della capsula articolare.
4. Fusione immediata dell’articolazione (artrodesi).
5. Resezione della testa del perone.

Le opzioni di trattamento variano anche con il modello di lussazione. La gestione delle lesioni di tipo 1 e 2 è la riduzione mediante pressione anteroposteriore sulla testa del perone, con il ginocchio leggermente flesso e la caviglia estroflessa. C’è spesso una dislocazione udibile e/o palpabile con un rapido miglioramento dei sintomi.

Non ci sono prove sufficienti per sostenere o confutare l’uso dell’immobilizzazione dopo una riduzione delle lesioni di tipo 1 o 2, anche se diversi casi precedenti hanno raccomandato l’immobilizzazione per periodi variabili con il ginocchio in estensione o leggera flessione per 2-3 settimane(1,2,19,20). È controverso se dopo l’intervento debba essere eseguito il portamento del peso (21). È più difficile ridurre le lesioni di tipo 3 e 4, e queste possono richiedere la riduzione aperta e la fissazione. Tuttavia, tentare inizialmente una riduzione chiusa è un’opzione. Sono state descritte diverse tecniche di fissazione e stabilizzazione con una porzione del tendine del bicipite femorale(22, 23).

Una lesione PTFJ è comunemente mancata, e un certo numero di pazienti presenta dolore cronico laterale al ginocchio o instabilità articolare. Le lussazioni non riconosciute si presentano spesso con sintomi del nervo peroneo come spilli e aghi nella gamba o nei piedi, o debolezza dei movimenti del piede. Non vi è alcun ruolo per un tentativo di riduzione chiusa in questa situazione.

La stabilizzazione chirurgica è necessaria fino al 57% dei casi tardivi o ricorrenti a causa del dolore persistente e dell’instabilità cronica(1,2,24). I pazienti con dolore cronico secondario a questa condizione sono stati trattati con successo con l’escissione della testa del perone, la riduzione e la fissazione interna temporanea, l’artrodesi e la ricostruzione tendinea(25,26). Le ricostruzioni legamentose tipiche includono la banda iliotibiale o il tendine del bicipite femorale (25, 27-29). Si ritiene che la resezione della testa del perone influenzi la stabilità del ginocchio e l’andatura. La decisione di rimuovere l’hardware dopo l’artrodesi rimane controversa. È stato riscontrato che l’artrodesi delle PTFJ con rimozione precoce delle viti a tre-sei mesi ha ottenuto buoni risultati negli atleti(30).

Ipomobilità delle PTFJ

È anche possibile che le PTFJ sviluppino ipomobilità e difetti di posizione. Una possibile spiegazione è che la disfunzione della PTFJ può essere indirettamente legata a una storia di una precedente distorsione della caviglia (3). In particolare, è stato documentato che a seguito di una distorsione della caviglia, possono verificarsi cambiamenti posizionali nell’astragalo, nella tibia e nel perone (31-33).

Sono stati descritti due difetti di posizione a livello dell’articolazione talocrurale o dell’articolazione tibiofibulare distale (34):

1. All’articolazione talocrurale, si pensa che l’astragalo migri anteriormente in seguito a distorsioni laterali della caviglia a causa della rottura dei legamenti che trattengono la traslazione anteriore dell’astragalo (34).
2. All’articolazione tibiofibulare distale, si pensa che si verifichi un leggero spostamento anteriore del perone rispetto alla tibia (31-33). La traslazione anteriore del perone distale è associata a una concomitante traslazione posteriore (rotazione esterna) del perone prossimale(1,2).

Clinicamente, i difetti di posizione sono riconosciuti come una diminuzione dello scorrimento posteriore dell’astragalo o del perone distale, o una diminuzione dello scorrimento anteriore del perone prossimale, che si manifestano tutti come una diminuzione del ROM di dorsiflessione della caviglia(31-33). Affrontando l’ipomobilità della PTFJ, la mobilità dell’arto inferiore può essere ripristinata, modificando in ultima analisi le sollecitazioni poste all’articolazione locale.

Una tecnica di mobilizzazione semplice ed efficace è quella di far sdraiare il cliente supino e afferrare il perone prossimale usando il tallone della mano sull’aspetto anteriore del perone, con le dita arricciate intorno all’aspetto posteriore del perone. Poiché la testa del perone ha più mobilità intrinseca a 90 gradi di flessione del ginocchio, una mobilizzazione dell’articolazione in questa posizione migliorerà la mobilità della PTFJ (vedi figura 2).

Figura 2: Mobilizzazioni della PTFJ

Conclusione

Le lesioni della PTFJ non sono comuni nel ginocchio sportivo. Questo tipo di lesione può manifestarsi come instabilità franca e dislocazione, o come un’articolazione ipomobile in seguito a distorsioni della caviglia. La diagnosi e il trattamento precoci sono essenziali per consentire una pronta riabilitazione. Le opzioni di trattamento variano a seconda del momento della presentazione, della natura della lesione e della morbilità associata. Un ritorno allo sport è possibile dopo un trattamento riuscito.

1. J Bone Joint Surg 1974;56-A:145-54.
2. Clin Orthop; 1974. 101:192-197.
3. J Orthop Sports Phys Ther. 1982; 3:129-132.
4. J Orthop Sports Phys Ther. 1995;21:248-257.
5. Emerg Med J. 2003;20(6):563.
6. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14(3):241
7. Arthroplasty Today; 2016. 2(3): 93-96.
8. J Anat. 1952;86(1):1.
9. J Bone Joint Surg Am. 1971;53:507-513.
10. Gegenbaurs Morphol Jahrb. 1971;117(2):211.
11. Moore K.L., Dalley A.F., Agur A.M., Limb L. 6th ed. Lippincott e Williams e Wilkins, Wolters Kluwer India Pvt; Nuova Delhi: 2010. Anatomia clinicamente orientata; p. 508.
12. Nelaton A. Elemens de Pathologie Chirugicale.Paris, France: Balliere; 1874. p. 292
13. Am J Knee Surg. 1991;4:151-154.
14. J Orthop Trauma. 1992;6:116-119.
15. J Bone Joint Surg Am. 1973;55:177-180.
16. Orthopaedics 1999;22: 255-8
17. Br J Radiol; 1993. 66;108-11.
18. Postgrad Med; 1989;85:153-63.
19. Ann Emerg Med 1992;21:757-9.
20. Am J Sports Med 1985;13:209-15.
21. Cases J. 2009;2:7261.
22. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119: 358-9.
23. Int J Clin Practice 2002;56:556-7.
24. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11(2):120
25. 2001;17(6):668.
26. Clin J Sport Med; 2007. 17(1), 75-77.
27. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;5(1):36.
28. J Bone Joint Surg Am. 1986;68(1):126.
29. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(8):1176.
30. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(8):1406.
31. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36:3-9.
32. Foot Ankle Int. 2000;21:657-664. 23.
33. Foot Ankle Int. 2004; 25:318-321
34. J Orthop Sports Phys Ther. 2002; 32:166-173.