Qual è il ruolo dell’aspirina nella prevenzione del tromboembolismo venoso ricorrente?
Per diversi decenni, l’aspirina è stata il pilastro della terapia antitrombotica per prevenire eventi trombotici arteriosi ricorrenti. L’aspirina è anche efficace nella prevenzione primaria dell’infarto del miocardio, in particolare negli uomini. Per la prevenzione della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare, gli anticoagulanti sono gli agenti antitrombotici di scelta; l’antagonista della vitamina K, il warfarin, è molto efficace per la prevenzione della tromboembolia venosa nei pazienti ad alto rischio di ricorrenza. Il warfarin tuttavia comporta un rischio significativo di emorragia maggiore e richiede un regolare monitoraggio di laboratorio dell’International Normalized Ratio (INR) e aggiustamenti del dosaggio; è anche soggetto a interazioni con cibo e farmaci. Mentre ci sono dati che l’aspirina può avere un’efficacia modesta nella prevenzione primaria del tromboembolismo venoso nei pazienti chirurgici ortopedici, gli agenti parenterali (in particolare le eparine a basso peso molecolare) sono stati gli agenti di scelta per i pazienti chirurgici ad alto rischio.
Nell’ultimo anno, due studi clinici con un design simile sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine per valutare l’efficacia dell’aspirina a basso dosaggio rispetto al placebo nella prevenzione del tromboembolismo venoso. Questi studi hanno incluso pazienti con un primo episodio di tromboembolia venosa non provocata che sono stati trattati con anticoagulazione per 3-6 mesi; questa popolazione di pazienti è sentita da molti per essere in “equipoise” per quanto riguarda i benefici di estendere la terapia warfarin oltre questo intervallo di tempo dato il suo potenziale emorragico Center in Boston, MA. Data la sicurezza relativa dell’aspirina rispetto al sanguinamento e la sua facilità d’uso, è stato ipotizzato che potrebbe essere un’opzione attraente in questa popolazione di pazienti. Un’analisi congiunta dei dati dei due studi ha mostrato che 100 mg di aspirina al giorno hanno portato a circa il 30% di riduzione del rischio di tromboembolismo venoso ricorrente senza aumento del sanguinamento; questo è da contrapporre a una riduzione del rischio superiore al 90% con warfarin a un’intensità INR di 2-3. Mentre questi studi metodologicamente rigorosi forniscono dati che l’aspirina può prevenire eventi trombotici venosi, la sua efficacia è modesta rispetto a un anticoagulante.
Come devono essere utilizzate queste informazioni nella gestione dei pazienti con tromboembolia venosa non provocata a rischio di tromboembolia venosa ricorrente? Decidere se continuare l’anticoagulazione con warfarin dopo il trattamento iniziale del TEV acuto richiede una valutazione individuale dei rischi di recidiva e di sanguinamento, nonché delle preferenze del paziente. Quelli che si ritiene abbiano un rischio più alto di recidiva o che abbiano conseguenze più gravi della recidiva probabilmente trarranno un beneficio maggiore dall’anticoagulazione. I pazienti con un rischio di recidiva percepito da basso a moderato che desiderano una certa protezione possono beneficiare della modesta riduzione del rischio del 30% conferita dall’aspirina con poco impatto sullo stile di vita e un costo minimo dei farmaci.
I nuovi anticoagulanti orali che hanno come obiettivo la trombina o il fattore Xa (dabigatran etexilato, rivaroxaban e apixaban) sono stati valutati per la prevenzione del tromboembolismo venoso ricorrente. Rivaroxaban è diventato recentemente il primo nuovo anticoagulante approvato per questa indicazione negli Stati Uniti e in Europa. Rivaroxaban è stato confrontato con il placebo ed è risultato più efficace per il trattamento esteso del TEV, anche se con più sanguinamento. Uno studio di apixaban alla dose di 2,5 mg o 5 mg due volte al giorno contro placebo per 12 mesi ha mostrato tassi di recidiva molto bassi per entrambe le dosi del farmaco e bassi tassi di sanguinamento che non erano statisticamente diversi dal placebo.
Ken Bauer, MD, Chief
Hematology Section, VA Boston Healthcare System and Director, Thrombosis Clinical Research, Beth Israel Deaconess Medical
1. Becattini C, Agnelli G, Schenone A, et al. Aspirina per la prevenzione della recidiva del
tromboembolismo venoso. N Eng J Med 2012; 366:1959-1967.
2. Brighton TA, Eikelboom, JW, Mann K, et al. Aspirina a basso dosaggio per la prevenzione del
tromboembolismo venoso ricorrente. N Eng J Med 2012; 367:1979-1987.
3. Agnelli G., Büller HR, M.D., Ph.D., Alexander Cohen, et al. Apixaban for extended treatment of
venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 368:699-708