Malnutrizione proteica
Caratterizzata da ipoalbuminemia, anemia, edema, astenia e alopecia, la malnutrizione proteica (PM) rappresenta la più grave complicazione specifica tardiva della BPD, e la sua correzione richiede generalmente da 2 a 3 settimane di alimentazione parenterale.
La nostra comprensione della patogenesi della PM in seguito alla BPD è notevolmente migliorata negli ultimi anni. L’assorbimento intestinale delle proteine (misurato per mezzo dell’albumina I-125) era stato studiato all’inizio dell’esperienza clinica,12 e lo studio era stato ripetuto dopo il completamento della fase di sviluppo17 e ancora dopo,18 con risultati simili. Tuttavia, il malassorbimento proteico del 30% circa osservato non sembrava spiegare la comparsa del PM. Un contributo determinante venne dal più recente e completo studio sull’assorbimento intestinale menzionato in precedenza.20 Infatti, il confronto tra l’assorbimento intestinale di proteine alimentari (73%) e l’assorbimento apparente di azoto (vedi Tabella 29-1) rivelò una perdita media di azoto endogeno di circa 5 g al giorno, corrispondente a una perdita di proteine di circa 30 g al giorno (cioè, circa cinque volte il valore normale). L’azoto extra perso, che, a causa della lunghezza della BPL, non dovrebbe contenere enzimi pancreatici non assorbiti, potrebbe essere rappresentato da un aumento della desquamazione cellulare e, ipoteticamente, dalla secrezione attiva di albumina, entrambi causati dall’irritazione cronica causata dal malassorbimento. Supponendo che un fabbisogno proteico di 40 g al giorno e una perdita di circa 6 g al giorno siano normali, il fabbisogno proteico medio post-BPD dovrebbe essere di circa 90 g al giorno, il che è abbastanza ragionevole, considerando che i 15 soggetti a lungo termine del nostro studio avevano un’assunzione media di circa 170 g al giorno.
L’aumentata perdita di azoto endogeno, se confermata nel breve periodo, avrebbe un impatto molto maggiore nei primi mesi successivi alla BPD, quando la limitazione alimentare forzata causa un bilancio negativo sia per l’energia che per l’azoto, creando così una condizione di malnutrizione proteico-energetica (PEM). Per quest’ultima, come è noto, si possono identificare due sottotipi: la forma marasmica (MF) e la forma ipoalbuminemica (HAF). Nella PEM MF, che rappresenta un effettivo adattamento metabolico alla fame, sono presenti sia deficit energetici che di azoto. La conseguente ipoinsulinemia permette la lipolisi e la proteolisi dei muscoli scheletrici che forniscono aminoacidi per la conservazione del pool viscerale e la sintesi epatica del glucosio necessario per il metabolismo di cervello, cuore e reni e per l’ossidazione degli acidi grassi. Questo, in associazione con il risparmio di proteine dovuto al bilancio energetico negativo, assicura l’omeostasi energetica e proteica. Il risultato è una perdita di peso dovuta alla riduzione del tessuto adiposo e della massa muscolare in uno stato di completo benessere. Al contrario, nella HAF PEM, il deficit di azoto è associato a un apporto energetico (carboidrati) normale o quasi normale. Questo provoca un’iperinsulinemia, che inibisce sia la lipolisi che la proteolisi del muscolo scheletrico. Non potendo attingere alle sue riserve proteiche, e in assenza di risparmio proteico, l’organismo riduce la sintesi proteica viscerale, con conseguente ipoalbuminemia, anemia e immunodepressione. Il risultato è una persona gravemente malata con peso corporeo invariato o aumentato, mantenimento delle dimensioni del tessuto adiposo e composizione corporea magra patologicamente alterata, con diminuzione della massa cellulare viscerale e aumento dell’acqua extracellulare.
Nel primo periodo post-BPD, la conservazione dell’omeostasi proteica, già minacciata dal bilancio energetico-proteico negativo dovuto alla limitazione alimentare, sarebbe resa più difficile dalla presenza di una maggiore perdita di azoto endogeno. Se i pazienti operati dedicassero la ridotta capacità alimentare principalmente a cibi ricchi di proteine, compenserebbero la perdita e, come gli individui affamati, svilupperebbero la MF PEM, che è l’obiettivo della procedura. Se, al contrario, mangiassero principalmente carboidrati, la perdita di azoto renderebbe la PEM HAF ancora più grave di quella riscontrata nei casi di kwashiorkor. Paradossalmente, i pazienti affamati sono in una situazione metabolica migliore perché possono attingere alle loro riserve proteiche per cercare di soddisfare il fabbisogno e compensare la perdita. Pertanto, la HAF PEM è più lieve di quella nei mangiatori di carboidrati. Tra i due estremi, la HAF PEM di gravità variabile può avere luogo in pazienti con assunzione mista, a seconda (1) di quanto l’assunzione di proteine sia inferiore alla perdita di proteine, e (2) di quanto l’assunzione di energia relativamente eccessiva impedisca la proteolisi del muscolo scheletrico e il risparmio di proteine.
La presenza di un’aumentata perdita di azoto endogeno spiega anche la PM sporadica tardiva che, anche se raramente, può verificarsi in qualsiasi momento dopo la BPD ed è causata da una ridotta assunzione di cibo per qualsiasi motivo o da una diarrea prolungata dovuta a enterocolite aspecifica. La PM è di solito più grave in quest’ultima situazione perché, essendo il colon un importante sito di digestione e assorbimento delle proteine dopo la BPD,17 l’assorbimento delle proteine può essere più compromesso dell’assorbimento dei carboidrati.
L’obiettivo del trattamento della PM precoce, quando è ancora presente un significativo eccesso di peso, è di cambiare la PEM da HAF a MF, fornendo ai pazienti la possibilità di sfruttare le loro riserve energetiche e proteiche. Questo stato si ottiene annullando l’assunzione di carboidrati alimentari e, tenendo conto dell’apporto proteico, somministrando per via endovenosa solo aminoacidi in quantità sufficiente a compensare la perdita proteica endogena. Al contrario, la terapia della PM tardiva, quando il peso corporeo è normale o quasi, deve mirare all’eliminazione della PEM e al ripristino del normale stato nutrizionale mediante un’alimentazione parenterale che includa sia l’azoto che l’energia necessari per ripristinare il pool di aminoacidi, ristabilendo la condizione anabolica e risintetizzando le proteine viscerali carenti.
La patogenesi della PM dopo BPD è, quindi, multifattoriale, dipendendo da alcune variabili operatorie (biologiche) (volume gastrico, lunghezze degli arti intestinali, capacità individuale di assorbimento e adattamento intestinale, entità della perdita endogena di azoto) e da alcune variabili pazienti (psicologiche e ambientali) (abitudini alimentari abituali, capacità di adattarle alle esigenze, status socioeconomico). Nella maggior parte dei casi la PM è limitata a un singolo episodio che si verifica durante il primo o il secondo anno perché i fattori legati al paziente sono preponderanti. La comparsa ritardata della PM sporadica è sempre meno frequente con il passare del tempo.66 I fattori legati all’operazione sono di maggiore importanza nella forma ricorrente di PM, che di solito è causata da un eccessivo malassorbimento e richiede l’allungamento dell’arto comune. Raramente, è dovuta a una durata eccessiva del meccanismo di limitazione alimentare (diminuzione permanente dell’appetito e comparsa della sindrome postcibale), generalmente in concomitanza con una scarsa assunzione di proteine, che può richiedere il ripristino della continuità intestinale.6,67
Oltre alla maggiore perdita di azoto endogeno, con il suo impatto sul fabbisogno proteico giornaliero, un altro fenomeno importante che agisce nella stessa direzione è la crescita eccessiva della flora batterica del colon. Quest’ultima non influenzerebbe il fabbisogno proteico se la proteina non fosse assorbita dalla mucosa colonica. Abbiamo dimostrato che sia nella BPD che nei soggetti integri, il colon ha la capacità di assorbire circa il 50% di un carico di 10 g di albumina direttamente instillato nel cieco.17 Questa capacità di assorbimento è notevole, e viene sfruttata appieno nella BPD. Se consideriamo che nell’esperimento di cui sopra l’albumina è stata somministrata in bolo, mentre nel nostro studio di assorbimento la frazione del pasto proteico di 60 g non assorbita nell’intestino tenue ha raggiunto il cieco diluita dal transito intestinale, dobbiamo concludere che il colon è un sito molto importante per l’assorbimento delle proteine nella BPD. Pertanto, una flora batterica sovradimensionata, la cui sintesi avviene parzialmente o totalmente a spese delle proteine alimentari sfuggite all’assorbimento nell’intestino tenue, riduce l’assorbimento delle proteine da parte della mucosa colonica, aumentando così il malassorbimento delle proteine e il fabbisogno proteico.
È interessante notare che nella BPD esiste una sorta di meccanismo di contrappeso tra l’aumento della perdita di azoto endogeno e la crescita batterica da un lato, entrambi causati dal malassorbimento ed entrambi aumentano il fabbisogno proteico, e l’assunzione di cibo dall’altro lato, che esercita un’azione protettiva contro la malnutrizione proteica. In realtà, i soggetti BPD che mangiano di più, avendo un maggiore malassorbimento, è probabile che abbiano una maggiore perdita di azoto endogeno e una maggiore crescita batterica del colon, ma questo è compensato dalla maggiore assunzione di proteine. Al contrario, i soggetti BPD che mangiano meno sono anche suscettibili di avere una minore frequenza di questi due fattori di aumento del fabbisogno proteico. Chiaramente, questo fenomeno non favorisce i soggetti con maggiore assunzione di cibo povero di proteine.