Un recente sondaggio tra gli oculisti ha rivelato che quasi il 50% di tutti i pazienti visitati dagli optometristi ha una diagnosi di blefarite.1 Senza dubbio, è una delle condizioni più comuni che si incontrano in qualsiasi studio oculistico di base. Nonostante la sua prevalenza, tuttavia, ci sono diverse carenze importanti nella diagnosi e nella gestione della blefarite.
Obblighi per una gestione efficace
I sintomi associati alla blefarite – bruciore, prurito, irritazione, dolore, visione offuscata intermittente – sono tutti abbastanza aspecifici e possono sovrapporsi a quelli di una varietà di disturbi della superficie oculare. Questi sintomi sono comunemente attribuiti erroneamente ad altre condizioni, tra cui l’occhio secco, la malattia allergica dell’occhio e la congiuntivite batterica, per citarne alcune.
E poiché i medici di oggi sono spesso frettolosi, possono essere prese decisioni affrettate senza il beneficio di una valutazione oculare approfondita.
In breve, alcuni medici diagnosticano solo in base alla storia e ai sintomi, senza prendersi il tempo di guardare da vicino le strutture oculari (vedi, “La gestione adeguata richiede una categorizzazione attenta”). Questo è particolarmente vero nel caso della disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD); i medici spesso ammettono la loro incapacità di ispezionare ed esprimere regolarmente le ghiandole di Meibomio nel corso di un esame, anche quando i sintomi lo richiedono.
Il secondo grande deterrente alla gestione efficace della blefarite è il fatto che, anche quando la condizione è diagnosticata correttamente, i medici possono non prescrivere una terapia appropriata e definitiva. Troppo spesso, i medici si affidano alle loro “schede di igiene palpebrale” prestampate per affrontare questo gruppo di disturbi, la maggior parte delle quali sono tristemente obsolete o incomplete. Inoltre, affidarsi ai pazienti per iniziare e mantenere i cambiamenti comportamentali, come la pulizia quotidiana delle palpebre e il massaggio, senza spiegazioni o rinforzi invita semplicemente alla non conformità.
Strategie di gestione
La terapia corretta per la blefarite deve consistere in:
– Educazione, compresa l’eziologia, il corso e la prognosi della condizione.
– Terapia aggressiva a breve termine, che spesso richiede l’uso di agenti terapeutici topici.
– Terapia di mantenimento a lungo termine, per prevenire le recidive.
– Modifica del comportamento, come le tecniche di igiene della palpebra, per assicurare un ambiente oculare continuamente sano e stabile.
Inoltre, la terapia della blefarite deve essere “caso-specifica” per ogni paziente, perché le opzioni di trattamento per un individuo con blefarite seborroica lieve non sono ovviamente le stesse per un paziente con MGD avanzata.
Le strategie di gestione per qualsiasi forma di blefarite devono essere sfaccettate; raramente una semplice tecnica o agente servirà a risolvere completamente i segni e i sintomi di questi disturbi cronici. Una varietà di modalità, tra cui la terapia di lubrificazione, l’igiene della palpebra, i farmaci topici e anche i farmaci per via orale, possono essere utilizzati.
Case Report
– Storia. Un uomo ispanico di 50 anni si è presentato con lamentele di occhi rossi e irritati, che aveva sperimentato negli ultimi mesi. Ha riferito di avere le palpebre crostose al risveglio ogni mattina. Ha inoltre affermato che gli era stato consigliato di usare scrub per le palpebre e lacrime artificiali in passato, ma questo non è riuscito ad alleviare i suoi sintomi. La sua storia oculare passata così come la sua storia medica era irrilevante.
– Dati diagnostici. All’esame, l’acuità visiva meglio corretta era 20/20 O.U. La valutazione biomicroscopica ha rivelato iperemia congiuntivale bilaterale con evidenza di detriti lacrimali “spumosi” sia inferiormente che medialmente in entrambi gli occhi. Il tempo di rottura del film lacrimale (TFBUT) era di circa tre secondi in ciascun occhio. Non c’era evidenza di infiltrazione corneale, anche se una lieve epiteliopatia punteggiata era presente in entrambi gli occhi. La valutazione della palpebra ha rivelato croste moderate delle ciglia alla base, così come tylosis ciliaris (figura 1) e tappi di meibomio con secrezioni torbide su espressione manuale (figura 2).
– Discussione. Sulla base della presentazione e dell’anamnesi, abbiamo diagnosticato al paziente una blefarite mista e una malattia della superficie oculare associata in entrambi gli occhi. La terapia è stata iniziata come segue: AzaSite (azitromicina 1% soluzione oftalmica; Inspire Pharmaceuticals) b.i.d. per due giorni, seguita da una volta al giorno per le due settimane successive. Abbiamo raccomandato Soothe XP gocce oculari lubrificanti (Baush + Lomb) per l’irritazione supplementare, come necessario. Abbiamo ulteriormente educato il paziente per quanto riguarda l’igiene palpebrale appropriata, compreso l’uso quotidiano di impacchi caldi.
Il paziente è tornato due settimane dopo e ha riferito un grande miglioramento di entrambi i segni e sintomi. Ha mostrato un netto miglioramento della blefarite, così come una diminuzione dell’iniezione congiuntivale e la normalizzazione del margine palpebrale (figura 3).
Storicamente, gli optometristi tendevano ad adottare un approccio da “meno invasivo” a “più invasivo”, affidandosi inizialmente alle opzioni da banco e riservando gli agenti farmaceutici solo ai casi più estremi. Il pensiero e l’esperienza recenti, tuttavia, suggeriscono che questo potrebbe non essere il modo più efficace di gestire la maggior parte dei pazienti.
Una gestione appropriata richiede un’attenta categorizzazione
In genere, riconosciamo due grandi categorie di blefarite: anteriore e posteriore. La blefarite anteriore denota quelle manifestazioni che colpiscono principalmente le ciglia e le loro ghiandole pilosebacee associate; questa categoria può essere ulteriormente divisa in categorie batteriche e seborroiche. La blefarite posteriore si occupa dei disturbi delle ghiandole di Meibomio, ghiandole sebacee modificate destinate a produrre la componente lipidica complessa. Di conseguenza, la blefarite posteriore è spesso indicata come meibomite o, più comunemente, disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD).
La blefarite anteriore associata a batteri deriva dalla crescita eccessiva di batteri – più comunemente Staphylococcus epidermidis e Staph. Aureus lungo i margini palpebrali e le ciglia. I prodotti batterici tossici rilasciati nei film lacrimali stimolano la produzione e il rilascio di citochine pro-infiammatorie e portano al reclutamento di cellule infiammatorie, innescando un’infiammazione indotta dall’ospite e dall’organismo.2 La blefarite batterica può essere riconosciuta dai suoi margini palpebrali infiammati ed eritematosi e dalle croste secche nelle ciglia, specialmente nelle collarette.
La blefarite seborroica deriva da una disfunzione delle ghiandole pilosebacee e può essere collegata alla Malassezia furfur (precedentemente indicata come Pityrosporumovale), un fungo patogeno che risiede su o vicino ai follicoli piliferi.3 Nella seborrea, le ghiandole producono sebo eccessivo, con conseguente accumulo di grandi squame grasse lungo il fusto del pelo e la pelle circostante. I siti comuni includono le sopracciglia, la glabella e il cuoio capelluto anteriore; nella blefarite seborroica, queste scaglie “simili alla forfora” sono evidenti lungo le ciglia e i margini delle palpebre. L’eritema palpebrale è solitamente lieve, tranne in casi estremi.
La MGD è una condizione caratterizzata da ostruzione cronica e infiammazione delle ghiandole di Meibomio. Osservazioni cliniche e istopatiche di soggetti con MGD hanno rivelato un’abbondante occlusione duttale dovuta all’ipercheratinizzazione del duttalepitelio, così come una potenziale perdita di ghiandole nella malattia avanzata.4,5 Allo stesso modo, le secrezioni lipidiche meibomiane in questi individui sono più sature e contengono meno idrocarburi a catena ramificata e più proteine.6 Questo cambiamento si traduce in secrezioni lipidiche più ordinate e più viscose, che ritardano il flusso e impediscono la consegna del meibum al margine della palpebra. Il meibo stagnante significa che meno lipidi sono disponibili per formare il film lacrimale, con conseguente aumento della evaporazione del tè e dell’osmolarità delle lacrime.7,8
Ma, oltre alla ridotta produzione di liquido lacrimale, la MGD è anche esacerbata dalla presenza di flora batterica, come il Propionibacterium acnes e lo Staph. epidermidis, che sembrano prosperare in questo ambiente.2 Questi batteri secernono lipasi, che agiscono direttamente sul meibum, avviando la conversione dei lipidi in acidi grassi liberi e saponi. Questi elementi indesiderati, a loro volta, causano irritazione della superficie oculare e interrompono ulteriormente il film lacrimale.8
Le alterazioni ghiandolari e del meibo che sono evidenti nella MGD si verificano tipicamente con l’aumentare dell’età, ma possono anche essere associate a diverse condizioni dermatologiche, in particolare la rosacea.9 Le manifestazioni cliniche della MGD includono una scarsa stabilità del film lacrimale, che può essere caratterizzata da un rapido tempo di rottura delle lacrime e/o dalla presenza di lacrime “schiumose” o “spumose” (che rappresentano la saponificazione dei lipidi). Si può anche notare una pungente cheratopatia, specialmente lungo il terzo inferiore della cornea.
L’ispezione del margine palpebrale rivela ghiandole ispessite sulla linea grigia e meibio torbido, viscoso o talvolta simile al dentifricio all’espressione digitale delle ghiandole. Le complicazioni a lungo termine della MGD possono includere l’orzaiolo ricorrente, la calazia e, infine, il dropout delle ghiandole di Meibomio.
Opzioni di trattamento
Esaminiamo le varie opzioni di trattamento ed esploriamo la loro utilità clinica.
– Integrazione delle lacrime. Uno dei pochi trattamenti universali per la malattia della superficie oculare è l’uso della terapia di lubrificazione, o come ci riferiamo più comunemente a questi prodotti, “lacrime artificiali”. Sia che la condizione derivi da una carenza acquosa o da una disfunzione palpebrale, il risultato finale è un film lacrimale compromesso e un danno da attrito alla superficie oculare. Quindi, è fondamentale reintegrare l’umidità persa e ripristinare l’effetto barriera e di lubrificazione delle lacrime. Mentre alcuni liquidano questa terapia come un semplice sollievo transitorio e palliativo, l’integrazione lacrimale è, infatti, un elemento cruciale per alleviare i sintomi e ripristinare l’integrità della superficie oculare.
Idealmente, una lacrima artificiale dovrebbe imitare da vicino le lacrime naturali del paziente e mirare a ripristinare l’elemento o gli elementi specifici che sono esauriti. I prodotti lacrimali devono anche avere ingredienti che prolungano il loro tempo di permanenza sulla superficie oculare e riparano gli elementi danneggiati del film lacrimale, sia lo strato mucinico prossimale che lo strato oleoso superficiale. Nella blefarite, è lo strato oleoso che è compromesso, e quindi i prodotti emollienti lipidici sono tipicamente preferiti per queste condizioni, specialmente per la MGD. Alcune buone opzioni includono Soothe XP (Bausch + Lomb), FreshKote (Focus Laboratories) e il nuovo Systane Balance (Alcon). L’igiene delle palpebre è considerata da molti professionisti il pilastro della gestione della blefarite, e in effetti, può essere un elemento cruciale per ripristinare e mantenere la salute del margine palpebrale. Nella maggior parte dei casi, l’igiene palpebrale consiste di due elementi: l’ipertermia palpebrale (ovvero impacchi caldi) e lo scrub palpebrale, che comporta la pulizia diretta dei margini palpebrali con un detergente delicato.
L’ipertermia palpebrale può essere utile sia nella blefarite anteriore che in quella posteriore. L’applicazione diretta di calore (da 105°F a 110°F circa) ai margini delle palpebre aiuta a migliorare la circolazione nelle palpebre e ad abbassare la viscosità delle secrezioni meibomiane, permettendo loro di fluire più liberamente.10,11 Inoltre, il calore aiuta a controllare la crescita batterica e a sciogliere i detriti crostosi della palpebra, rendendone più facile la rimozione.
Gli scrub delle palpebre sono utili per i pazienti con blefarite anteriore, perché rimuovono il sebo in eccesso e i detriti, riducendo ulteriormente la colonizzazione batterica in eccesso dei margini palpebrali.
Tuttavia, la pulizia delle palpebre con shampoo per bambini o altri prodotti a base detergente può essere controproducente nei pazienti con MGD. Questi agenti funzionano in modo simile alle lipasi batteriche, scindendo il meibum residuo e sano in acidi grassi liberi e saponi, compromettendo ulteriormente gli elementi lipidici lacrimali e aumentando i sintomi.11
L’igiene delle palpebre, con o senza shampoo, è solitamente raccomandata due volte al giorno per i primi due giorni, e poi una volta al giorno alla sera per altri 28 giorni successivi.11
– Farmaci topici. Storicamente, l’uso di antibiotici topici nella blefarite anteriore era riservato solo ai casi più cronici e gravi. Farmaci come la bacitracina e l’unguento all’eritromicina erano i farmaci d’elezione, e non era insolito per i pazienti usare questi farmaci tre o quattro volte al giorno.12 Mentre questi agenti possono aver aiutato ad affrontare la componente batterica della blefarite, purtroppo hanno offerto poco in termini di efficacia antinfiammatoria. Quindi, molti medici si sono rivolti a combinazioni di corticosteroidi-antibiotici per questi casi gravi, scoprendo che l’uso di uno steroide concomitante portava a un miglioramento più rapido e maggiore dei segni e dei sintomi della blefarite.13,14
Purtroppo, gli effetti a lungo termine dei corticosteroidi devono sempre essere soppesati rispetto al beneficio di qualsiasi malattia cronica. Oggi, la maggior parte degli esperti raccomanda i corticosteroidi solo per l’uso a breve termine – di solito due settimane o meno – nel tentativo di “iniziare” la terapia per la blefarite anteriore moderata-severa o la blefarocongiuntivite.
Una delle aggiunte più recenti alla gestione della blefarite è l’azitromicina topica (AzaSite, Inspire Pharmaceuticals). Nonostante non sia specificamente approvato dalla FDA per il trattamento della malattia del margine palpebrale, AzaSite è diventato rapidamente uno dei farmaci topici più ampiamente accettati per la terapia della blefarite, in particolare in optometria. Mentre gran parte del sostegno a questa terapia proviene da racconti aneddotici di successo clinico (vedi il case report a pagina 64), ci sono ora diversi studi pubblicati che mostrano anche un netto miglioramento sia dei segni che dei sintomi della blefarite quando trattata con AzaSite.15-17
Oltre a fornire un’efficacia antimicrobica contro i patogeni batterici più comuni, l’azitromicina ha dimostrato di affrontare efficacemente l’infiammazione inibendo la produzione di citochine pro-infiammatorie e di metalloproteinasi di matrice (MMPs), in parte sopprimendo il fattore di trascrizione nucleare kappa B (NF-KB).18,19 Uno studio in vitro presentato all’ARVO nel 2008 ha rilevato che l’azitromicina topica è efficace quanto la doxiciclina nel sopprimere le MMP nel tessuto corneale umano e bovino.20
Clinicamente, Gary Foulks, M.D., e collaboratori hanno dimostrato che l’uso di AzaSite per quattro settimane in pazienti con MGD recalcitrante ha portato non solo a un miglioramento di segni e sintomi, ma anche a lipidi meibomiani più ordinati e a una conseguente alterazione della temperatura di transizione di fase – in altre parole, una componente oleosa più sottile e meno viscosa con un punto di fusione inferiore.17 Ulteriori studi sono in corso, e Inspire sta attualmente cercando un’indicazione approvata dalla FDA per AzaSite nella gestione della blefarite.
– Farmaci e integratori orali. I casi più cronici o gravi di blefarite, specialmente la MGD, possono giustificare l’uso di integratori di acidi grassi essenziali (EFA). Gli EFA, in particolare la varietà omega-3, tendono ad essere carenti nella tipica dieta occidentale; tuttavia, questi agenti hanno presumibilmente la capacità di migliorare le secrezioni meibomiane stimolando le prostaglandine antinfiammatorie specifiche per le lacrime.21 Il dosaggio tipico consiste in 2 g – 4 g al giorno, anche se esistono molte varietà di questi integratori alimentari e i pazienti devono essere avvisati di leggere tutte le indicazioni e le precauzioni della confezione. Gli integratori EFA devono essere usati con cautela nei pazienti che assumono una terapia anticoagulante o antiaggregante sistemica (cioè, “fluidificanti del sangue” come l’aspirina, Coumadin Plavix o Ticlid) a causa di un potenziale effetto legato alla dose sul tempo di sanguinamento.22,23 Inoltre, avvertire i pazienti che un aumento della frequenza urinaria e/o intestinale può verificarsi con questi integratori, in particolare a dosi elevate o quando si inizia la terapia per la prima volta.
I derivati della tetraciclina per via orale (ad esempio, doxiciclina e minociclina) si sono anche dimostrati utili nei casi di MGD avanzata. Si ritiene che questi farmaci ostacolino la produzione di lipasi batteriche, che servono ad alterare la consistenza degli oli di meibomio.24 Inoltre, le tetracicline sono riconosciute come potenti agenti antinfiammatori, inibendo l’espressione delle metalloproteinasi della matrice e altre citochine in modo simile all’azitromicina.25,26 Gli effetti terapeutici possono essere visti con soli 40 mg di doxiciclina hyclate al giorno, anche se c’è tipicamente una risposta ritardata – spesso ci vogliono fino a sei settimane – perché i pazienti apprezzino il miglioramento sintomatico.27
Si dice che “la familiarità genera disprezzo”, e così è vero anche nella pratica clinica. Spesso, sono le condizioni più comuni che finiscono per ricevere meno attenzione. La blefarite colpisce quasi la metà dei nostri pazienti, eppure rimane un disturbo oculare sottovalutato e mal gestito da molti fornitori di cure oculari. Come tale, rappresenta un’enorme area di opportunità e di crescita. La ricerca emergente e le nuove terapie uniche hanno stimolato un rinnovato interesse nelle varie forme di blefarite tra gli specialisti delle malattie della superficie oculare. Si spera che questa maggiore consapevolezza si traduca infine in una migliore individuazione, gestione e controllo di questo problema dilagante.
Il dottor Kabat è un redattore di Review of Optometry. È consulente per Alcon Laboratories e Inspire Pharmaceuticals. Non ha interessi finanziari diretti in nessuno dei prodotti menzionati in questo articolo. Il Dr. Shechtman è un redattore che contribuisce a Review of Optometry. Non ha alcun interesse finanziario diretto in nessuno dei prodotti menzionati in questo articolo.
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