Cancro endometriale | Home Healthcare

I. Quello che ogni medico deve sapere.

Il cancro endometriale sembra avere due forme: la prima, o tipo I, è legata alla stimolazione estrogenica e comprende l’80% dei casi. Il secondo, o tipo 2 (che comprende il restante 20%), non sembra avere alcun legame con la stimolazione degli estrogeni e quindi non ha le associazioni tipiche dei pazienti di tipo I. Il cancro endometriale è di solito preso come malattia in fase iniziale a causa della sua sintomatologia precoce. Il cancro endometriale è una malattia chirurgica, e a differenza del cancro cervicale, anche quelli con tumori maligni localmente avanzati confinati alla pelvi spesso beneficiano della resezione chirurgica.

II. Conferma diagnostica: Sei sicuro che la tua paziente abbia un cancro endometriale?

L’ecografia transvaginale che mostra una striscia endometriale ispessita è di supporto alla diagnosi, con uno spessore che si avvicina o supera i 20 mm altamente suggestivo di malignità, e meno di 4 mm è di supporto a cause benigne. Solo il campionamento istologico diretto, come la biopsia endometriale, stabilisce la diagnosi.

La biopsia endometriale è il miglior test per escludere il cancro endometriale, e quelle con sanguinamento persistente nonostante una striscia endometriale normale o sottile dovrebbero sottoporsi a questa procedura di ufficio. Quelle pazienti con strisce endometriali sottili e sanguinamento persistente dovrebbero anche essere considerate per la biopsia.

A. Storia Parte I: Riconoscimento del modello:

La tipica donna con cancro endometriale si presenta con sanguinamento vaginale in post-menopausa. La quantità o la frequenza del sanguinamento non è importante, poiché qualsiasi sanguinamento in una donna in post-menopausa dovrebbe richiedere una valutazione approfondita. Dal 5 al 20% delle donne con sanguinamento post-menopausale si scoprirà che hanno un cancro endometriale, con una probabilità che aumenta con l’aumentare degli anni dopo la menopausa. Tuttavia, tutte le donne con sanguinamento postmenopausale dovrebbero essere considerate affette da cancro endometriale fino a prova contraria.

B. Storia Parte 2: Prevalenza:

Il cancro endometriale è il tumore maligno ginecologico più comune negli Stati Uniti e colpisce oltre 40.000 donne ogni anno. Questo rende il rischio di cancro endometriale nel corso della vita per le donne del 3%. Tuttavia, le donne con la sindrome di Lynch (coli ereditaria non poliposi) hanno un rischio per tutta la vita stimato al 27-71%.

Nel cancro endometriale di tipo I (stimolato dagli estrogeni), le associazioni comuni sono con estrogeni elevati: esogeni, o endogeni. Le fonti esogene di stimolazione estrogenica includono l’integrazione ormonale, specialmente quando non contrastata da un progestinico, o la terapia con tamoxifene. Si stima che la sostituzione ormonale con estrogeni non contrastati elevi il rischio relativo a circa il 3-15%, a seconda della dose di estrogeni e della durata della terapia. Probabilmente, la fonte più comune di aumento degli estrogeni endogeni è l’obesità. Le cellule adipose convertono i precursori surrenali in estradiolo ed estrone. Le donne con un aumento cronico degli estrogeni dovuto all’anovulazione cronica (come nella sindrome dell’ovaio policistico) sono anche a rischio di iperplasia endometriale e successiva malignità.

Il cancro endometriale dovrebbe essere sospettato nelle donne più giovani con PCOS e sanguinamento uterino anormale. Un indice di massa corporea più alto è anche associato allo sviluppo di questa malattia in età inferiore ai 45 anni, ed è anche associato a un rischio più elevato di morte, forse a causa della stimolazione della crescita dei focolai metastatici da parte degli estrogeni. Tuttavia, le donne con IMC molto alto (>40) hanno maggiori probabilità di presentare la malattia allo stadio I rispetto a quelle con IMC di 30, e hanno maggiori probabilità di avere l’istologia endometroidea più favorevole.

C. Storia Parte 3: Diagnosi concorrenti che possono imitare il cancro endometriale.

Il cancro cervicale può anche imitare il cancro endometriale in quanto può causare sanguinamento post menopausale. Le altre cause di sanguinamento postmenopausale sono l’atrofia uterina vaginale o endometriale, che mostrerebbe tipicamente una striscia endometriale di meno di <4mm sull’ecografia transvaginale. Effetto ormonale, coriocarcinoma, leiomiomi uterini (fibromi), rottura del diverticolo sigmoideo con fistolizzazione, polipi, iperplasia endometriale, anticoagulanti, endometrite, o anche linfoma sono stati anche implicati.

D. Risultati dell’esame fisico.

L’edema bilaterale degli arti inferiori, spesso accompagnato da dolore alla schiena, è un reperto triste che suggerisce una linfoadenopatia para-aortica voluminosa con compressione della vena cava inferiore. L’esame vaginale e l’esame cervicale sono normali tranne che nella malattia avanzata. La palpazione bimanuale può rivelare un utero allargato nei casi più avanzati, anche se questo può essere difficile da discernere data la predilezione della malattia per le donne obese. L’ascite indica una malattia avanzata.

E. Quali test diagnostici dovrebbero essere eseguiti?

L’ecografia per valutare lo spessore della striscia endometriale è utile come passo iniziale, e la biopsia endometriale fornisce la diagnosi ed è relativamente non invasiva (procedura d’ufficio). Anche il pap test dovrebbe essere eseguito, poiché se la paziente ha un cancro cervicale coesistente, avrà bisogno di un’isterectomia radicale piuttosto che un’isterectomia addominale totale. Anche la dilatazione e il curretage possono essere utilizzati, tuttavia, sono più costosi e più invasivi della biopsia endometriale.

I test di imaging pre-chirurgico, a parte una radiografia del torace, non sono necessari ai fini della stadiazione, poiché le pazienti con cancro endometriale saranno stadiate chirurgicamente. Tuttavia, nelle pazienti con malattia clinicamente avanzata all’esame fisico, la tomografia computerizzata (TC) dell’addome o della pelvi può essere utile per pianificare l’intervento o giudicare la resecabilità. Quelli che sono medicalmente inoperabili dovrebbero essere sottoposti a risonanza magnetica con contrasto (RM) per giudicare la presenza di coinvolgimento cervicale e di metastasi linfonodali, in quanto ciò aiuterà la pianificazione e la somministrazione della radioterapia.

Anche se la citologia peritoneale era ampiamente utilizzata storicamente in questa malattia, è stata rimossa dalla stadiazione nell’edizione più recente in quanto i pazienti con lavaggi peritoneali positivi non sembrano avere una prognosi avversa.

Quali studi di laboratorio dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?

I test del siero non sono diagnostici e la biopsia è il gold standard.

Quali studi di imaging devono essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?

L’ecografia transvaginale che mostra una striscia endometriale ispessita è di supporto alla diagnosi, e uno spessore che si avvicina o supera i 20 mm è altamente suggestivo di malignità. La TAC non è sensibile per questa malattia, e la PET non è usata di routine.

F. Test diagnostici sovrautilizzati o “sprecati” associati a questa diagnosi.

CA 125 livelli di >40 hanno una specificità dell’80% per metastasi linfonodali, ma questo test non stabilisce la diagnosi.

III. Gestione predefinita.

Un’emorragia acuta ed emodinamicamente significativa dovrebbe essere gestita con rianimazione di liquidi e trasfusione. Il confezionamento vaginale può essere utile per diminuire l’emorragia, in particolare se c’è estensione cervicale e l’emorragia sembra provenire da una fonte cervicale (poiché il confezionamento è in grado di comprimere direttamente la fonte di emorragia). L’embolizzazione dell’arteria uterina può essere necessaria per fermare un’emorragia significativa.

A. Gestione immediata.

La rianimazione fluida deve essere eseguita in quelli con segni di instabilità emodinamica.

B. Consigli per l’esame fisico per guidare la gestione.

L’esame pelvico e rettale è utile per escludere la fonte vaginale, rettale o cervicale del sanguinamento.

C. Esami di laboratorio per monitorare la risposta e gli aggiustamenti nella gestione.

Un emocromo completo per valutare la risposta dell’emoglobina alle trasfusioni, se necessario.

CA-125, se inizialmente elevato, può essere utile nel seguire i pazienti per le recidive.

D. Gestione a lungo termine.

La gestione ottimale del cancro endometriale in stadio iniziale è l’isterectomia addominale totale e la salpingo-ovariectomia bilaterale. L’isterectomia radicale, che comporta la resezione della vagina con l’utero in blocco, è raramente richiesta.

Nelle donne con cancro endometriale a basso rischio (grado 1 o 2, confinato all’utero, minima invasione miometriale < 50%), i tassi di recidiva sono inferiori al 5%.

Nelle donne con malattia a rischio intermedio, c’è una sottopopolazione di pazienti ad alto rischio intermedio che include donne con tutti e tre i seguenti fattori: invasione linfovascolare, invasione miometriale di un terzo esterno, differenziazione di grado 2 o 3; pazienti di età compresa tra 50 e 69 anni con 2 dei fattori di rischio summenzionati, o pazienti che hanno 70 anni o più e hanno uno o più dei fattori di rischio summenzionati.

Le pazienti considerate ad alto rischio hanno un coinvolgimento grossolano della cervice, un’istologia papillare sierosa o a cellule chiare, o una malattia in stadio III o IV (cioè coinvolgimento della sierosa uterina o degli annessi, presenza di metastasi). Le pazienti in stadio III o IV possono beneficiare della chemioterapia.

E. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione.

Gli oncologi ginecologi, se disponibili, sono preferiti per la gestione definitiva a causa della loro maggiore capacità come gruppo di fornire una dettagliata stadiazione chirurgica. La biopsia endometriale dovrebbe precedere l’isterectomia addominale totale in caso di sanguinamento postmenopausale, in modo che non sia necessaria una seconda procedura per la stadiazione chirurgica.

IV. Gestione delle comorbilità.

Le donne con tumore endometriale inoperabile in stadio clinico I possono essere trattate per la cura con la radioterapia. Infatti, per molti anni il cancro endometriale è stato una malattia radioterapica, non chirurgica. Tuttavia, la procedura definitiva comporta un impianto intraoperatorio, che richiederà un’anestesia spinale per il corretto posizionamento in quasi tutti i casi. I dati pubblicati suggeriscono che i risultati sono equivalenti in quelle con scarsa candidabilità chirurgica, e circa un terzo dei decessi in queste pazienti erano dovuti alla malattia intercorrente.

Pazienti inoperabili dal punto di vista medico con una vita limitata (o pazienti giovani con malattia precoce che desiderano la fertilità) possono anche essere gestite con megestrolo acetato (megace) – un tasso di risposta del 76%, e un tempo mediano alla progressione di 19 mesi.