Ipotensione: raramente si osserva ipotensione in pazienti ipertesi non complicati. L’ipotensione sintomatica è più probabile che si verifichi in pazienti ipertesi che sono impoveriti di volume e/o di sodio da una vigorosa terapia diuretica, restrizione di sale nella dieta, diarrea, vomito o emodialisi. La deplezione di volume e/o di sodio deve essere corretta prima della somministrazione di un ACE inibitore e deve essere considerata una dose iniziale più bassa.
I pazienti con insufficienza cardiaca sono a maggior rischio di ipotensione e si raccomanda una dose iniziale più bassa quando si inizia la terapia con un ACE inibitore. L’entità della diminuzione è maggiore all’inizio del trattamento; questo effetto si stabilizza entro una o due settimane e generalmente ritorna ai livelli pre-trattamento, senza una diminuzione dell’efficacia terapeutica, entro due mesi. Si deve usare cautela ogni volta che la dose di captopril o di un diuretico viene aumentata in pazienti con insufficienza cardiaca.
Come per qualsiasi agente antipertensivo, un abbassamento eccessivo della pressione sanguigna in pazienti con malattia cardiovascolare o cerebrovascolare ischemica può aumentare il rischio di infarto miocardico o ictus. Se si sviluppa ipotensione, il paziente deve essere messo in posizione supina. Può essere necessaria la reintegrazione di volume con soluzione fisiologica normale per via endovenosa.
I neonati, specialmente quelli appena nati, possono essere più suscettibili agli effetti emodinamici avversi del captopril. Sono stati riportati cali eccessivi, prolungati e imprevedibili della pressione sanguigna e complicazioni associate, tra cui oliguria e convulsioni.
Ipertensione renovascolare: esiste un rischio aumentato di ipotensione e insufficienza renale quando i pazienti con stenosi bilaterale dell’arteria renale o stenosi dell’arteria verso un singolo rene funzionante sono trattati con ACE inibitori. La perdita della funzione renale può verificarsi con solo lievi cambiamenti della creatinina sierica. In questi pazienti, la terapia deve essere iniziata sotto stretto controllo medico con basse dosi, attenta titolazione e monitoraggio della funzione renale.
Malattia renale: L’incidenza di reazioni avverse al captopril è principalmente associata alla funzione renale poiché il farmaco viene escreto principalmente dai reni. In caso di compromissione renale (clearance della creatinina ≤40 ml/min), il dosaggio iniziale di captopril deve essere regolato in base alla clearance della creatinina del paziente (vedere paragrafo 4.2), e successivamente in funzione della risposta del paziente al trattamento. La dose non deve superare quella necessaria per un adeguato controllo e deve essere ridotta nei pazienti con compromissione della funzione renale.
La valutazione del paziente deve includere la valutazione della funzione renale (monitoraggio del potassio e della creatinina) prima dell’inizio della terapia e successivamente ad intervalli adeguati. I pazienti con insufficienza renale non devono normalmente essere trattati con captopril.
Stenosi della valvola aortica e mitrale/ Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva: Il captopril deve essere usato con cautela nei pazienti con ostruzione valvolare ventricolare sinistra e del tratto di efflusso. Poiché è stata ottenuta un’esperienza limitata nel trattamento delle crisi ipertensive acute, l’uso di captopril deve essere evitato nei casi di shock cardiogeno e di ostruzione emodinamicamente significativa.
Angioedema: angioedema delle estremità, del viso, delle labbra, delle mucose, della lingua, della glottide o della laringe può verificarsi in pazienti trattati con ACE inibitori incluso Captopril. Questo può verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. Tuttavia, in rari casi, un grave angioedema può svilupparsi dopo un trattamento a lungo termine con un ACE inibitore. In tali casi, Captopril deve essere interrotto prontamente e deve essere istituito un adeguato monitoraggio per assicurare la completa risoluzione dei sintomi prima di dimettere il paziente. Nei casi in cui il gonfiore è stato limitato al viso e alle labbra, la condizione si è generalmente risolta senza trattamento, sebbene gli antistaminici siano stati utili per alleviare i sintomi. L’angioedema che coinvolge la lingua, la glottide o la laringe può essere fatale. In caso di coinvolgimento della lingua, della glottide o della laringe, che può causare l’ostruzione delle vie aeree, deve essere somministrata prontamente una terapia appropriata, che può includere una soluzione sottocutanea di epinefrina 1:1000 (da 0,3 ml a 0,5 ml) e/o misure per garantire la pervietà delle vie aeree. Il paziente deve essere ricoverato e osservato per almeno 12-24 ore e non deve essere dimesso fino alla completa risoluzione dei sintomi.
I pazienti neri che ricevono ACE inibitori sono stati segnalati per avere una maggiore incidenza di angioedema rispetto ai non neri.
Pazienti con un’anamnesi di angioedema non correlata alla terapia con ACE inibitori possono essere a maggior rischio di angioedema mentre ricevono un ACE inibitore (vedere paragrafo 4.3).
Angioedema intestinale è stato anche riportato raramente in pazienti trattati con ACE inibitori. Questi pazienti si sono presentati con dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi, non c’era un precedente angioedema facciale e i livelli di C-1 esterasi erano normali. L’angioedema è stato diagnosticato da procedure che includono la TAC addominale, o l’ecografia o l’intervento chirurgico e i sintomi si sono risolti dopo l’interruzione dell’ACE-inibitore. L’angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale dei pazienti in trattamento con ACE inibitori che presentano dolore addominale (vedere paragrafo 4.8).
Tosse: è stata riportata tosse con l’uso di ACE inibitori. Caratteristicamente, la tosse è non produttiva, persistente e si risolve dopo la sospensione della terapia.
Blocco doppio del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)
C’è evidenza che l’uso concomitante di ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperkaliemia e diminuzione della funzione renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il doppio blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è quindi raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).
Se la terapia a doppio blocco è considerata assolutamente necessaria, questa deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e soggetta a frequente e stretto monitoraggio della funzione renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna.
Gli ACE-inibitori e i bloccanti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.”
Infarto epatico: raramente, gli ACE-inibitori sono stati associati a una sindrome che inizia con ittero colestatico e progredisce fino alla necrosi epatica fulminante e (talvolta) alla morte. Il meccanismo di questa sindrome non è compreso. I pazienti che ricevono ACE inibitori che sviluppano ittero o marcati aumenti degli enzimi epatici devono interrompere l’ACE inibitore e ricevere un appropriato follow-up medico.
Iperkaliemia: In alcuni pazienti trattati con ACE inibitori, incluso captopril, sono stati osservati aumenti del potassio nel siero. I pazienti a rischio per lo sviluppo di iperkaliemia includono quelli con insufficienza renale, diabete mellito, o quelli che usano concomitanti diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio; o quei pazienti che assumono altri farmaci associati ad aumenti di potassio nel siero (per esempio eparina). Se l’uso concomitante dei suddetti agenti è ritenuto appropriato, si raccomanda un monitoraggio regolare del potassio sierico.
Litio: la combinazione di litio e captopril non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5)
Proteinuria: La proteinuria può verificarsi in particolare nei pazienti con compromissione della funzione renale esistente o che assumono dosi relativamente elevate di ACE-inibitori.
Le proteine urinarie totali superiori a 1 g al giorno sono state osservate in circa lo 0,7% dei pazienti che ricevevano captopril. La maggior parte dei pazienti aveva prove di una precedente malattia renale o aveva ricevuto dosi relativamente alte di captopril (oltre 150 mg/giorno), o entrambe. La sindrome nefrosica si è verificata in circa un quinto dei pazienti proteinurici. Nella maggior parte dei casi, la proteinuria è diminuita o è scomparsa entro sei mesi, indipendentemente dal fatto che il captopril sia stato continuato o meno. I parametri della funzione renale, come il BUN e la creatinina, erano raramente alterati nei pazienti con proteinuria.
In pazienti con evidenza di malattia renale precedente dovrebbero avere stime delle proteine urinarie (dip stick sulla prima urina del mattino) prima del trattamento, e periodicamente in seguito.
Anche se la glomerulopatia membranosa è stata trovata nelle biopsie prese da alcuni pazienti proteinurici, una relazione causale al captopril non è stata stabilita.
Reazioni anafilattoidi durante la desensibilizzazione: Ci sono state rare segnalazioni di reazioni anafilattoidi sostenute e pericolose per la vita in pazienti sottoposti a trattamento di desensibilizzazione con veleno di imenotteri mentre ricevevano un altro ACE inibitore. Negli stessi pazienti, queste reazioni sono state evitate quando l’ACE inibitore è stato temporaneamente sospeso, ma sono ricomparse al momento della ri-sollecitazione involontaria. Pertanto si deve usare cautela nei pazienti trattati con ACE inibitori sottoposti a tali procedure di desensibilizzazione.
Reazioni anafilattoidi durante l’esposizione alla membrana della dialisi ad alto flusso / aferesi delle lipoproteine: Recenti osservazioni cliniche hanno mostrato un’alta incidenza di reazioni di tipo anafilattoide durante l’emodialisi con membrane per dialisi ad alto flusso (ad es. AW 69) o durante l’aferesi di lipoproteine a bassa densità con assorbimento di destrano solfato in pazienti che ricevono ACE inibitori. Pertanto, questa combinazione dovrebbe essere evitata. In questi pazienti, si deve prendere in considerazione l’uso di un diverso tipo di dialisi, di una membrana o di una diversa classe di farmaci.
Pazienti diabetici: i livelli di glicemia devono essere attentamente monitorati nei pazienti diabetici precedentemente trattati con farmaci antidiabetici orali o insulina, in particolare durante il primo mese di trattamento con un ACE inibitore.
Funzione renale in pazienti con insufficienza cardiaca: Alcuni pazienti possono sviluppare innalzamenti stabili di BUN e creatinina sierica > del 20% al di sopra del normale o del basale con il trattamento a lungo termine con captopril. Alcuni pazienti, generalmente quelli con grave malattia renale preesistente, hanno dovuto interrompere il trattamento a causa del progressivo aumento della creatinina.
Neutropenia/Agranulocitosi: neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia sono state riportate in pazienti che ricevono ACE inibitori, incluso captopril. In pazienti con funzione renale normale e senza altri fattori complicanti, la neutropenia si verifica raramente.
Captopril deve essere usato con estrema cautela in pazienti con preesistente compromissione della funzione renale, malattia vascolare collagenica, terapia immunosoppressiva, trattamento con allopurinolo o procainamide, o una combinazione di questi fattori complicanti. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato gravi infezioni che in alcuni casi non hanno risposto alla terapia antibiotica intensiva.
Se il captopril viene usato in tali pazienti, si consiglia di eseguire la conta dei globuli bianchi e la conta differenziale prima della terapia, ogni due settimane durante i primi tre mesi di terapia con captopril e successivamente periodicamente.
Durante il trattamento tutti i pazienti devono essere istruiti a segnalare qualsiasi segno di infezione (ad esempio mal di gola, febbre), quando deve essere eseguita una conta differenziale dei globuli bianchi. Captopril e altri farmaci concomitanti (vedere paragrafo 4.5) devono essere ritirati se si rileva o si sospetta neutropenia (neutrofili inferiori a 1000/mm3).
Nella maggior parte dei pazienti la conta dei neutrofili è ritornata rapidamente alla normalità dopo la sospensione del captopril.
Chirurgia/Anestesia: Nei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore, o durante l’anestesia con agenti che producono ipotensione, il captopril blocca la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compensatorio di renina. Questo può portare a ipotensione che può essere corretta da espansione di volume.
Lattosio: La compressa di Captopril contiene lattosio, quindi i pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, il deficit di Lapp lattasi o il malassorbimento di glucosio-galattosio non devono prendere questo farmaco.
Differenze etniche: Come per altri inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, il captopril è apparentemente meno efficace nell’abbassare la pressione sanguigna nelle persone di colore rispetto a quelle non di colore, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di stati di bassa renina nella popolazione nera ipertesa.
Gravidanza: Gli ACE inibitori non dovrebbero essere iniziati durante la gravidanza. A meno che la continuazione della terapia con ACE inibitori non sia considerata essenziale, le pazienti che pianificano una gravidanza dovrebbero passare a trattamenti antipertensivi alternativi che hanno un profilo di sicurezza stabilito per l’uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa. (Vedere paragrafi 4.3 e 4.6).