La malattia di Lyme è la malattia trasmessa da vettori più diffusa in Nord America e in Europa. È causata dal batterio spirochete gram-negativo Borrelia spp. che viene trasmesso dalla zecca Ixodes spp. In Canada, il numero di casi segnalati di malattia di Lyme è aumentato drammaticamente da 144 nel 2009 a 1487 nel 2018. La maggior parte di questo aumento si è verificato nel Canada orientale: 88% dei casi segnalati in 2018 erano da Ontario, Quebec, e Nova Scotia. In BC, la tendenza è invertita: il numero di casi segnalati è diminuito da un picco di 40 (0,8 per 100 000) nel 2016 a 9 (0,2 per 100 000) nel 2018. Tuttavia, la modellazione del rischio suggerisce che l’incidenza complessiva della malattia di Lyme in Canada può continuare ad aumentare come i modelli migratori degli uccelli che portano Ixodes scapularis sono interessati dal cambiamento climatico, che potrebbe comportare un’ulteriore dispersione di I. scapularis nel sud-est del Canada. Dato che l’incidenza della malattia di Lyme è generalmente aumentato in Canada e la malattia e le sue complicazioni può essere difficile da diagnosticare, è importante per i medici di essere consapevoli delle manifestazioni cliniche della malattia.
La progressione della malattia di Lyme si verifica in tre fasi:
Fase 1: Dopo il morso della zecca, c’è un periodo di incubazione da 3 a 32 giorni. Poi, in 40% a 80% dei casi, un’infezione cutanea localizzata, noto come eritema migrans (EM), si manifesta nel sito del morso. EM appare tipicamente come una lesione cutanea rossa anulare con una compensazione centrale, e può essere accompagnato da una sindrome infettiva aspecifica di febbre, malessere, linfoadenopatia, mialgia, e mal di testa.
Stadio 2: Early infezione diffusa si verifica poche settimane dopo l’inizio della malattia di Lyme e può includere Lyme cardite, Artrite di Lyme, e Lyme neuroborreliosi coinvolgimento.
Stadio 3: infezione persistente dura per almeno 6 mesi e può includere l’artrite cronica di Lyme e neuroborreliosi.
Questo articolo si concentra su Lyme cardite perché è spesso inizialmente mal diagnosticato e molti pazienti relazione cercando l’attenzione medica più volte prima che si sospetta. La diagnosi errata può portare all’impianto non necessario di pacemaker permanenti in persone altrimenti giovani e sane, che a sua volta può portare a una vita di cambiamenti del generatore di impulsi e rischi di complicazioni come l’infezione e lo spostamento dell’elettrocatetere.
Patofisiologia della cardite di Lyme
Si ritiene che la cardite di Lyme si verifichi come risultato dell’invasione miocardica diretta da Borrelia spp. seguita da un’esagerata risposta infiammatoria macrofagica e linfocitaria all’interno dei tessuti cardiaci. Borrelia spp. sembrano avere un tropismo per i tessuti cardiaci, che spesso coinvolge il nodo atrioventricolare (AV), come evidenziato dai risultati autoptici. La gravità delle anomalie di conduzione è correlata sia con il numero di spirochete presenti nei tessuti cardiaci e il grado di infiammazione miocardica. Tuttavia, in genere un piccolo numero di spirochete sono presenti all’interno del tessuto cardiaco, ma c’è ampia infiltrazione linfocitaria, il che suggerisce che la risposta infiammatoria in Lyme cardite è esagerato e probabilmente gioca un ruolo significativo nella fisiopatologia di Lyme cardite. Inoltre, l’evidenza suggerisce che c’è cross-reattività tra anticorpi anti-Borrelia e tessuti cardiaci, quindi, autoimmunità può essere un contributo a questa risposta infiammatoria esagerata.
Lyme cardite manifestazione
Rispetto alla cutanea, artritica, e manifestazioni neurologiche della malattia di Lyme, Lyme cardite è una manifestazione relativamente rara, con prevalenza riportata di 1.5% a 10.0% negli Stati Uniti e 0.3% a 4.0% in Europa tra i pazienti adulti con malattia di Lyme non trattata. Lyme cardite può essere difficile da diagnosticare a causa della sua rarità e presentazione aspecifica. I segni di Lyme cardite sono sintomi cardiaci aspecifici, tra cui sincope, presincope, dispnea, palpitazioni, e dolore toracico. Il più comune elettrocardiografico (ECG) manifestazione di Lyme cardite è fluttuante blocco atrioventricolare (AVB), che si verifica in 90% dei casi di Lyme cardite, con 67% di quei casi di terzo grado o di secondo grado AVB . L’AVB può fluttuare rapidamente dal primo grado AVB al secondo e terzo grado AVB nel corso di minuti, ore, o giorni. AVB di terzo grado può essere fatale se non trattata. Pertanto, tutti i pazienti con cardite di Lyme richiedono un rigoroso monitoraggio cardiaco.
La cardite di Lyme si manifesta nella prima diffusione della malattia di Lyme (fase 2), di solito entro 1 a 2 mesi dopo l’inizio dei sintomi della malattia di Lyme. La presenza di non specifici sintomi simil-influenzali e EM 1 a 2 mesi prima della comparsa di sintomi cardiaci non specifici dovrebbe indurre i medici a considerare Lyme cardite nella loro diagnosi differenziale. Questo è particolarmente vero se il paziente è giovane, non ha storia di malattia cardiovascolare, e ha recentemente viaggiato in una zona endemica. Aree endemiche in BC includono Vancouver Island, la costa continentale di fronte a Vancouver Island, la terraferma meridionale, e le valli del fiume nel sud BC. Aree endemiche in tutto il Nord America e in Europa sono indicati nelle figure da 2 a 4. Allo stesso modo, la storia di un morso di zecca, soprattutto da una zona endemica per la malattia di Lyme, che si è verificato 1 a 2 mesi prima della comparsa dei sintomi cardiaci può essere la proverbiale “pistola fumante” che suggerisce fortemente la diagnosi di Lyme cardite. Tuttavia, molti pazienti non ricordano di essere stati morsi, in modo che l’assenza di un morso di zecca sulla storia non esclude Lyme carditis.
La cardite di Lyme può anche presentare con altre anomalie di conduzione, come bradicardia sinusale, malattia del nodo del seno, blocco intra-atriale, fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare, blocco del fascio, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare, e asistolia. Inoltre, Lyme cardite può presentare come miopericardite, miocardite, pericardite, e raramente, endocardite o pancardite. Miopericardite acuta di Lyme si verifica in 10% dei casi di Lyme cardite. Questo può portare a una ridotta funzione ventricolare sinistra, cardiomegalia, e segni clinici di insufficienza cardiaca congestizia, anche se sono tutti reversibili con un trattamento adeguato. Lyme miopericardite può imitare la sindrome coronarica acuta, con depressione ST o elevazione, inversione dell’onda T, e gli aumenti degli enzimi cardiaci. Ecocardiogramma transtoracico può aiutare a distinguere tra Lyme myopericarditis e sindrome coronarica acuta, come Lyme myopericarditis può mostrare ipocinesi miocardica diffusa, mentre la sindrome coronarica acuta avrebbe mostrato anomalie regionali di movimento della parete. La risonanza magnetica cardiaca o la scintigrafia con gallio 67 possono essere utilizzate per la diagnosi non invasiva e il monitoraggio della miocardite. Lyme pericardite, che è più comune in Europa (23% dei casi di Lyme cardite) che negli Stati Uniti (2% al 5% dei casi di Lyme cardite), si presenta con segni e sintomi di pericardite e può includere complicazioni di pericardite come il versamento pericardico e tamponamento cardiaco. Sia Lyme endocardite e pancardite sono molto rari, quindi non sono rivisti in questo articolo.
Lyme cardite ed eritema migrante
La malattia di Lyme e Lyme cardite sono spesso mal diagnosticati a causa della loro rarità e presentazione variabile. I pazienti riferiscono di aver cercato l’attenzione medica numerose volte prima che venga fatta la diagnosi corretta. Per la malattia di Lyme localizzata (stadio 1), solo 40% a 80% dei pazienti sviluppano EM. È importante notare che EM appare tipicamente entro 7 a 14 giorni dopo il morso della zecca, e dovrebbe essere differenziato dalla reazione cutanea iniziale eritematosa o vesciche allergiche al sito del morso. Per esempio, l’EM continuerà ad ingrandirsi nei primi giorni dopo la sua comparsa, mentre una reazione da puntura di insetto diminuirà di dimensioni. Inoltre, la lesione EM non si manifesta sempre come la tipica lesione anulare con una schiarita centrale. Può anche manifestarsi come una lesione eritematosa senza una radura centrale, o con più anelli intorno ad essa, o con un’area centrale violacea. Infatti, in uno studio di coorte osservazionale di 118 casi, il clearing centrale è stato visto solo nel 9% dei casi; lesioni omogenee ed eritema centrale sono stati osservati nel 59% e 32% dei pazienti, rispettivamente. Questo può rendere il riconoscimento di EM, e per estensione, la diagnosi della malattia di Lyme, difficile. Come tale, le manifestazioni cutanee della malattia di Lyme sono a volte mal diagnosticati come più comuni malattie dermatologiche.
Cardite di Lyme può anche essere difficile da diagnosticare perché la storia precedente di sintomi simil-influenzali, EM, e viaggi di solito si verificano 1 a 2 mesi prima della presentazione cardiaca, quindi, i medici non possono chiedere la malattia precedente, e pazienti non possono volontariamente questa informazione perché può sembrare irrilevante. Inoltre, la lesione EM può passare inosservato o può aver risolto per il tempo sintomi cardiaci appaiono. In una revisione dei pazienti Lyme cardite con AVB terzo grado, 40% dei pazienti presentati senza EM e aveva sincope come unico sintomo di presentazione. Pertanto, anche se la presenza di EM è un indicatore diagnostico molto utile per suggerire Lyme cardite, l’assenza di EM non esclude Lyme carditis.
Diagnosi di Lyme carditis
Lyme cardite diagnosi è confermata tramite sierologia Lyme. Per aiutare nella diagnosi clinica e il trattamento empirico di Lyme cardite, Besant e colleghi sviluppato e convalidato un altamente sensibile (93%) punteggio di stratificazione del rischio chiamato l’indice sospetto in Lyme cardite (SILC) punteggio, che valuta la probabilità pretest che un paziente di nuova insorgenza AVB è causato da Lyme cardite. Le variabili del punteggio SILC può essere associato con il mnemonico CO-STAR: sintomi costituzionali, attività all’aperto / area endemica, sesso = maschio, morso di zecca, età < 50 anni, e rash (EM). I pazienti con un alto grado AVB e un punteggio SILC > 2 hanno una probabilità intermedia o alta pretest di Lyme cardite; pertanto, essi dovrebbero essere testati per Lyme sierologia e iniziare il trattamento antibiotico empirico per Lyme cardite mentre i risultati sierologici sono in attesa. I pazienti con un alto grado AVB e un punteggio SILC ≤ 2 hanno una bassa probabilità pretest di Lyme cardite; pertanto, essi dovrebbero essere sottoposti a trattamento standard per alto grado AVB e non dovrebbe ricevere il trattamento empirico antibiotico. Questi pazienti in genere non richiedono Lyme test sierologico, ma perché ogni situazione clinica è unica, la decisione di testare in ultima analisi si basa sul giudizio clinico del team di assistenza sanitaria.
La sierologia Lyme è un test a due livelli: (1) test immunoenzimatico (EIA), che, se positivo, è seguito da (2) Western blot per la conferma. Tuttavia, è importante per i medici di notare che l’intera cella EIA può essere falsamente negativo in inizio Lyme cardite; Pertanto, un risultato negativo sierologia non esclude Lyme cardite. Se Lyme sierologia è negativo, ma c’è alto sospetto clinico di Lyme cardite, come un SILC punteggio > 2, il paziente deve essere trattato empiricamente per Lyme cardite. In questo caso, un test C6 peptide EIA può essere appropriato perché è un test più sensibile per Lyme cardite precoce che la metodologia standard di cellule intere EIA. In BC, la maggior parte dei medici non può ordinare in modo indipendente il C6 peptide EIA test; deve essere ordinato dopo la discussione con il Centro BC per il controllo delle malattie. Un positivo C6 peptide EIA ancora bisogno di essere seguita da un Western blot per la conferma. Ulteriori dettagli sui test sierologici Lyme può essere trovato in Scheffold e colleghi e Marques.
Trattamento di Lyme cardite
Lyme cardite è completamente reversibile con tempestiva e adeguata terapia antibiotica: la maggior parte dei casi di AVB risolvere entro i primi 10 giorni di somministrazione di antibiotici. La scelta del trattamento antibiotico varia in base alla gravità della presentazione. Il trattamento dovrebbe essere iniziato immediatamente dopo che la cardite di Lyme è stata clinicamente diagnosticata. E ‘particolarmente importante non aspettare i risultati della sierologia prima di iniziare il trattamento antibiotico perché una maggiore morbilità e la mortalità può verificarsi, come si è visto in un recente caso di Lyme carditis in New England.
Perché l’AVB è completamente reversibile con adeguata terapia antibiotica, posizionamento pacemaker permanente di solito non è indicato per Lyme cardite, anche se un pacemaker transvenoso temporaneo è necessario in 33% dei casi. Le indicazioni per la stimolazione temporanea sono bradicardia sintomatica, instabilità emodinamica, o caratteristiche ad alto rischio su ECG, come il blocco di branca alternata. Con un adeguato trattamento antibiotico, la conduzione AV viene ripristinata in modo graduale da terzo grado AVB, al secondo grado AVB, poi di primo grado AVB, poi di nuovo alla normalità.
Yeung e Baranchuk delineato un eccellente pre- e post-discharge protocollo di test cardiaco per Lyme cardite pazienti. Una volta che 1:1 conduzione AV è ripristinato, il pacemaker temporaneo può essere rimosso. Un test da sforzo pre-carico è consigliato per valutare la stabilità della conduzione AV e la necessità di un pacemaker permanente. Tutti i pazienti con Lyme carditis dovrebbero anche avere un ECG ambulatoriale a 4 a 6 settimane dopo la dimissione per valutare il ritmo o anomalie di conduzione.
Sommario
I medici dovrebbero considerare Lyme carditis nella diagnosi differenziale di nuova insorgenza AVB. Indizi clinici per la diagnosi di Lyme cardite sono i seguenti: un giovane paziente senza una storia di malattie cardiovascolari, presenza di sintomi simil-influenzali, storia di morso di zecca e / o viaggi in una zona endemica per la malattia di Lyme 1 a 2 mesi prima della comparsa di AVB, e la presenza di EM. La diagnosi precoce e il trattamento di Lyme cardite ridurrà l’incidenza della morbilità e della mortalità da questa manifestazione rara ma importante della malattia di Lyme.
Interessi concorrenti
Nessuno dichiarato.
Riconoscimenti
Questo lavoro non è commissionato, approvato, o raccomandato da qualsiasi organizzazione governativa, compreso ma non limitato al governo del Canada, US Centers for Disease Control and Prevention, e Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie.
Questo articolo è stato peer reviewed.
1. Steere AC. Lyme borreliosi. In: Kasper D, Fauci A, Longo D, et al., editors. Principi di Harrison di medicina interna. 19 ° ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015. p. 1149-1153.
2. Governo del Canada. Sorveglianza della malattia di Lyme, 2020. Accessed 1 luglio 2020. www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/lyme-disease/surveillance-lyme-disease.html.
3. British Columbia Centre for Disease Control. Cruscotto di dati sulle malattie segnalabili, 2018. Accessed 4 agosto 2020. www.bccdc.ca/health-professionals/data-reports/reportable-diseases-data-dashboard.
4. Yeung C, Baranchuk A. Diagnosi e trattamento di Lyme carditis: JACC review topic of the week. J Am College Cardiol 2019 Feb;73:717-726.
5. Muehlenbachs A, Bollweg BC, Schulz TJ, et al. Tropismo cardiaco di Borrelia burgdorferi: Uno studio autoptico di morte cardiaca improvvisa associata a Lyme cardite. Am J Pathol 2016;186:1195-1205.
6. Cadavid D, Bai Y, Hodzic E, et al. coinvolgimento cardiaco in primati non umani infettati con la spirochete della malattia di Lyme Borrelia burgdorferi. Lab Invest 2004;84:1439-1450.
7. Kubánek M, Šramko M, Berenová D, et al. Rilevazione di Borrelia burgdorferi sensu lato in campioni di biopsia endomiocardica in individui con cardiomiopatia dilatativa di recente insorgenza. Eur J Heart Failure 2012;14:588-596.
8. Raveche ES, Schutzer SE, Fernandes H, et al. Prova di Borrelia autoimmunità indotta componente di Lyme cardite e artrite. J Clin Microbiol 2005;43:850-856.
9. Scheffold N, Herkommer B, Kandolf R, maggio AE. Lyme cardite-diagnosi, trattamento e prognosi. Dtsch Arztebl Int 2015;112:202-208.
10. Kostić T, Momčilović S, Perišić ZD, et al. Manifestazioni di Lyme cardite. Int J Cardiol 2017;232:24-32.
11. Governo del Canada. Rischio di malattia di Lyme per i canadesi, 2020. Accessed 1 luglio 2020. www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/lyme-disease/risk-lyme-disease.html.
12. Smith RP, Schoen RT, Rahn DW, et al. Caratteristiche cliniche ed esito del trattamento della malattia di Lyme precoce in pazienti con eritema migrante microbiologicamente confermato. Ann Intern Med 2002;136:421-428.
13. Nadelman RB, Wormser GP. Riconoscimento e trattamento di eritema migrante: Siamo fuori bersaglio? Ann Intern Med 2002;136:477-479.
14. Besant G, Wan D, Yeung C, et al. indice sospetto in Lyme cardite: Revisione sistematica e proposta di un nuovo punteggio di rischio. Clin Cardiol 2018;41:1611-1616.
15. Marques AR. Rivisitazione dell’algoritmo sierodiagnostico della malattia di Lyme: Lo slancio si raccoglie. J Clin Microbiol 2018;56:e00749-18.
16. Vyas RR, Song S, Asnis, DS. Test del peptide C6: Una chiave per la diagnosi della malattia di Lyme precoce? Clin Microbiol 2014;3:1000158.
17. Marx GE, Leikauskas J, Lindstrom K, et al. Fatal Lyme cardite nel New England: Due rapporti di caso. Ann Intern Med 2020;172:222-224.
Il dottor Young si è laureato presso l’Università della British Columbia scuola medica nel 2020 ed è ora un medico residente in radio-oncologia presso l’Università di Western Ontario a Londra, Ontario. Il signor Arshad è uno studente di medicina presso l’Università della British Columbia (classe 2021). Il dottor Young e il signor Arshad sono co-autori di questo articolo. Il dottor Arikan è un assistente clinico presso il Dipartimento di Medicina dell’Università della British Columbia ed è un medico di malattie infettive presso il Royal Columbian Hospital di New Westminster. Il dottor Mirzanejad è un professore associato clinico presso il Dipartimento di Medicina dell’Università della British Columbia ed è un medico di malattie infettive del personale del Surrey Memorial Hospital.