Le gravi e durature carenze di farmaci da prescrizione sono diventate una minaccia importante per la salute pubblica e la sicurezza dei pazienti.1 Nonostante la maggiore consapevolezza e le strategie di mitigazione, gli Stati Uniti hanno sperimentato carenze di molti farmaci salvavita e di altre forniture essenziali per la cura dei pazienti. C’era già una carenza di soluzione salina, per esempio, quando l’uragano Maria ha devastato Porto Rico, sede di un importante produttore di soluzione salina, facendo sì che il problema raggiungesse livelli critici.2
Storia della carenza di soluzione salina negli Stati Uniti.
La soluzione salina è un prodotto poco costoso – è semplicemente acqua salata – ma sono necessarie pratiche di produzione adeguate per mantenerla sterile, senza pirogeni e senza particolato. Le richieste di produzione sono impegnative, poiché sono necessarie quantità molto grandi: più di 40 milioni di sacchetti al mese. La soluzione salina è necessaria per quasi tutti i pazienti ospedalizzati, sia come componente di un’infusione di farmaci che come fluido per l’idratazione, la rianimazione o l’irrigazione.2 Sfortunatamente, le carenze di soluzione salina sono diventate comuni negli ultimi anni (vedi tabella).
La maggior parte delle carenze di farmaci si verifica con vecchi farmaci generici e iniettabili che sono prodotti da un piccolo numero di fornitori – in genere tre o meno. Gli Stati Uniti ottengono la loro soluzione salina da sole tre aziende: Baxter International, B. Braun Medical e ICU Medical. La maggior parte delle carenze sono causate da un problema di qualità o di produzione presso l’impianto di produzione – cause che si applicano anche all’attuale carenza di salina.2,3 Inoltre, quando un fornitore sperimenta una carenza, gli altri fornitori spesso non hanno una capacità produttiva sufficiente a colmare la differenza. I produttori di farmaci non sono tenuti ad avere una ridondanza nelle loro strutture e nemmeno un piano di emergenza aziendale in caso di disastro, non importa quanto sia essenziale o salvavita il farmaco che stanno producendo.1
La carenza di sacchetti di soluzione salina per piccoli volumi (250 ml o meno) è diventata terribile quasi immediatamente dopo che l’impianto di produzione Baxter di Porto Rico è stato colpito dall’uragano Maria.2 Baxter fornisce circa il 50% degli ospedali statunitensi con questo prodotto, che viene utilizzato come diluente per fornire una varietà di farmaci parenterali. Nonostante questa enorme necessità, Baxter non ha alcuna ridondanza nella capacità di produzione di sacche di soluzione salina per piccoli volumi. Gli altri due fornitori di soluzione salina non sono stati in grado di aumentare la loro produzione abbastanza da compensare la carenza.2,3 Infatti, la soluzione salina prodotta da B. Braun era già a corto di scorte prima dell’uragano, mentre l’azienda lavorava per correggere problemi di qualità di produzione.3
La carenza di soluzione salina era iniziata nel 2014, interessando sia i prodotti di grande che di piccolo volume.4 I prodotti salini di grande volume (>500 ml) sono tipicamente usati come fluidi di mantenimento o di rianimazione o per l’irrigazione. Anche se alcune carenze di soluzioni saline di grande volume sono attribuibili a problemi negli impianti di produzione, l’aumento della domanda di fluidi endovenosi a causa di una grave stagione influenzale ha anche contribuito all’attuale scarsità di fornitura.2
Le carenze saline possono influenzare la cura del paziente in vari modi. Gli errori di medicazione e gli eventi avversi ai farmaci possono verificarsi quando i farmaci che sono tipicamente somministrati come brevi infusioni sono dati per via endovenosa o quando i fornitori scelgono prodotti meno familiari ma più facilmente disponibili come sostituti. L’aumento dei farmaci composti ad hoc può causare errori di diluizione o contaminazione microbica.3,4
Il problema è difficile e richiede un approccio sfaccettato che implica sia concentrarsi sulle carenze attuali che lavorare per prevenire quelle future. Né il Congresso né la Food and Drug Administration (FDA) possono costringere qualsiasi produttore a produrre un farmaco, non importa quanto il prodotto possa salvare la vita o quanto sia critica la necessità. Incentivi come l’approvazione accelerata per un altro prodotto o sgravi fiscali per finanziare le riparazioni delle strutture possono aiutare a ridurre le carenze, ma questi incentivi possono avere la conseguenza involontaria di far precipitare più carenze se le aziende valutano gli incentivi più dei profitti attuali. In alternativa, andando avanti, il Dipartimento per la Sicurezza Nazionale potrebbe imporre che la soluzione salina sia considerata parte dell’infrastruttura essenziale, il che richiederebbe alle aziende interessate di sviluppare piani di continuità aziendale, anche se l’implementazione di ridondanze produttive sarebbe costosa e richiederebbe molto tempo.
Le norme di buona fabbricazione della FDA richiedono un livello minimo di qualità, ma le carenze continuano a verificarsi a causa delle cattive condizioni delle strutture produttive. È costoso e richiede tempo per mettere le strutture a norma, e il processo per farlo può interrompere la catena di fornitura. Poiché le aziende farmaceutiche non sono tenute a rivelare l’identità o l’ubicazione del produttore che produce un farmaco,1 un elenco completo dei farmaci colpiti dall’uragano Maria è disponibile solo per la FDA e non per i medici che devono pianificare la cura dei pazienti. Woodcock e Wosinska hanno sostenuto che la scarsa qualità è dovuta alla mancanza di trasparenza riguardo a quale azienda produce effettivamente un prodotto, perché senza tale trasparenza i medici non possono acquistare farmaci e forniture sulla base della qualità.1
Modificare i requisiti di trasparenza e rendere obbligatoria la ridondanza della produzione potrebbe non cambiare il corso dell’attuale carenza di salina, ma sono azioni importanti per prevenire carenze future. In risposta all’attuale carenza, la FDA ha recentemente approvato i prodotti salini di altri due produttori; tuttavia, c’è un ritardo tra l’approvazione e l’arrivo di questi prodotti sul mercato. I nuovi prodotti approvati possono anche costare di più di quelli attualmente disponibili, dato che la maggior parte delle organizzazioni acquistano la loro soluzione salina in un pacchetto che include anche tubi, pompe e altri accessori.
L’importazione di prodotti può aiutare in alcuni casi. In risposta all’attuale carenza di soluzione salina, la FDA ha permesso ai produttori di importare la soluzione salina dalle loro strutture in altri paesi, come il Brasile.2 L’importazione è di solito una misura temporanea, perché la FDA generalmente non può trovare un’azienda con sufficienti forniture estere da condividere con il mercato statunitense senza creare una carenza nel paese che fornisce l’importazione. Quando si tratta di salina, la logistica rende impraticabile l’importazione di prodotti per lunghi periodi: la salina è pesante e ingombrante, rendendo il trasporto aereo costoso e i periodi di spedizione lunghi. La FDA ha anche permesso l’estensione delle date di scadenza dei prodotti quando ciò può essere fatto in sicurezza. E l’impianto della Baxter a Porto Rico dovrebbe tornare a funzionare nel prossimo futuro, il che aiuterà a migliorare l’attuale carenza.2
Nel frattempo, la carenza di soluzione fisiologica ha richiesto ai medici di usare una serie di espedienti che consumano risorse preziose e aumentano i costi dell’assistenza sanitaria.3,4 Le forniture possono dover essere riservate ai pazienti più malati, e i fornitori richiedono un quadro etico per razionare i prodotti,4 mentre il personale della farmacia controlla attentamente le scorte. Alcuni farmaci ora devono essere somministrati sotto forma di iniezioni dirette per diversi minuti, il che aumenta il tempo che gli infermieri devono trascorrere con ogni paziente. Alcune istituzioni sono passate alle pompe a siringa o usano dispositivi di infusione Buretrol (Baxter) (che contengono piccole quantità di fluidi) per somministrare i farmaci. Gli ospedali stanno anche utilizzando prodotti premiscelati più costosi e stanno cambiando la concentrazione di alcuni farmaci in modo che possano essere miscelati in volumi maggiori, quando non sono disponibili sacche di piccoli volumi. Apportare questi cambiamenti richiede notevoli risorse informatiche, perché la piattaforma di ordinazione nella cartella clinica elettronica deve essere modificata.4,5 Per conservare le sacche di soluzione salina di grande volume, l’idratazione orale è raccomandata quando possibile (vedi Patiño et al., pagine 1475-1477). Per i pazienti che non possono assumere liquidi per via orale o che richiedono una rianimazione aggressiva, si possono prendere in considerazione soluzioni cristalloidi alternative. Durante la carenza di soluzioni saline per l’irrigazione di grandi volumi, l’acqua sterile o anche l’acqua del rubinetto possono essere sostituite quando è appropriato.4
L’attuale carenza di soluzioni saline dimostra i profondi effetti che la carenza di farmaci può avere sulla cura del paziente. Si prevede che la situazione migliorerà negli Stati Uniti nelle prossime settimane o mesi, anche se gli ospedali continueranno ad affrontare carenze di altri prodotti di base. Nel frattempo, sarà necessario un approccio multiforme per assicurare che i pazienti ricevano in sicurezza i farmaci di cui hanno bisogno.