Che cos’è il Revenue Cycle Management?
Dal momento in cui prendi un appuntamento per vedere il tuo medico, il fornitore sta monitorando gli elementi finanziari della tua cura. Il software di fatturazione medica, per esempio, permette ai membri dello staff di compiere rapidamente una serie di compiti chiave. Può verificare la copertura assicurativa e determinare i copayments prima del vostro arrivo; inviare le richieste con codici di trattamento specifici agli assicuratori una volta che il vostro protocollo di cura è determinato; e fatturarvi per qualsiasi saldo rimanente dopo l’appuntamento.
La gestione del ciclo delle entrate (RCM) descrive l’amministrazione combinata di questi processi finanziari essenziali. Il campo è uno dei componenti fondamentali della gestione delle informazioni sanitarie (HIM), che copre anche le cartelle cliniche elettroniche (EHR) e le metodologie di gestione della privacy del paziente.
Per gestire una pratica medica di successo, i fornitori di assistenza sanitaria devono implementare processi di fatturazione accurati ed efficienti. Stabilire protocolli contabili di base è particolarmente importante in quanto i rimborsi sanitari si allontanano dai pagamenti fee-for-service verso la cura basata sul valore.
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Definizione della gestione del ciclo delle entrate sanitarie
La gestione del ciclo delle entrate sanitarie è il processo finanziario di raccolta dei pagamenti per le fatture mediche per generare entrate per un’organizzazione sanitaria. RCM combina i dati amministrativi, come le informazioni personali di un paziente, il nome dell’assicuratore e i codici di trattamento, con le informazioni di fatturazione finanziaria. Le organizzazioni sanitarie usano un sistema centralizzato di fatturazione e codifica per consentire rimborsi affidabili, conformità e processi clinici.
Passi del ciclo delle entrate
Senza processi RCM efficaci e prevedibili, le strutture mediche non sono in grado di fornire cure di qualità ai pazienti e sostenere la loro solvibilità finanziaria. Le fasi del ciclo delle entrate possono includere quanto segue.
- Acquisizione degli addebiti: Le informazioni registrate dai medici su un episodio di cura sono tradotte in un sistema di richieste mediche per scopi di fatturazione. I sistemi di acquisizione degli addebiti possono comunicare con i sistemi EHR.
- Codifica: I codici medici universalmente accettati sono applicati alla cartella di un paziente da specialisti di codifica. Una volta che una richiesta di rimborso è presentata, gli assicuratori usano i codici per determinare gli importi di rimborso.
- Presentazione delle richieste: I fornitori inviano una richiesta di pagamento agli assicuratori in base alle tariffe stabilite per ogni codice di procedura medica. L’accuratezza è essenziale per evitare richieste respinte.
- Comunicazioni con gli assicuratori: I responsabili della fatturazione devono comunicare regolarmente con gli assicuratori per determinare i livelli di copertura dei pazienti e raccogliere i rimborsi senza errori o rifiuti. I fornitori attraversano anche periodi di negoziazione di tariffe e contratti con gli assicuratori.
- Raccolta dei pagamenti: Dopo che i rimborsi assicurativi sono ricevuti, le strutture sanitarie fatturano ai pazienti qualsiasi saldo rimanente. Questo spesso implica aiutare i pazienti a capire le spese e impostare piani di pagamento.
- Revisione dei servizi medici: I fornitori spesso analizzano i dati dei trattamenti clinici per trovare modi per ridurre le spese, massimizzare le risorse e migliorare i risultati di salute. La necessità medica dei trattamenti è considerata, insieme al miglior corso di cura per il paziente.
Sfide del Revenue Cycle Management
I fornitori di assistenza sanitaria devono ricevere i pagamenti degli assicuratori e dei pazienti in modo tempestivo per mantenere i profitti. Questo significa stare al passo con le mutevoli normative governative e le politiche di rimborso degli assicuratori, e assicurarsi che le richieste di rimborso siano presentate e pagate in modo efficiente. La complessità della gestione del ciclo delle entrate – ci possono essere circa una dozzina di fasi nel ciclo – rende difficile tenere gli errori e i ritardi fuori dal processo.
L’inoltro delle richieste di rimborso dipende dall’inserimento accurato dei dati di preregistrazione, acquisizione delle spese e codifica medica. Se le richieste vengono presentate con codici di procedura errati o dati del paziente imprecisi, i rimborsi possono essere ritardati o negati. Secondo Becker’s Hospital Review, gli ospedali hanno in media un tasso di rifiuto delle richieste del 10%. L’autorizzazione preventiva, le informazioni mancanti e gli errori di ammissibilità sono stati le cause principali dei rifiuti e dei ritardi delle richieste in un recente sondaggio della Medical Group Management Association. Se si verifica un errore, i fornitori devono essere in grado di identificare rapidamente la fonte del problema, e il personale deve essere addestrato a inserire e aggiornare accuratamente i dati dei pazienti.
Anche la riscossione dei pagamenti dai pazienti presenta delle sfide. Poiché il costo delle cure è aumentato, i pazienti si stanno assumendo maggiori responsabilità di pagamento, specialmente quando hanno piani sanitari ad alta deducibilità o mancano del tutto di copertura assicurativa. Di conseguenza, i pazienti a volte non sono in grado di gestire i copagamenti e le franchigie al momento del servizio, il che può portare a pagamenti ritardati o crediti in sospeso.
Sfide normative
Le normative nel settore sanitario sono in costante cambiamento, mentre le agenzie governative lavorano per abbassare i costi medici. I cambiamenti nelle politiche di generazione delle entrate possono rendere difficile per le organizzazioni stabilire pratiche finanziarie coerenti.
I Centri statunitensi per Medicare e Medicaid Services (CMS) stanno spostando le politiche di pagamento per concentrarsi sul valore della cura, il che significa che i rimborsi sono sempre più legati alle misurazioni dei risultati dei pazienti e non ai modelli tradizionali di servizio a pagamento. Gli assicuratori commerciali stanno seguendo l’esempio adottando standard di pay-for-performance nelle politiche di rimborso.
Benefici del Revenue Cycle Management sanitario
Con un efficace sistema RCM, le organizzazioni sanitarie possono mantenere i costi bassi e concentrarsi sul miglioramento dei risultati dei pazienti. Quando viene impiegato un sistema integrato di fatturazione e codifica, i fornitori di assistenza possono raggiungere tassi più alti di richieste pulite (senza errori) e meno pagamenti dei pazienti scaduti, con conseguente aumento delle entrate e dei profitti. Possono anche abbassare le spese attraverso l’automazione dei compiti di fatturazione.
Per ridurre l’errore umano nei processi di presentazione delle richieste, i professionisti dei dati sanitari possono programmare il software di gestione della pratica per analizzare automaticamente gli errori e inviare avvisi di errore. L’RCM può anche essere usato per scoprire i modelli nelle richieste negate e aiutare a recuperare le entrate perse.
Circa il 90% delle richieste di rifiuto sono prevenibili, e una prevenzione efficace del rifiuto delle richieste può portare a più di 5 milioni di dollari di entrate aggiuntive per un ospedale medio, secondo Becker’s Hospital Review. Oltre alla riduzione dei rifiuti delle richieste e dei ritardi nei pagamenti, gli strumenti RCM possono essere utilizzati per generare report che forniscono informazioni dettagliate sulle finanze e sugli indicatori di performance di un’organizzazione.
Il software RCM può anche aiutare a facilitare i pagamenti dei pazienti inviando promemoria di fatturazione via e-mail e messaggi di testo. Questi messaggi possono includere un collegamento diretto ai portali di pagamento utilizzando strumenti di scambio di dati elettronici. Se combinati con i sistemi di cartelle cliniche dei pazienti, gli strumenti di gestione finanziaria possono aiutare a semplificare tutte le interazioni con i pazienti, dalla programmazione e dai moduli di assunzione all’idoneità assicurativa e alla fatturazione. Questo si traduce in un processo semplificato che migliora la soddisfazione del paziente e accelera il riconoscimento delle entrate.
Infine, i programmi RCM possono aiutare i fornitori a passare a pratiche di rimborso basate sul valore. Analizzando i dati generati attraverso registri integrati e sistemi di fatturazione, i fornitori possono riconoscere le tendenze nelle popolazioni di pazienti e identificare le aree di bisogno. Attraverso un migliore monitoraggio e la segnalazione della soddisfazione del paziente e delle misure di controllo dei costi, i fornitori hanno diritto ai migliori tassi di rimborso da parte degli assicuratori.
Sviluppare le competenze per la gestione delle informazioni sanitarie
Per ottenere una gestione delle informazioni sanitarie di successo, un’organizzazione deve impiegare specialisti dei dati competenti che capiscano l’importanza dei sistemi integrati di registrazione. La qualità della cura del paziente dipende comunemente dall’efficienza delle cartelle cliniche elettroniche di un fornitore, dal software di fatturazione e dagli standard di privacy dei dati.
Come i dati sanitari diventano sempre più digitalizzati, le organizzazioni mediche si affidano a professionisti che possono operare e gestire sistemi tecnologici e software complessi, compresi i programmi coinvolti nella gestione del ciclo delle entrate. Gli individui che sono interessati a perseguire le carriere di gestione delle informazioni sanitarie avranno bisogno di competenze nella gestione del ciclo delle entrate sanitarie, cartelle cliniche elettroniche (EHR) e altri sistemi di gestione dei dati sanitari.
Quelli che perseguono un master in gestione delle informazioni sanitarie prenderanno corsi progettati per prepararli a carriere legate all’IT, tra cui Executive Healthcare Financial Management, Healthcare Revenue Cycle e Compliance, e Health Information Systems Analysis and Design.
Contribuire alla finanza sanitaria con una laurea in gestione delle informazioni sanitarie
Gli studenti che hanno sviluppato competenze nella gestione del ciclo delle entrate possono diventare leader di valore nelle organizzazioni sanitarie, contribuendo a migliorare l’efficienza operativa, la generazione di entrate e gli esiti dei pazienti.
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Fonti:
Advanced Data Systems Corporation, A Complete Walkthrough of the Healthcare Revenue Cycle Management Steps
Afia, Understanding the Healthcare Practice Revenue Cycle
Becker’s Hospital Review, “Best Practice Strategies to Protect Earned Revenue Through Effective Denials Prevention”
Healthcare Innovation, “Four Ways RCM Must Transform for the Shift to Value-Based RCM”
HealthStream, “What Is Revenue Cycle in Healthcare?”
Medical Group Management Association, Strategie per evitare i rifiuti comuni di assicurazione
Medcor, Perché la gestione del ciclo delle entrate in sanità è importante
Med Data, “Healthcare Revenue Cycle Management 101: il paziente è fondamentale”
Tech Target, “Revenue Cycle Management (RCM)”