CASO ‘ donna di 38 anni, precedentemente sana G2 P2 arriva nel vostro ufficio con dolore epigastrico improvviso, brividi e nausea, ma senza vomito. Non ha avuto febbre, respiro corto o prurito. Il suo appetito è buono e il suo peso è stabile. Tre giorni prima ha dato alla luce un bambino sano. Il decorso della gravidanza era stato senza complicazioni e il parto è avvenuto per via vaginale a 35 settimane di gestazione senza alcuna complicazione. La sua pressione sanguigna (BP) è stata normale durante tutta la gravidanza e non ha avuto segni di preeclampsia.
Non fuma. Anche se di solito beve 1 birra al giorno, ha evitato l’alcol durante la gravidanza. Non fa uso di droghe illecite. Non ha ricevuto trasfusioni di sangue e non ha una storia di epatite virale.
All’esame è vigile e orientata. È afebbrile e anicterica. I suoi segni vitali sono normali con una pressione di 116/80 mm Hg e una frequenza del polso di 86/min. La frequenza respiratoria è di 20/min e la saturazione dell’ossigeno è del 98% durante la respirazione di aria ambiente. Alla palpazione, l’addome è morbido e non teso senza organomegalia. Non c’è ascite e i suoni intestinali sono udibili.
L’indagine di laboratorio iniziale dà i seguenti risultati:
– fosfatasi alcalina 436 U/L (normale, 40-135)
– alanina aminotransferasi 685 U/L (4-55)
– bilirubina totale 27 mcmol/L (2-20)
– albumina sierica 25 g/L (35-55)
– rapporto internazionale normalizzato 0,9 (0,9-1.3)
– amilasi 47 U/L (20-110)
– emoglobina 146 g/L (140-180)
– piastrine 296 3 109/L (150-400)
– globuli bianchi 9.7 3 109/L (4.0-10.0)
– analisi delle urine non rivela proteine
– transferrina 4.58 g/L (1.32-3.02)
– saturazione del ferro 29% (15-50)
– ferritina 70 mcg/L (10-200)
– rame sierico 43.9 mcmol/L (9.0-27.0)
– ceruloplasmina 594 mg/L (200-600)
– Alfa-1-antitripsina livelli 2.05 g/L (1,06-1,58).
Qual è la diagnosi differenziale degli enzimi epatici anormalmente elevati nel periodo peripartum?
Le possibili cause sottostanti ai risultati della paziente includono malattie epatiche legate alla gravidanza come l’iperemesi gravidica (HG), la colestasi intraepatica della gravidanza, la preeclampsia, l’eclampsia, la sindrome HELLP (emolisi, enzimi epatici elevati e piastrine basse) e il fegato grasso acuto della gravidanza (AFLP); o malattie del fegato non correlate alla gravidanza come l’epatite virale, la malattia epatica autoimmune, la malattia di Wilson, la sindrome di Budd-Chiari, la colecistite e l’epatotossicità indotta da farmaci.
Ridurre il campo. La HG si presenta di solito tra le 4 e le 13 settimane dall’inizio della gravidanza ed è caratterizzata da nausea grave, vomito, perdita di peso e disturbi elettrolitici, nessuno dei quali è presente in questa paziente. La paziente non ha sintomi e segni neuropsichiatrici tipici della malattia di Wilson, e il livello di ceruloplasmina alto-normale nonostante il rame sierico superiore alla norma pesa anche contro questa diagnosi.
Il nostro paziente non stava assumendo farmaci epatotossici o farmaci da banco che causano danni al fegato.
Con la colestasi intraepatica della gravidanza, i livelli di aminotransferasi possono essere fino a 20 volte il limite superiore della norma. Tuttavia, con questo disturbo, gli acidi biliari sierici elevati durante la seconda metà della gravidanza causano prurito. L’assenza di prurito, ittero e caratteristiche dell’ittero ostruttivo, tra cui feci pallide e urine scure, rende improbabile la colestasi intraepatica della gravidanza. Inoltre, le pazienti con questo disturbo non hanno sintomi costituzionali.1
La preeclampsia è caratterizzata da ipertensione e proteinuria dopo 20 settimane di gestazione o entro 48 ore dal parto. L’assenza di convulsioni la differenzia dall’eclampsia. Dolore al quadrante superiore destro, nausea e vomito possono essere le caratteristiche di presentazione. I livelli di aminotransferasi possono essere fino a 10 volte il limite superiore del normale. Le concentrazioni di bilirubina sono solitamente normali. Queste anomalie si risolvono tipicamente entro 2 settimane dal parto. Sebbene siano note presentazioni cliniche atipiche con la preeclampsia – in particolare perché gli estremi dell’età fertile materna sono stati associati alla preeclampsia2 – la pressione normale della paziente e l’assenza di proteinuria rendono improbabili sia la preeclampsia che l’eclampsia.
La sindrome HELLP insorge di solito nel secondo o terzo trimestre di gravidanza, ma può anche svilupparsi dopo il parto. Dolore al quadrante superiore destro ed epigastrico, nausea e vomito sono i sintomi abituali. Ipertensione e proteinuria si riscontrano nell’85% dei casi.3 L’assenza di ipertensione e proteinuria e la normalità dello striscio ematico microangiopatico e della conta delle piastrine rendono improbabile la sindrome HELLP nella paziente.
AFLP si presenta di solito nel terzo trimestre di gravidanza con nausea, dolore addominale, ittero ed encefalopatia epatica. Ipoglicemia, acidosi lattica, iperammonemia e coagulazione intravascolare disseminata possono complicare il quadro clinico. La leucocitosi si verifica nel 98% dei pazienti.4 Le concentrazioni elevate di bilirubina, aminotransferasi e acido urico si trovano comunemente. Il quadro biochimico nel nostro paziente non corrisponde a quello dell’AFLP e rende questa diagnosi improbabile.
Rimangono le diagnosi potenziali. L’epatite B e C sono delle possibilità e devono essere escluse da test sierologici appropriati. L’infezione virale dell’epatite E di solito segue un decorso più grave in gravidanza. Le donne incinte hanno maggiori probabilità di acquisire l’epatite E nel secondo o terzo trimestre. Inoltre, sebbene sia raro che l’epatite autoimmune compaia per la prima volta durante la gravidanza, anch’essa deve essere esclusa.