Sanguinamento
L’emorragia gastrointestinale inferiore è la presentazione più comune nei bambini con un diverticolo di Meckel sintomatico, con tassi di incidenza registrati fino al 50%. L’età media di presentazione è di 2 anni, ma può verificarsi in bambini più grandi e adulti. La presenza di una mucosa gastrica e pancreatica eterotopica all’interno del diverticolo di Meckel, che secerne rispettivamente acido e secrezione pancreatica altamente alcalina, causando l’ulcerazione della mucosa ileale adiacente è la principale fisiopatologia alla base. Tuttavia, negli adulti, sono state notate altre rare cause di sanguinamento dal diverticolo di Meckel che includono i tumori stromali dello stesso. I bambini presentano spesso feci rosso scuro o marroni o feci con sangue o muco, mentre gli adulti presentano di solito melena e dolore addominale crampiforme. Questo è forse attribuibile al tempo di transito del colon più lento negli adulti. L’emorragia è tipicamente indolore e può essere vivace o massiccia dando l’aspetto delle feci di un rosso vivo, rosso mattone o nero. Altre cause di sanguinamento gastrointestinale inferiore nei bambini che includono polipi, disturbi della coagulazione, malformazioni arterovenose e malattia di Crohn, devono essere escluse da indagini adeguate. La scintigrafia con radioisotopo Technetium -99m pertechnetate è stata utilizzata universalmente per la diagnosi di sanguinamento del diverticolo di Meckel ed è attualmente l’indagine di scelta in un sospetto sanguinamento del diverticolo di Meckel. In questo metodo il radioisotopo iniettato viene prontamente assorbito dalla mucosa gastrica ectopica all’interno del diverticolo di Meckel. La sensibilità diagnostica è stata riportata fino all’85% con una specificità del 95% e una precisione del 90% nel gruppo di età pediatrica. L’accuratezza di tale scansione può essere aumentata con l’uso di pentagastrina (per stimolare l’assorbimento del radioisotopo), istamina-bloccanti (per inibire la secrezione del pertecnetato una volta assunto), e glucagone (per inibire la peristalsi e quindi diminuire il “wash-out” del pertecnetato). L’endoscopia con capsula ha dimostrato di avere un valore diagnostico in alcuni casi di sanguinamento del diverticolo di Meckel, tuttavia, i rapporti sono molto pochi e una dichiarazione conclusiva sul suo valore diagnostico non può essere fatta in questo momento. La colonscopia non può diagnosticare il sanguinamento da un diverticolo di Meckel perché il colonscopio di solito non può raggiungere la parte dell’intestino tenue in cui si trova il diverticolo di Meckel. Ma possiamo pensare a questa patologia quando abbiamo il colon pieno di sangue senza un’altra fonte di sanguinamento, soprattutto se accompagnato da una scansione anormale del radioisotopo. L’angiografia può essere utile nella valutazione di un paziente adulto con sanguinamento gastrointestinale occulto o intermittente per la localizzazione del sito di sanguinamento, la diagnosi specifica e l’embolizzazione terapeutica preoperatoria. Un blush vascolare può anche essere identificato nel sito del diverticolo di Meckel. Quando si verifica un’emorragia attiva al momento dell’angiografia, sarà presente uno stravaso luminoso di materiale di contrasto.
Quando l’emorragia è massiccia e non può essere controllata con metodi conservativi, allora questa è una situazione di emergenza che deve essere affrontata prontamente con la resezione chirurgica del diverticolo di Meckel dopo la rianimazione iniziale del paziente con trasfusione di sangue. L’approccio può avvenire tramite laparotomia, laparoscopia o laparoscopia assistita. L’obiettivo dell’intervento è quello di resecare il diverticolo di Meckel, tutta la mucosa gastrica ectopica e qualsiasi ileo adiacente ulcerato per prevenire emorragie ricorrenti. Durante l’intervento se troviamo una base stretta senza alcuna massa nel lume, allora una resezione a cuneo del diverticolo con chiusura trasversale dell’ileo è il metodo ideale. In questa situazione possiamo usare la cucitrice lineare per chiudere l’ileo. Ma quando la base è larga o la massa di tessuto ectopico è palpabile o quando c’è infiammazione, è preferibile resecare l’intestino coinvolto seguito da ileoileostomia end-to-end. Il razionale di questa procedura deriva dall’osservazione che nel diverticolo di Meckel corto, la mucosa ectopica può essere vista anche nella porzione prossimale, rispetto al diverticolo lungo dove la mucosa è stata trovata principalmente nella regione apicale.
Ostruzione intestinale
L’ostruzione intestinale dovuta al diverticolo di Meckel è la presentazione più comune negli adulti ed è la seconda più comune nei bambini. Ci sono vari meccanismi con cui può causare l’ostruzione intestinale come (a) Volvolo dell’intestino tenue intorno a una banda fibrosa che si estende dal diverticolo di Meckel all’ombelico. (b) Intussuscezione – in cui il diverticolo di Meckel si affloscia nel lume intestinale e poi serve come punto di piombo per permettere il telescoping dell’intestino tenue prima nell’ileo distale e poi nell’intestino crasso causando intussuscezioni di tipo ileo-ileale e ileocolico. (c) Ernia di Littre – Incarcerazione del diverticolo nell’ernia (inguinale e femorale) che causa un’ostruzione intestinale. (d) Intrappolamento dell’intestino tenue sotto l’apporto di sangue del diverticolo, noto anche come banda mesodiverticolare (e) Strettura secondaria a diverticolite cronica (f) Litiasi del diverticolo di Meckel – La formazione di calcoli nel diverticolo di Meckel può causare un’ostruzione dell’intestino tenue attraverso due meccanismi; in primo luogo, può causare l’impattamento nell’ileo terminale dopo la sua estrusione dal diverticolo e in secondo luogo promuovendo l’infiammazione locale del diverticolo e l’intussuscezione (g) Banda che si estende tra il diverticolo e la base del mesentere, formando un’ansa in cui una parte dell’ileo può rimanere bloccata causando l’ostruzione. Nelle nostre esperienze abbiamo incontrato un caso in cui questo meccanismo di formazione della banda era associato ad un’altra rara complicazione di cambiamento gangrenoso. (h) Altri meccanismi coinvolgono cause rare di ostruzione come i tumori (lipomi, tumori carcinoidi e altri), meconio impattato nei neonati causando aderenze infiammatorie del diverticolo di Meckel alle strutture circostanti che portano al volvolo, volvolo cecale intorno alla banda che si estende dal diverticolo di Meckel a ombelico, ileo calcolosi, ostruzione secondaria alla formazione di fitobezoari nel diverticolo di Meckel.
Qualunque sia la causa dell’ostruzione, la presentazione è sorprendentemente simile. Il paziente si presenta tipicamente con le caratteristiche dell’ostruzione dell’intestino tenue come stitichezza assoluta, dolore addominale spasmodico, vomito che può essere biliare e distensione addominale. In caso di intussuscezione possiamo avere le caratteristiche di un’ostruzione acuta associata ad un bisogno di defecare, vomito precoce e, occasionalmente, il passaggio delle classiche feci gelatinose di ribes. La radiografia dell’addome può rivelare anse intestinali dilatate e livelli multipli di liquido d’aria. Se questa condizione non viene trattata, porta allo strangolamento e alla necrosi ischemica della parete dell’ansa intestinale. Il gas sotto il diaframma sulla radiografia eretta semplice può essere trovato in questa situazione. Quindi l’ostruzione intestinale dovrebbe essere trattata come una situazione di emergenza che garantisce una laparotomia esplorativa immediata dopo la rianimazione iniziale. Durante l’esplorazione, se otteniamo un volvolo intorno a una banda fibrosa, si dovrebbe procedere allo svitamento dell’intestino insieme alla divisione della banda. In caso di intussuscezione, i tentativi di ridurre tale massa possono essere difficili, giustificando la resezione della massa intussificata seguita da un’anastomosi primaria. Tuttavia, nell’ernia di Litter, il diverticolo di Meckel dovrebbe essere resecato dopo la sua riduzione seguita dalla riparazione dell’ernia. Per una banda mesodiverticolare, l’intestino tenue viene ridotto e il diverticolo con il suo apporto di sangue deve essere resecato. Gli enteroliti nel diverticolo di Meckel devono essere resecati in blocco con anastomosi primaria. Quindi, nei casi di ostruzione intestinale, l’obiettivo principale della chirurgia è ancora quello di rimuovere il colpevole, cioè il diverticolo di Meckel insieme alla correzione della patologia associata, indipendentemente dall’approccio chirurgico scelto, aperto o laparoscopico.
Diverticolite
La diverticolite rappresenta il 20% dei diverticoli di Meckel sintomatici ed è comune nei pazienti adulti. La manifestazione clinica imita l’appendicite acuta e dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale di un paziente con dolore al quadrante inferiore destro. Questa caratteristica richiede l’esplorazione dell’ileo distale quando l’appendice dall’aspetto normale viene trovata durante un’operazione di sospetta appendicite acuta. La fisiopatologia è analoga a quella dell’appendicite acuta, con l’infiammazione secondaria alla stasi e all’infezione batterica, che si verifica a causa dell’ostruzione del lume da parte di enteroliti o corpi estranei o da parassiti (Ascaris lumbricoides o Taenia saginata). In alternativa, l’ulcerazione peptica della mucosa ileale dovuta alla mucosa gastrica ectopica può causare la diverticolite. Può anche risultare da una torsione diverticolare che causa un’ischemia secondaria e un cambiamento infiammatorio. Se questa condizione non viene trattata, di solito porta alla perforazione e alla peritonite.
Questa condizione dovrebbe essere trattata con un approccio chirurgico che può essere aperto o laparoscopico, con resezione del diverticolo alla sua base e chiusura perpendicolare all’asse dell’intestino per minimizzare il rischio di stenosi successiva. E se si è verificata una perforazione, dopo la resezione si esegue un’accurata toilette peritoneale.
Perforazione
È difficile diagnosticare il sito della perforazione prima dell’esplorazione anche se la perforazione duodenale e ileale può essere distinta in misura minore osservando la natura dell’aspirato dall’addome, cioè se è biliare o feculenta. Varie eziologie che possono portare alla perforazione del diverticolo di Meckel sono (a) Progressione della diverticolite, (b) Ulcerazione della mucosa ileale adiacente secondaria all’acido prodotto dalla mucosa gastrica ectopica, (c) Secondario al corpo estraneo ingerito come l’osso di pesce, l’osso di pollo e la foglia di alloro, (d) Traumatico. (e) Perforazione associata a tumori come Leiomioma nel diverticolo di Meckel è stato segnalato anche. Si presenta tipicamente con le caratteristiche simili a quelle della perforazione di altri visceri cavi, con caratteristiche di peritonite localizzata o generalizzata. La perforazione del diverticolo di Meckel è di solito gestita dalla rianimazione iniziale e dagli antibiotici seguita dalla diverticolectomia o dalla resezione segmentale con irrigazione peritoneale.
Tumore
I tumori nel diverticolo di Meckel sono eventi molto rari, con un’incidenza di solo 0,5% a 1,9%. Questi tumori possono essere benigni o maligni. Lipoma, amartoma neuromuscolare e vascolare sono tra il gruppo benigno. Nel gruppo maligno, i carcinoidi sono il tumore più comune con il 44% di incidenza. Altri sono i tumori mesenchimali (compresi i tumori stromali gastro intestinali, leiomiosarcomi e tumori della guaina del nervo periferico 35%), gli adenocarcinomi (16%) e il tumore desmoplastico a piccole cellule rotonde.
Questi tumori possono avere varie manifestazioni come dolore addominale acuto, perforazione, sanguinamento, intussuscezione e ostruzione intestinale rendendolo una situazione di emergenza. Il lipoma può essere trattato con una semplice diverticolectomia. Poiché il carcinoide è associato a metastasi all’inizio del decorso (nel 25% dei casi), i noduli solitari, localizzati e asintomatici inferiori a 1 cm sono generalmente gestiti con diverticolectomia o resezione segmentaria. Lesioni più grandi o multiple richiedono un’ampia escissione dell’intestino e del mesentere, e la resezione epatica può essere richiesta per la malattia metastatica.
Metodo di eseguire la diverticolectomia aperta o la resezione segmentaria.
Come detto sopra, il trattamento del diverticolo di Meckel sintomatico dovrebbe essere la rapida resezione chirurgica del diverticolo o la resezione del segmento di ileo adiacente che porta il diverticolo. La resezione ileale segmentaria è necessaria per il trattamento dei pazienti con sanguinamento perché il sito di sanguinamento è di solito nell’ileo adiacente.
Dopo l’apertura dell’addome attraverso la linea mediana o l’incisione inferiore destra, vengono identificati il cieco e l’ileo terminale. L’ileo viene seguito prossimalmente dove troviamo il diverticolo di Meckel a circa 2 piedi dalla valvola ileocecale. Dopo aver consegnato il diverticolo con l’ileo nella ferita, se si trova il mesodiverticolo, deve essere diviso e legato tra le pinze. Il lume del diverticolo viene svuotato del suo contenuto e la base viene bloccata con due pinze non schiaccianti e poi escissa tra le pinze. Poi lo strato interno viene cucito a tutto spessore con 000 vicryl in modo continuo. Quando questo strato è completo, il morsetto viene rimosso e il secondo strato seromuscolare viene cucito con suture Lembert interrotte invertite di 000 mersilk. Tuttavia, questa è una vecchia procedura e la tendenza è cambiata verso la chiusura sieromuscolare extra mucosa singola. Questo può essere ulteriormente semplificato se è disponibile un dispositivo di pinzatura. Con l’avvento dell’endostapling, queste procedure sono ora facilmente eseguite utilizzando il laparoscopio.
Se l’indicazione della diverticolectomia è il sanguinamento, allora dovrebbe essere fatta una resezione ileale segmentale. È anche indicata se viene rilevato un tumore o se la base è infiammata o perforata. Il diverticolo viene asportato insieme a 2 o 3 cm di ileo adiacente. Poi viene eseguita un’anastomosi end-to-end a singolo strato utilizzando 000 mersilk e il lume viene testato per la sua pervietà tra il pollice e l’indice.
Ruolo della chirurgia laparoscopica nella gestione del diverticolo di Meckel complicato.
La laparoscopia come approccio minimamente invasivo è emersa sia come mezzo diagnostico che terapeutico per affrontare varie condizioni chirurgiche tra cui il diverticolo di Meckel. La sua capacità di visualizzare tutto l’addome la rende una scelta diagnostica per varie patologie intra-addominali non diagnosticate. Ci sono diversi studi che affermano l’uso sicuro ed efficace della laparoscopia in caso di diverticoli di Meckel complicati. Può essere utilizzata nel dolore addominale acuto non diagnosticato, nell’ostruzione e nella perforazione. Ma il suo ruolo nella rimozione del diverticolo di Meckel sanguinante è stato discusso da alcuni a causa del fatto che, la base del diverticolo e l’ileo non possono essere palpati, quindi la mucosa ectopica potrebbe essere lasciata indietro lasciando così il rischio di recidiva, ma altri hanno affrontato con successo questa situazione. Sono stati studiati i criteri di aspetto esterno per affrontare tale condizione, con la conclusione che i diverticoli lunghi possono essere rimossi con una semplice resezione trasversale con un dispositivo di pinzatura perché i diverticoli lunghi di solito hanno tessuto ectopico alla sua estremità distale, ma nei diverticoli corti può verificarsi in quasi tutte le aree così la resezione ileale con anastomosi end-to-end o resezione a cuneo dopo l’esteriorizzazione è raccomandata nel tipo corto di diverticoli. Un altro studio ha presentato le apparenze esterne in termini di rapporto altezza/diametro (HDR) di 2 come valore di cut off per decidere se fare una semplice resezione trasversale o una resezione ileale con anastomosi end-to-end. Lo sviluppo di dispositivi endostapling ha reso la resezione più sicura, più veloce e più efficiente. Il vantaggio più importante è la sua proprietà di taglio e chiusura simultanea che rende la possibilità di contaminazione molto minore.
Generalmente l’approccio laparoscopico è lo stesso dell’appendicectomia. Comporta la creazione di un pneumoperitoneo sotto visione diretta seguita dal posizionamento del trocar ombelicale da 10 mm, del trocar sovrapubico da 5 mm e del trocar da 5 mm nel quadrante inferiore destro dell’addome in base al principio della “triangolazione”. La porta sovrapubica viene utilizzata per il laparoscopio da 5 mm (30°), la porta ombelicale per lo strumento destro e la porta del quadrante inferiore destro per lo strumento sinistro. Se si decide per la resezione, la porta ombelicale di 10 mm può essere allargata a 12 mm per l’uso dell’endostapler, che viene sparato alla base del diverticolo perpendicolarmente all’asse lungo dell’ileo. In alternativa, può anche essere fatto facendo uscire l’intestino tenue attraverso il sito della porta ombelicale allargata per la palpazione e la resezione.
Alcune complicazioni del diverticolo di Meckel spesso richiedono ulteriori interventi laparoscopici. Per esempio, la gestione del volvolo e dell’intussuscezione comporta tecniche come la derevoluzione laparoscopica e la desusscezione rispettivamente. . Allo stesso modo, gli approcci laparoscopici hanno notevolmente semplificato la gestione dell’ernia di Littre. Sia l’escissione del diverticolo di Meckel utilizzando un dispositivo di pinzatura endoscopico che la riparazione di questa ernia con Permacol o altre reti sono state fatte, che sono state registrate come case report.
Quindi nello scenario attuale, rispetto alla laparotomia convenzionale, la gestione laparoscopica del diverticolo di Meckel complicato è stata dichiarata sicura, conveniente ed efficiente, con i vantaggi aggiunti di una diagnosi operativa precisa, meno complicazioni e un periodo di recupero più breve.