Cisti del rafe mediano del pene: un case report e revisione della letteratura

Storia

La CRM è una rara entità congenita. La letteratura precedente, che consiste in rapporti di casi, proviene principalmente dal Giappone. Tuttavia, Asarch et al. (USA) hanno raccolto sei casi riportati già nel 1979. Nagore et al. hanno descritto una serie di casi di cinque pazienti dalla Spagna nel 1998. Negli ultimi decenni, sono stati riportati casi anche da altre parti del mondo (vedi anche Tabella 1).

Diversi termini sono stati utilizzati in passato per descrivere la condizione. Esso comprende cisti genitoperineale del rafe mediano, cisti mucoide del pene, cistoadenoma apocrino/idrocistoma del pene e cisti epidermoide. Una cisti vicina al meato è stata definita cisti parameatale. Tuttavia, secondo gli autori, il termine che potrebbe essere sinonimo di MRC, è cisti genitoperineale del rafe mediano. È ancora discutibile se tutte queste entità siano effettivamente uguali o diverse. Un fatto che accomuna queste condizioni è che tutte riflettono un difetto di sviluppo nei genitali maschili durante l’embriogenesi. La cisti mucoide può derivare da una chiusura difettosa del rafe penoscrotoperineale con sequestro della mucosa uretrale ectopica. Un cistoadenoma/idrocistoma apocrino ha una tonalità bluastra all’esame clinico, mentre i dettagli patologici rivelerebbero aree focali di secrezione di decapitazione nel rivestimento epiteliale, insieme a uno strato mioepiteliale. Una cisti epidermoide può risultare a causa di una chiusura anomala del rafe mediano durante l’embriogenesi o, raramente, a seguito di un impianto meccanico nei casi acquisiti. Una cisti parameatale può sorgere a causa di un’ostruzione del dotto parauretrale o di una fusione anomala dell’uretra.

Presentazione clinica

La cisti è più comunemente notata nella prima decade di vita; tuttavia, poiché la condizione è asintomatica, il paziente spesso si presenta durante la seconda o terza decade di vita. La madre del nostro paziente ha notato per la prima volta la cisti quando lui aveva 3 anni, ma il paziente è venuto per un consulto medico all’età di 29 anni, quando aveva intenzione di sposarsi. Shao et al. hanno indicato che l’età media di presentazione è di 26,7 anni con una distribuzione bimodale dell’età a circa 1-10 anni e 21-40 anni. Navalón-Monllor et al. hanno trovato un’età media leggermente inferiore (24,6 anni) con caratteristiche di età bimodali simili, avendo una maggiore presentazione durante la prima e la terza decade di vita (vedere anche la tabella 2).

Il nostro paziente era asintomatico, e la cisti aveva smesso di crescere da più di un decennio. Le MRC sono per lo più asintomatiche e crescono proporzionalmente alle dimensioni del corpo. Anche se asintomatica, la MRC ha il potenziale di causare imbarazzo e disagio psicologico. Le cisti parameatali hanno maggiori probabilità di dare origine a sintomi di ostruzione urinaria. Questi sintomi sono limitati a disuria, frequenza urinaria, o flusso urinario deviato. Il dolore, se presente, è un’indicazione di infezione. Raramente, l’ematuria, l’ematospermia e la difficoltà nella funzione sessuale possono essere denunce presentate. Una ciste vicino alla regione anale viene scambiata per emorroidi. Il motivo più comune per la consultazione è estetico. Più distale è la cisti e più precoce è l’età di presentazione, maggiori sono le possibilità che sia sintomatica. E’ stato descritto un caso di comparsa di MRC nell’asta del pene dopo un rapporto sessuale intenso e prolungato.

La cisti è generalmente solitaria, talvolta doppia, e raramente si presenta come una catena di tumefazioni cistiche lungo il rafe mediano. La catena di cisti ha un aspetto cordale ed è stata descritta come MRC canaliforme. Un’altra variante è la presenza di cisti all’interno del canale del rafe, che è un tratto allungato lungo il rafe mediano. È stata anche riportata la coesistenza di una lesione di tipo cistico e di una variante canalicolare in diverse regioni. La videodermatoscopia può aiutare a confermare la presenza di un vero canale. La cisti è sempre evidente in superficie; tuttavia, è stato riportato un caso di MRC dal Regno Unito in cui la MRC si presentava come una tumefazione palpabile non visibile che è stata confermata con USG e risonanza magnetica (MRI). Un’altra variazione nella presentazione potrebbe essere l’inizio della condizione con una singola lesione con successiva comparsa di più cisti. La cisti molto raramente può avere un’ombelichizzazione centrale, dando luogo a una diagnosi differenziale di mollusco contagioso.

Le cisti sono generalmente traslucide, e l’asta del pene è la sede più comune. Tuttavia, molti autori hanno definito separatamente le cisti uretrali parameatali, il cui numero supera quello delle cisti in qualsiasi altra sede. La considerazione della cisti parameatale come una condizione separata o una forma di MRC ha bisogno di ulteriori discussioni nella comunità scientifica. Noi tendiamo ad essere d’accordo nel fare della parameatale la variante più comune di MRC. La cisti può avere una tonalità bluastra, che è più una caratteristica del cistoadenoma/idrocistoma del pene. Sono state riportate anche cisti pigmentate che appaiono di colore marrone-nero a causa della presenza di melanociti e pigmento di melanina nel rivestimento epiteliale. Raramente sono coinvolte aree multiple. La maggior parte delle cisti non raggiunge dimensioni superiori a 1 cm. Tuttavia, Matsuyama et al. hanno riferito che circa il 70% dei pazienti nel loro studio aveva dimensioni inferiori a 0,5 cm. Le cisti scrotali tendono ad essere più grandi delle cisti altrove. Nel nostro paziente, la dimensione della cisti era di circa 1 cm, il che la rendeva più grande della dimensione media osservata di queste cisti. Sono state segnalate anche MRC con dimensioni superiori a 2 cm. Un’analisi comparativa di alcune caratteristiche cliniche di MRC come riportato in tre grandi recensioni è presentata nella tabella 3. La MRC deve essere differenziata da una serie di condizioni. Una diagnosi differenziale per localizzazione è data nella tabella 4.

Patogenesi

Il dibattito sulla patogenesi della MRC ha visto anche opinioni diverse. La cisti può rappresentare un’anomalia di sviluppo embriologico dei genitali maschili o un difetto di chiusura del rafe mediano. Il tubercolo genitale, le due pieghe uretrali e i rigonfiamenti scrotali danno origine ai genitali esterni maschili. I rigonfiamenti scrotali si fondono sulla linea mediana per formare lo scroto, che lascia un segno permanente sulla superficie sotto forma di rafe mediano. Una chiusura incompleta della piega genitale o uretrale dà origine al resto epiteliale. Il resto può svilupparsi in una cisti o in un canale, a seconda della presenza o dell’assenza di un’apertura sulla superficie della pelle. Una cisti può apparire anche dopo la chiusura primaria da escrescenze scisse di epitelio embrionale. Una teoria che trova anche sostegno è quella del “tissue trapping”, in cui i resti epiteliali possono essere sepolti durante la fusione della linea mediana ed evolvere in una cisti o in un canale. Il trapianto autologo di campioni di tessuto cutaneo ha mostrato lo sviluppo di cisti nei siti di trapianto, dando credibilità alla teoria dell’intrappolamento dei tessuti. Shiraki, sulla base di uno studio di nove casi di cisti parameatali del glande del pene, ha proposto come spiegazione l’occlusione dei dotti parauretrali con conseguente formazione di cisti. Un’obliterazione congenita di questi dotti ha ostacolato il drenaggio fisiologico e ha portato allo sviluppo delle cisti. L’infezione e il trauma sono fattori contribuenti acquisiti nell’ostruzione. I risultati al microscopio ottico ed elettronico di Otsuka et al. sostengono questa teoria. Cole e Helwig hanno proposto un’alternativa, affermando che queste cisti potrebbero essere il risultato di ghiandole periuretrali ectopiche di Littre sequestrate. Tuttavia, mancano ancora forti prove a sostegno di questa spiegazione.

Indagini

La diagnosi è per lo più clinica e viene confermata istologicamente. Come nel nostro paziente, l’USG mostra una lesione cistica isoecogena. Può aiutare ad escludere la vascolarizzazione e la continuità con le strutture sovrastanti o sottostanti. Tuttavia, ha un ruolo molto limitato nella diagnosi e non viene ordinata frequentemente. Anche l’uso della risonanza magnetica non è incoraggiato e rivela un basso segnale pesato in T2 di una lesione dei tessuti molli senza alcun apprezzabile aumento di contrasto. Come l’USG, la risonanza magnetica aiuta anche a determinare l’estensione anatomica della cisti. Un uretrogramma non mostrerà alcuna comunicazione tra la cisti e l’uretra.

Istopatologia/IHC

La cisti nel nostro paziente era uniloculare, che è la condizione più frequente. Tuttavia, si possono vedere anche cisti multiloculari. Il meccanismo patogenetico e il tipo di tessuto intrappolato spiegano il rivestimento del tessuto. L’intrappolamento dell’uretra prossimale e distale comporterebbe un rivestimento epiteliale squamoso pseudostratificato e stratificato, rispettivamente. Se le ghiandole periuretrali sono intrappolate, esse formeranno un rivestimento ghiandolare della cisti. Shoa et al. hanno pubblicato un ampio rapporto basato sui risultati istopatologici in 55 casi di MRC. Hanno classificato le MRC in quattro gruppi, a seconda del tipo di rivestimento epiteliale della parete della cisti:

1. Uretrale: Foderato da epitelio colonnare pseudostratificato, come l’urotelio

2. Epidermoide: Foderato da epitelio squamoso stratificato

3. Ghiandolare: Foderato da epitelio uretrale con struttura ghiandolare intercalata

4. Misto: Foderato da più di un tipo di epitelio, come l’epitelio uretrale con metaplasia squamosa o cellule mucinose, o tutti e tre coesistenti

Vorremmo estendere questa classificazione e aggiungere altre due categorie: ciliato e pigmentato. Il tipo ciliato è caratterizzato dalla presenza di cellule ciliate intervallate da epitelio pseudostratificato o colonnare. La variante pigmentata appare di colore marrone-nero a causa della presenza di melanociti e pigmento di melanina nel rivestimento epiteliale. I granuli di pigmento possono diventare evidenti con la colorazione Fontana-Masson. Anche se i rapporti sui casi di questi due gruppi hanno sempre affermato che sono risultati rari, vorremmo sfidare questa affermazione. Le cisti ciliate sono state riportate più frequentemente della variante ghiandolare (vedi tabella 4). Anche il tipo epidermoide è segnalato raramente (vedi Tabella 4), ma non è mai stato indicato come raro. Alcuni autori attribuiscono le cisti ciliate ad un’ulteriore anomalia dello sviluppo embriologico, mentre altri si riferiscono ad essa come risultato di cambiamenti metaplastici nell’urotelio. Nella nostra ampia ricerca in letteratura, abbiamo potuto trovare solo tre casi di variante pigmentata, il che a nostro avviso li rende veramente rari.

Unal et al. nella loro compilazione di casi di cisti ciliate, hanno citato sei casi, compreso il loro, documentati in letteratura. Forse hanno dimenticato il caso riportato da Navarro et al. nel 2009 e quello riportato da Amaranathan et al. nel 2013 (vedi anche la tabella 4). Noi estendiamo questa lista e includiamo questi due casi. Includiamo anche il caso del nostro paziente, che ha anche mostrato epitelio ciliato e pseudostratificato, portando così il numero di casi totali riportati a nove. Nella tabella 5, compiliamo i risultati istopatologici di 2 grandi revisioni di MRC e 29 rapporti/serie di casi individuali documentati separatamente come un unico gruppo.

IHC è stato effettuato in diversi rapporti di casi (Tabella 6). La colorazione più consistente si osserva con la citocheratina 7, fortemente indicativa dell’origine uretrale della cisti (Tabella 6). La positività della citocheratina 13 fornisce un ulteriore supporto. Anche la positività dell’antigene carcinoembrionale è stata regolarmente riportata, tranne che da Persec et al. I risultati della citocheratina 20 e dell’actina muscolare liscia rimangono negativi.

Complicanze

La cisti può essere infettata secondariamente e manifestarsi come dolore, tenerezza, eritema, o scarico di pus. Circa il 16% dei pazienti riportati da Shao et al. avevano cisti infette. L’organismo più comune trovato è Neisseria gonorrhoeae. L’infezione da Trichomonas vaginalis può anche verificarsi, ma è rara. Tuttavia, questi sono rapporti di casi di infezione del rafe mediano piuttosto MRC. Lo Staphylococcus aureus che infetta l’MRC dello scroto e del pene è stato notato in vecchi case report. L’infezione del MRC è stata documentata raramente negli ultimi decenni. La coltura del contenuto cistico può aiutare a confermare l’organismo infettivo. L’infezione è generalmente un fenomeno notato dopo un rapporto sessuale. La cisti può anche essere traumatizzata con altri mezzi e infettarsi. L’ostruzione urinaria, se dovuta a una cisti parameatale, non porta all’uretrite. Le MRC non comunicano mai con l’uretra; tuttavia, recentemente, è stato riportato un caso di una variante epidermoide che attraversa i corpi cavernosi. Un altro caso di MRC nello scroto è stato trovato per imitare un tumore sieroso ed è stato associato con criptorchidismo. Alcuni casi molto insoliti di MRC riportati in letteratura sono elencati nella tabella 7.

Trattamento

Sono state riportate risoluzioni spontanee. L’osservazione è un’altra opzione quando la cisti è piccola e il bambino è asintomatico. Poiché la cisti rimane per lo più senza sintomi, alcuni pazienti rifiutano qualsiasi trattamento attivo. Se non trattata, la cisti può rompersi da sola e guarire senza problemi. L’aspirazione della cisti è associata alla recidiva. La marsupializzazione o l’estirpazione non è raccomandata, perché può portare a un seno spaccato. Tuttavia, la marsupializzazione è stata trovata efficace nel trattamento dei canali. I canali del rafe mediano sono stati trattati anche con incisione seguita da elettrodessicazione. L’escissione seguita da chiusura primaria rimane il trattamento di scelta e fornisce risultati cosmeticamente accettabili. Quando la cisti si trova nel prepuzio, può essere eseguita anche la circoncisione. Una cisti gigante appesa al frenulo è stata trattata con l’escissione e la riparazione mediante frenuloplastica.

L’escissione è associata a risultati eccellenti, senza evidenza di recidiva in 6 mesi, 1 anno e 4 anni di follow-up. In una serie di casi con sei pazienti, Asarch et al. hanno notato una recidiva in uno dei pazienti dopo 5 anni, e la cisti è stata rieseguita con nessuna recidiva successiva. Uno dei pazienti di Shao et al. ha sviluppato una fistola dopo l’escissione. In uno studio retrospettivo di 14 anni, Matsuyama et al. non hanno identificato un singolo caso di recidiva dopo il trattamento.