Abstract
Anche se classicamente la colite pseudomembranosa è causata da Clostridium difficile, può derivare da diverse eziologie. Alcuni farmaci, lesioni chimiche, colite collagenosa, malattie infiammatorie intestinali, ischemia e altri agenti patogeni infettivi possono causare lesioni della mucosa e conseguente formazione di pseudomembrane. Presentiamo il caso di una donna di mezza età con malattia vascolare che è stata erroneamente diagnosticata con infezione da C. difficile refrattaria a causa della presenza di pseudomembrane. Ulteriori immagini, endoscopia e un’attenta revisione istopatologica hanno rivelato un’ischemia cronica come causa della sua colite pseudomembranosa e della diarrea. Questo caso evidenzia la necessità per i gastroenterologi di considerare eziologie diverse dal C. difficile quando si diagnostica una colite pseudomembranosa.
1. Introduzione
La colite pseudomembranosa è comunemente associata all’infezione da Clostridium difficile (CDI) ma può essere una conseguenza di altri processi patologici. La necrosi della mucosa porta alla formazione di pseudomembrane sia nella CDI che nell’ischemia, ma le due entità possono essere distinte dall’aspetto endoscopico e istologico del colon. Tromboemboli arteriosi e venosi occlusivi possono causare la colite ischemica (IC), ma l’ipoperfusione senza occlusione delle arterie mesenteriche o iliache interne è il meccanismo principale. Gli stati di basso flusso sanguigno, come l’aterosclerosi e lo shock settico, colpiscono le aree “spartiacque”, che comprendono la flessura splenica e la giunzione rettosigmoidea. I pazienti con IC hanno presentazioni diverse che dipendono dall’inizio e dalla durata della lesione e dall’estensione del coinvolgimento. Anche se i fattori di rischio del paziente, l’imaging e la presentazione clinica possono sollevare il sospetto di ischemia del colon, l’arteriografia e la colonscopia con biopsie rimangono i pilastri della diagnosi.
2. Case Report
Una donna di 65 anni si è presentata con 3 mesi di diarrea. La sua storia medica passata era significativa per la malattia vascolare periferica (PVD), il diabete, l’infarto miocardico con intervento percutaneo e la cardiomiopatia ischemica. Non ha avuto alcun disagio addominale, sangue nelle feci, febbre, acidosi lattica o leucocitosi. L’esame fisico ha rivelato un addome morbido non teso e non disteso con suoni intestinali normali.
La valutazione di laboratorio iniziale della diarrea ha mostrato leucociti fecali troppo numerosi da contare e una coltura delle feci negativa. I test per gli agenti patogeni infettivi (Campylobacter, Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia, Isospora, Escherichia coli 0157:H7, Salmonella e Shigella) erano negativi. Il test immunoenzimatico per le tossine A e B e il test di reazione a catena della polimerasi, per la CDI, erano ripetutamente negativi. I livelli sierici di calcitonina, cromogranina A, gastrina, serotonina, somatostatina, ormone stimolante la tiroide e peptide intestinale vasoattivo erano nella norma. La concentrazione urinaria di acido 5-idrossiindoleacetico era irrilevante. Le prove anticorpali per la malattia celiaca erano negative. La velocità di eritrosedimentazione e la proteina C-reattiva non erano elevate.
La tomografia computerizzata (TC) dell’addome e della pelvi ha mostrato un lieve ispessimento della parete del colon distale con infiltrazione e incrostazioni di grasso (Figura 1). È stata eseguita una sigmoidoscopia flessibile che ha rivelato placche bianche sparpagliate e in rilievo con chiazze di mucosa di aspetto normale nel colon rettosigmoideo. La patologia ha rivelato materiale fibrinoide con cellule epiteliali necrotiche, fibrina, muco e neutrofili compatibili con pseudomembrane. Il paziente è stato iniziato con metronidazolo per via endovenosa per il trattamento empirico della CDI. La sua diarrea persisteva dopo una settimana di metronidazolo, e la vancomicina orale è stata iniziata. I sintomi diarroici della paziente erano invariati tre settimane dopo, ed è stata trasferita al nostro centro medico terziario per la considerazione del trapianto fecale per il trattamento della CDI refrattaria.
CT dell’addome/pelvi che mostra un lieve ispessimento della parete e un aspetto aaustrale del colon distale con stranding grasso pericolonico coerente con la colite.
Le complicazioni della PVD del paziente hanno rimandato un’ulteriore valutazione gastrointestinale. Ha richiesto più procedure di debridement chirurgico per le ulcere cutanee necrotiche sulle sue estremità inferiori. Sono stati somministrati anche anticoagulazione e terapia trombolitica per il trattamento di una trombosi dell’arteria poplitea sinistra. I consulenti gastroenterologici raccomandarono un’imaging duplex mesenterico, che rivelò una stenosi del 60-99% dell’arteria mesenterica inferiore e un’arteria mesenterica superiore brevettata. Come risultato della diarrea in corso e dell’incontinenza fecale, una sigmoidoscopia flessibile ripetuta fu completata e mostrò una mucosa gravemente friabile, edematosa e ulcerata che coinvolgeva il colon sigmoideo, il colon rettosigmoideo e il retto prossimale (Figura 2). Le pseudomembrane viste in precedenza non sono state visualizzate. L’istologia è stata caratterizzata principalmente da atrofia delle cripte e ialinizzazione della lamina propria, il che supporta una diagnosi di colite ischemica cronica (Figura 3). La diarrea è migliorata significativamente con l’aggiunta di loperamide. L’intervento vascolare non è stato raccomandato a causa della scarsa candidabilità operativa, e il paziente è attualmente in fase di valutazione per una colectomia parziale.
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Immagini della sigmoidoscopia flessibile ripetuta che mostrano (a) eritematoso, friabile e ulcerata nel retto e (b) una mucosa edematosa e ulcerata con un modello vascolare diminuito nel colon sigmoideo.
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Fotomicrografie di biopsie della mucosa rettosigmoidea che dimostrano (a) un letto di ulcera con perdita di epitelio ed esteso tessuto di granulazione e (b) una colite ischemica cronica con distorsione architettonica, atrofia delle cripte e ialinizzazione della lamina propria (colorazione H&E, 20x).
3. Discussione
La colite pseudomembranosa è tipicamente associata alla colite CDI, ma è stata attribuita ad altri stati infiammatori e non. In letteratura, la colite collagenosa, l’esposizione alla glutaraldeide, gli organismi infettivi (Campylobacter, citomegalovirus, Escherichia coli 0157:H7, Salmonella e Strongyloides), la malattia infiammatoria intestinale, l’ischemia e i farmaci (farmaci antinfiammatori non steroidei, vasopressina) sono stati indicati come potenziali cause. Attraverso meccanismi simili di danno endoteliale con flusso sanguigno e ossigenazione compromessi, queste condizioni possono predisporre alla formazione di pseudomembrane e possono apparire endoscopicamente e istologicamente simili.
L’ischemia del colon è la forma più comune di ischemia intestinale e solitamente colpisce i pazienti anziani o debilitati con comorbidità multiple. L’IC può presentarsi come un ampio spettro di lesioni, dalla colite submucosa reversibile o intramurale alla colite ulcerante cronica irreversibile con stenosi o gangrena. Una diagnosi ritardata può portare a conseguenze pericolose per la vita e quindi una diagnosi e un trattamento tempestivi sono imperativi. La diagnosi di IC si basa sull’anamnesi, l’esame fisico, i fattori di rischio (ad esempio, la chirurgia aortoiliaca, il diabete e le malattie cardiache), l’imaging e l’evidenza endoscopica e patologica.
La mucosa e la sottomucosa del colon sono più suscettibili all’ipossia a causa delle elevate richieste metaboliche. All’esame endoscopico, l’ischemia lieve è caratterizzata da una mucosa granulare con ridotta vascolarizzazione. Nei casi gravi, c’è una mucosa friabile, edematosa e talvolta ulcerata o emorragica. Inoltre, la IC è spesso ben delimitata dalla mucosa normale, e solo un segmento del colon è tipicamente coinvolto. La formazione di pseudomembrane punteggiate è vista nelle prime ischemie, ma con il progredire della lesione, possono essere visualizzate pseudomembrane confluenti. Queste pseudomembrane sono composte da cellule infiammatorie acute e fibrina. Nella fase di risoluzione, ulcerazione patchy è notato e può essere simile in apparenza a quello visto nella malattia infiammatoria intestinale. Nel nostro caso, le pseudomembrane non sono state identificate su un’endoscopia ripetuta forse perché la breve durata dell’anticoagulazione e della terapia trombolitica che il nostro paziente ha ricevuto ha fornito una certa riperfusione.
Le caratteristiche microscopiche delle biopsie del colon aiutano a differenziare IC dalla colite associata a CDI e da altri colitidi. Uno studio precedente ha mostrato che la presenza di una lamina propria ialinizzata nella colite pseudomembranosa era sia un marcatore sensibile che specifico per IC. Inoltre, anche se non così specifico, l’atrofia delle cripte è stata vista quasi esclusivamente nella IC. L’emorragia della lamina propria, la necrosi della mucosa a tutto spessore e la stratificazione di pseudomembrane in una distribuzione limitata del colon erano anche suggestivi di un’origine ischemica. Sia l’ialinizzazione della lamina propria che le cripte atrofiche sono state viste sulle biopsie dalla sigmoidoscopia flessibile ripetuta nel nostro paziente. Queste caratteristiche istologiche non sono state dimostrate sulle biopsie endoscopiche iniziali dell’ospedale di riferimento a causa della profondità inadeguata del campionamento della mucosa.
4. Conclusione
Il nostro case report evidenzia l’importanza della consapevolezza che la colite pseudomembranosa non è sempre causata dalla CDI. L’esclusione dell’ischemia e di altre eziologie è importante per fare una diagnosi accurata e iniziare una gestione appropriata.
Consenso
Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo articolo e non ci sono relazioni finanziarie, di consulenza, intuitive o di altro tipo che possano portare a distorsioni o conflitti di interessi.
Contributo degli autori
Derek M. Tang ha scritto le sezioni Abstract, Introduzione e Case Report. Nathalie H. Urrunaga ha scritto la sezione Discussione. Hannah De Groot ha raccolto e rivisto le cartelle cliniche. Erik C. von Rosenvinge, Guofeng Xie, e Leyla J. Ghazi hanno redatto il documento. Tutti gli autori si assumono la responsabilità del lavoro presentato. Derek M. Tang è il garante dell’articolo.
Riconoscimenti
Gli autori vorrebbero ringraziare il loro patologo personale, il Dr. William S. Twaddell, per la sua competenza e la revisione dei vetrini patologici. Nathalie H. Urrunaga è sostenuta dal National Institutes of Health (Research Grant T32 DK 067872).