Ti trovi a fare il turno di notte in una notte sottozero di febbraio. Ti fermi fuori da una stanza per ascoltare il rapporto dell’ambulanza su un paziente senzatetto che è stato portato qui per un dolore al piede. È intossicato ed è stato trovato addormentato in un cumulo di neve. Dopo aver confermato che il paziente non è in ipotermia, iniziate a spogliarlo e siete sorpresi di trovare le dita dei piedi con aree multiple di escara e perdita di tessuto.
Il congelamento è una lesione da congelamento dei tessuti periferici. È caratterizzata dalla formazione di cristalli extracellulari e trombi microvascolari che portano alla morte cellulare localizzata e all’infiammazione, mettendo le dita o gli arti coinvolti a rischio di amputazione.
Quando i tessuti periferici sono esposti a temperature inferiori a 10°C, la vasocostrizione microvascolare promuove la perdita di plasma interstiziale. Quando la temperatura scende al di sotto di 0°C, iniziano a formarsi cristalli di ghiaccio extracellulari, con conseguente morte cellulare localizzata legata sia al danno strutturale dei cristalli di ghiaccio che all’efflusso di acqua libera dagli spazi intracellulari.
Un’ulteriore lesione si verifica con lo scongelamento dei tessuti ed è caratterizzata da trombi microvascolari localizzati e infiammazione. I trombi microvascolari sono legati al fango di sangue altamente viscoso, al vasospasmo microvascolare persistente e al danno endoteliale localizzato. Questi trombi microvascolari portano all’ischemia distale e alla necrosi. La combinazione di necrosi tissutale dal collasso cellulare e dall’ischemia legata alla trombosi microvascolare provoca l’attivazione di una cascata infiammatoria, con conseguente edema tissutale e formazione di bolle.
Classificare il grado di lesione tissutale
Il danno irreversibile del tessuto può infine portare alla cancrena del tessuto, che richiede lo sbrigliamento chirurgico e l’amputazione. Il processo di demarcazione dei tessuti può richiedere diverse settimane o mesi. Per questo motivo, sono stati fatti molti tentativi per prevedere l’estensione del danno cellulare e la morte nella fase più acuta in modo da poter iniziare un trattamento precoce.
Storicamente, il congelamento è stato classificato in modo molto simile alle ustioni:
- Primo grado: Lesione superficiale. Caratterizzato da pallore localizzato con consistenza cerosa e anestesia con eritema circostante ed edema dei tessuti.
- Secondo grado: Lesione superficiale a spessore parziale. Caratterizzata da vesciche chiare piene di fluido che si formano entro le prime 24 ore e sono localizzate agli aspetti distali del tessuto colpito.
- Terzo grado: Lesione profonda a spessore parziale. Caratterizzata da vescicole emorragiche più piccole e prossimali.
- Quarto grado: Lesione a tutto spessore. Caratterizzato da una lesione del tessuto che si estende al muscolo sottostante, al tendine e all’osso. All’esame, il tessuto è fermo e non mobile con incapacità di muovere il tessuto sull’osso sottostante. Risultati in mummificazione del tessuto.
Sebbene questo sistema di classificazione storico fornisca un metodo conveniente per descrivere il modello di lesione acuta, non è efficace nel prevedere il grado di perdita del tessuto o la necessità di amputazione. Una classificazione più pratica del congelamento descrive semplicemente il modello di lesione del tessuto come superficiale (corrispondente alla lesione di primo e secondo grado) o profondo (corrispondente alla lesione di terzo e quarto grado).
Aggiungimenti aggiuntivi per valutare il grado di lesione del tessuto includono radiografie semplici e scintigrafia a doppia fase. Le radiografie semplici possono valutare la presenza di lesioni ossee o di gas sottocutaneo, quest’ultimo è un segno infausto e predittivo della necessità di uno sbrigliamento urgente o di un’amputazione. Nelle lesioni più croniche, i risultati includono cambiamenti degenerativi e, nelle popolazioni pediatriche, nanizzazione delle ossa della falange, collasso delle placche di crescita e superfici articolari anormali. Generalmente questi risultati richiedono settimane o mesi per svilupparsi e non sono particolarmente utili nella valutazione d’emergenza.
C’è la prova che la scintigrafia con tecnezio-99 può essere utile nella fase acuta o subacuta per predire la necessità di amputazione. In studi retrospettivi su pazienti con grave congelamento, un’elevata captazione ossea durante la scintigrafia a doppia fase è altamente predittiva della guarigione dei tessuti, con un valore predittivo negativo per l’amputazione del 99%. Al contrario, un assorbimento basso o nullo nella fase ossea ha una sensibilità, una specificità e un valore predittivo positivo per l’amputazione del 96%, 99% e 92%, rispettivamente. Tuttavia, la maggior parte degli studi ha eseguito l’imaging da 2 a 8 giorni dopo il riscaldamento, quindi il ruolo della scintigrafia nel dipartimento di emergenza è limitato.
Trattamento
Mentre il congelamento delle estremità può essere pericoloso per gli arti, i fornitori dovrebbero prima escludere condizioni più pericolose per la vita come l’ipotermia sistemica, un trauma concomitante o la disidratazione e le anomalie elettrolitiche associate all’esposizione prolungata a condizioni ambientali estreme.
Il trattamento principale del congelamento comporta un rapido e definitivo riscaldamento dei tessuti. Questo dovrebbe avvenire in un ambiente stabile dove non c’è rischio di ricongelamento, dato che continui cicli di congelamento/disgelo possono portare ad un aumento dei danni ai tessuti e alla necrosi. Il metodo ideale per il riscaldamento è un bagno d’acqua a una temperatura compresa tra 37C e 42C.
Il riscaldamento richiede spesso da 10 a 30 minuti e deve continuare fino a quando il tessuto ferito diventa flessibile e si nota un eritema distale. È importante riscaldare completamente i tessuti, poiché un riscaldamento incompleto può provocare un peggioramento del danno tissutale. Da notare che il processo di riscaldamento può essere abbastanza doloroso e i pazienti spesso richiedono un controllo parenterale del dolore durante questo periodo.
Dato l’alto grado di morbilità associato al congelamento, in particolare la frequente necessità di amputazione, una serie di terapie mediche aggiuntive sono state proposte per salvare ulteriormente i tessuti che sono stati precedentemente considerati non vitali. Queste includono gli inibitori del trombossano, la pentossifillina, la trombolisi e l’ossigeno iperbarico.
L’uso degli inibitori del trombossano è stato a lungo considerato un coadiuvante nel trattamento delle lesioni da congelamento. In un modello animale di congelamento indotto e vari inibitori del trombossano, l’uso del metimazolo ha portato a un aumento del 34% del tessuto vitale, l’aloe vera topica ha portato a un aumento del 28% e l’aspirina ha portato a un aumento del 22% del tessuto vitale.
La pentossifillina è stata a lungo utilizzata nel trattamento delle malattie vascolari periferiche, in particolare la claudicazione vascolare, grazie alle sue proprietà antinfiammatorie e alla capacità di migliorare le deformazioni dei globuli rossi e ridurre la viscosità del sangue. Poiché l’aumento della viscosità del sangue porta a trombi microvascolari, la prevenzione di questi trombi dovrebbe teoricamente migliorare i risultati nel congelamento da moderato a grave. Questo miglioramento del risultato è stato dimostrato in molteplici studi sugli animali; tuttavia, fino ad oggi non ci sono stati studi sull’uomo che confermino questi effetti.
Dato il ruolo significativo della trombosi microvascolare nella fisiopatologia del congelamento, l’uso della trombolisi è stato proposto per migliorare la sopravvivenza dei tessuti. Mentre l’eparina non ha dimostrato di migliorare i risultati nel congelamento, diversi studi hanno dimostrato che l’attivatore del plasminogeno tissutale (tPA) per via endovenosa o intra-arteriosa migliora la sopravvivenza dei tessuti e riduce il tasso di amputazione. Generalmente, il tPA è limitato ai pazienti che hanno fallito il trattamento con il riscaldamento rapido (come notato dalla mancanza di impulsi distali all’esame e/o senza assorbimento notato sulla scansione ossea del tecnezio) che hanno avuto meno di 24 a 48 ore di esposizione al freddo, non hanno avuto cicli multipli di congelamento-disgelo, e hanno meno di 6 ore di tempo caldo ischemico. In questa specifica popolazione di pazienti, gli studi hanno mostrato fino a un tasso di salvataggio delle dita dell’81%.
Infine, ci sono molteplici rapporti di casi di ossigenoterapia iperbarica che migliorano la funzione e il dolore in caso di congelamento grave, oltre a prevenire le amputazioni. Tuttavia, non ci sono grandi studi che abbiano valutato completamente i rischi, i benefici e le popolazioni specifiche per le quali la terapia iperbarica è sicura ed efficace.
Disposizione
Generalmente i pazienti con congelamento grave richiedono il ricovero per il riscaldamento e il controllo del dolore. Quando possibile, il congelamento grave dovrebbe essere trattato in centri specializzati nel trattamento di ferite simili, come i centri ustionati. Nei casi in cui è indicato il tPA, può essere giustificato il trasferimento in un centro con esperienza nella gestione di questi casi gravi.
Altre lesioni da freddo
Il pernio, o geloni, è una lesione non da congelamento che provoca lesioni rosse edematose sulla punta delle dita delle mani o dei piedi, di solito si verifica nelle giovani donne. I pazienti si lamentano tipicamente di dolore intenso, prurito o bruciore. Questa risposta infiammatoria esagerata è dovuta alla vasocostrizione locale, con conseguente ipossiemia e infiammazione vascolare. Il trattamento standard è il riscaldamento, e i pazienti dovrebbero essere avvisati che le lesioni durano tipicamente da 1 a 2 settimane. Alcuni pazienti sviluppano episodi ricorrenti di pernio e possono beneficiare di un calcio-antagonista come la nifedipina, che ha dimostrato in studi randomizzati di ridurre il dolore, facilitare la guarigione e prevenire nuove lesioni.
Il piede da trincea, o piede da immersione, è una lesione da congelamento inizialmente descritta nei soldati durante la prima guerra mondiale, ma ora è più comunemente visto in individui senza casa a causa della prolungata esposizione al freddo e condizioni umide. All’esame, il piede da trincea appare gonfio, rosso ed edematoso con intorpidimento e bruciore. Più tardi nel corso clinico, questo progredisce verso il pallore con una maggiore sensibilità della pelle, vesciche e macerazione dei tessuti. Il trattamento per il piede da trincea consiste nel rimuovere qualsiasi scarpa o calzino bagnato, pulire e asciugare i piedi, quindi applicare impacchi caldi all’area interessata con il posizionamento di nuove calzature asciutte.
Jesse Loar, MD, e Howard Kim, MD, sono PGY-4 residenti presso la Denver Health Residency in Emergency Medicine. Michael Breyer, MD, è un direttore associato del programma alla Denver Health. Una versione di questo articolo è originariamente apparsa su Emergency Physicians Monthly.