Congiuntivite

Tabella I.

Tipo di infezione	Sintomi generali	Agente infettante
Batterico	Spesso essudato purulento	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa	Emorragie petecchiali possono accompagnare infezioni da Haemophilus e Streptococco; Le infezioni da gonococco possono essere gravi e progredire rapidamente, spesso coinvolgendo la cornea; anche la congiuntivite da Neisseria può essere grave; le infezioni da gram negativi sono più comuni nelle strutture di assistenza cronica.
Virale	Esudato sieroso	Adenovirus, Enterovirus, Herpes simplex, Varicella, Morbillo	Adenovirus ed enterovirus sono i più comuni; l’Herpes può essere accompagnato dalle tipiche vesciche erpetiche sulla palpebra; sia la varicella che il morbillo causano solo raramente la congiuntivite, e sono quasi sempre accompagnati dalle tipiche lesioni cutanee
Chlamydial	Esudato mucopurulento	Chlamydia trachomatis	Può anche avere un coinvolgimento corneale (cheratite)
Fungo	Raro, granulomatoso	Candida, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenckii	La candida è di solito visto dopo l’uso di gocce di steroidi
Parassitario	Raro nei paesi sviluppati	Trichinella spiralis, Taenia solium, Schistosoma haematobium, Onchocerca volvulus, Loa loa filariasis	Visitato nei paesi in via di sviluppo

• Infezione virale – La causa più comune. L’essudato tende a non essere altamente purulento e più tipicamente è principalmente chiaro e sieroso. Il tessuto linfatico locale nella congiuntiva può ipertrofizzarsi, formando piccole protuberanze lisce chiamate follicoli. La malattia si diffonde facilmente, e il secondo occhio viene quasi sempre coinvolto entro 24-48 ore anche se la malattia unilaterale non preclude la diagnosi.

• Infezione batterica – Copiose quantità di pus di solito trasudano dall’occhio. Lo scarico è solitamente denso e globoso.

• Infezione da clamidia – La congiuntivite causata da C. trachomatis è una delle principali cause di cecità in tutto il mondo. È rara negli Stati Uniti, e si verifica più spesso nei nativi americani. Un’altra forma di infezione, la congiuntivite da inclusione, è trasmessa dalle secrezioni genitali di un partner sessuale infetto. La congiuntivite da inclusione può verificarsi anche nei neonati che passano attraverso un canale di nascita infetto. Le palpebre e le congiuntive appaiono entrambe gonfie e spesso c’è dell’essudato. La diagnosi viene spesso fatta solo dopo che il tempo e gli antibiotici topici non sono riusciti ad eliminare l’infezione.

• Infezione fungina – Rara. La congiuntivite candida si verifica più spesso quando il paziente ha usato colliri corticosteroidi.

• Infezione parassitaria – Rara.

• Cause allergiche e tossiche – La congiuntivite allergica è molto comune, solitamente bilaterale, e molto pruriginosa. Le cause tossiche comuni includono quasi tutte le soluzioni topiche applicate agli occhi. Anche le lenti a contatto dure e morbide e i cosmetici sono colpevoli frequenti.

• Cause varie – La congiuntivite può accompagnare la sindrome di Reiter, la cheratocongiuntivite sicca, la malattia graft-versus-host e il pemfigoide.

Quali individui sono più a rischio di sviluppare congiuntivite?

Gli individui particolarmente a rischio di congiuntivite ricorrente sono quelli con una ridotta produzione di lacrime (occhi secchi), come quelli con sclerodermia o sindrome di Sjogren.

Attenzione: ci sono altre malattie che possono simulare la congiuntivite.

La congiuntivite deve essere differenziata da altre cause, spesso più gravi, di occhi rossi. Il confonditore più importante è la cheratite che può portare all’endoftalmite, l’infiammazione delle strutture interne dell’occhio, che può portare a una visione compromessa e persino alla cecità. In quest’ultimo caso, il dolore agli occhi – spesso descritto come la sensazione di un corpo estraneo nell’occhio – è il sintomo più importante. La congiuntivite, tuttavia, può anche essere associata a una sensazione di corpo estraneo.

Altre cause di occhio rosso che devono essere considerate includono episclerite, uveite, blefarite ed ematoma subcongiuntivale. Il glaucoma acuto ad angolo chiuso è un’emergenza medica che si presenta con occhio rosso, dolore oculare grave, mal di testa e spesso sintomi sistemici, come nausea e vomito. Un essudato crostoso non accompagna questa malattia.

Quali studi di laboratorio dovreste ordinare e cosa dovreste aspettarvi di trovare?

Il paziente che si presenta con una tipica congiuntivite virale o batterica non richiede alcun test di laboratorio.

Nei casi gravi, o quando la diagnosi è in dubbio, i raschietti congiuntivali possono essere ottenuti per la colorazione di Gram e la cultura. Le colture sono raccomandate anche per i pazienti immunosoppressi e per chiunque non abbia risposto alla terapia entro circa 7 giorni.

La colorazione di Gram rivelerà un essudato di cellule mononucleate nella congiuntivite virale, mentre un’abbondanza di leucociti polimorfonucleati (PMN) sarà visibile nella malattia batterica e clamidica. L’infiammazione follicolare combinata con un essudato contenente PMN suggerisce fortemente un’infezione da clamidia. L’essudato della congiuntivite allergica può mostrare un’abbondanza di eosinofili.

Quali studi di imaging saranno utili per fare o escludere la diagnosi di congiuntivite?

Nessuno studio di imaging è richiesto nella valutazione della congiuntivite. Raramente, una TAC dei seni può essere utile se si sospetta un’estensione dell’infezione batterica dai seni.

Quale servizio o servizi di consulenza sarebbe utile per fare la diagnosi e assistere nel trattamento?

La congiuntivite di routine può essere facilmente gestita dai fornitori di assistenza sanitaria primaria. Tuttavia, se la diagnosi è in dubbio, e in particolare se ci sono caratteristiche che suggeriscono una condizione più grave (ad esempio cheratite o glaucoma acuto ad angolo chiuso), è necessario un riferimento urgente ad un oftalmologo.

Quali trattamenti sono raccomandati per la congiuntivite?

1. Agenti anti-infettivi:

• Congiuntivite virale e allergica – Le gocce antibiotiche non hanno alcun ruolo qui. Agenti topici come antistaminici e colliri decongestionanti, così come semplici lacrime artificiali e impacchi freschi e umidi possono fornire un sollievo significativo. Anche gli antistaminici orali possono essere utili.

• Congiuntivite batterica – Anche se la congiuntivite batterica è di solito autolimitante, la maggior parte dei medici preferisce trattare con gocce topiche. Gli antibiotici sistemici sono utilizzati solo in casi estremamente gravi (ad esempio in caso di forte dolore e compromissione visiva) e quelli con presunta malattia sistemica (ad esempio la gonorrea). Molti oftalmologi ora scelgono come prima scelta un flourochinolone in gocce oculari (per esempio moxifloxacina 0,5% TID x 7d), che porta a un rapido miglioramento clinico e tratta sia i patogeni gram-positivi che gram-negativi. È una scelta particolarmente buona per i portatori di lenti a contatto. Gli agenti topici alternativi includono gentamicina e tobramicina per le infezioni gram-negative, polimixina B-bacitracina, neomicina-polimixina, polimixina B-trimetoprim, o eritromicina per le infezioni gram-positive. Molte di queste alternative sono anche molto meno costose dei fluorochinoloni.

Se non sono sicuro di quale patogeno sta causando l’infezione, quale antinfettivo dovrei ordinare?

Un semplice algoritmo può aiutare a distinguere quelle infezioni che dovrebbero essere trattate con antibiotici empirici topici da quelle che non dovrebbero. Si basa su 3 domande:

• La palpebra rimane chiusa al mattino (+5 punti)?

• L’occhio prude (-1)?

• Ha avuto una congiuntivite ricorrente (-2)?

Un punteggio di 5 aumenta la probabilità di congiuntivite batterica dal 33% al 77%. Un punteggio di -3 abbassa la probabilità al 4%.

Per quanto tempo è contagiosa la congiuntivite e come posso prevenire la sua diffusione?

I pazienti con congiuntivite virale possono essere contagiosi fino a 2 settimane. Devono essere incoraggiati a lavarsi le mani frequentemente, evitare il più possibile di toccarsi il viso e non devono condividere oggetti personali, come asciugamani e utensili da cucina, con altri. Le lenti a contatto indossate poco prima e durante l’infezione dovrebbero essere scartate, e un ulteriore uso delle lenti a contatto dovrebbe essere scoraggiato fino a quando l’infezione non si è risolta. I pazienti che lavorano nell’industria alimentare e gli operatori sanitari non dovrebbero essere autorizzati a tornare al lavoro fino a quando non hanno più alcuno scarico oculare.

Quali sono le prove?

Epling, J. “Congiuntivite batterica”. Clin Evid (Online). 2012.

Everitt, HA, Little, PS, Smith, PW. “Uno studio randomizzato controllato di strategie di gestione per la congiuntivite infettiva acuta in medicina generale”. Bmj. vol. 333. 2006. pp. 321

Leibowitz, HM. “L’occhio rosso. Il New England journal of medicine. vol. 343. 2000. pp. 345-351.

Rietveld, RP, ter Riet, G, Bindels, PJ, Schellevis, FG, van Weert, HC. “I medici generici aderiscono alla linea guida sulla congiuntivite infettiva? Risultati della seconda indagine nazionale olandese di medicina generale”. BMC Fam Pract. vol. 8. 2007. pp. 54