Corpi sciolti dell’articolazione del gomito

Corpi sciolti dell’articolazione del gomito

I corpi sciolti intra-articolari sono una delle indicazioni più comuni per la chirurgia del gomito. Piuttosto che l’artrotomia aperta dell’articolazione, la rimozione artroscopica dei corpi mobili ha guadagnato una notevole popolarità in quanto riduce significativamente la morbilità chirurgica e permette un ritorno più rapido alla funzione. Anche se la maggior parte delle procedure può portare prevedibilmente a un miglioramento dei sintomi, ci si deve aspettare una risposta clinica diversa a seconda dell’origine del corpo lasso e del processo patologico sottostante.

Presentazione clinica

La lamentela più comune per i pazienti con corpi lisci intra-articolari del gomito è il dolore. A seconda delle dimensioni e della posizione del corpo lasso, la condizione può causare sintomi meccanici come il bloccaggio, la presa, lo scatto e il crepitio. Inoltre, se i corpi sciolti si trovano all’interno della fossa coronoidea o olecranica, il movimento ne sarà influenzato.

Oltre a questi sintomi, devono essere sollecitati altri reclami che suggeriscano la possibile origine del corpo sciolto. Devono essere identificati precedenti traumi come fratture, cadute o dislocazioni che potrebbero aver portato a danni osteocondrali. Le lesioni da uso eccessivo negli atleti che si impegnano in lanci ripetitivi sopra la testa sono associate all’osteocondrite dissecante del capitello e alla formazione di corpi mobili. Forse il processo patologico più comune che produce corpi mobili intra-articolari del gomito, tuttavia, è l’osteoartrite. Anche se l’insorgenza è graduale, i frammenti di cartilagine danneggiati si dissociano e si allargano all’interno del fluido articolare per diventare un corpo sciolto.

L’esame diagnostico

L’esame fisico dovrebbe prima includere l’ispezione dell’estremità superiore. Nella maggior parte dei casi, questo dimostrerà un gomito dall’aspetto normale. Tuttavia, si può notare l’evidenza di un lieve versamento sull’articolazione del gomito. La palpazione rivela tipicamente dolore nell’area di interesse, e la palpazione mentre si porta il gomito in un range di movimento può rivelare un crepitio. Il range di movimento dovrebbe essere valutato e confrontato con il gomito controlaterale. Il movimento del gomito può anche essere associato al dolore. Se è così, bisogna determinare attentamente se il dolore è associato a tutto il movimento o solo agli estremi del movimento del gomito.

La valutazione radiografica iniziale richiede entrambe le radiografie anterioposteriori (AP) e laterali (Figura 1). Inoltre, una vista assiale “Jones” potrebbe essere ottenuta per valutare ulteriormente l’anatomia ossea. La sensibilità nel rilevare i corpi mobili con le radiografie standard è stata riportata per variare dal 38-75%. Piccoli corpi mobili, specialmente se sono per lo più cartilaginei, non saranno evidenti sulle radiografie semplici. Tuttavia, le radiografie dovrebbero essere ispezionate per altri cambiamenti patologici associati ai corpi sciolti, come i cambiamenti post-traumatici, gli osteofiti e il restringimento dello spazio articolare.

Figura 1.

Se esiste il sospetto clinico di corpi mobili intra-articolari, l’imaging avanzato dovrebbe essere considerato per confermare o stabilire la diagnosi. Tuttavia, il suo valore aggiunto nell’individuazione dei corpi mobili nel gomito è stato messo in discussione. Mentre la TAC e la risonanza magnetica hanno dimostrato un’elevata sensibilità, la specificità per l’individuazione dei corpi mobili, soprattutto nel compartimento anteriore, può essere piuttosto bassa. Più recentemente, l’artrogramma di risonanza magnetica e gli ultrasuoni sono stati proposti per l’individuazione dei corpi mobili, ma la loro efficacia deve ancora essere convalidata.

Gestione non chirurgica

In assenza di sintomi meccanici, i pazienti possono beneficiare di possibili modifiche dell’attività e di farmaci antinfiammatori non steroidei (NSAIDS) per migliorare il loro dolore. Inoltre, gli esercizi di terapia con o senza supervisione, possono fornire più movimento e forza. Se, tuttavia, ci sono sintomi meccanici di clic, bloccaggio e cattura, deve essere presa in considerazione una gestione chirurgica immediata poiché la presenza prolungata di corpi mobili all’interno dell’articolazione può portare a ulteriori danni articolari.

Indicazioni per la chirurgia

La conferma di corpi mobili intra-articolari, insieme ai sintomi meccanici, è indicativa per la rimozione chirurgica dei corpi mobili. Inoltre, anche senza sintomi meccanici, se i pazienti non rispondono ai trattamenti non chirurgici, deve essere considerata la gestione chirurgica.

Piuttosto che l’artrotomia aperta, la rimozione artroscopica dei corpi mobili ha guadagnato una notevole popolarità grazie alla bassa morbilità. I corpi mobili possono essere rimossi attraverso portali stabiliti, interi o a pezzi. Se necessario, possono essere utilizzati portali accessori. Indipendentemente dalla tecnica specifica, è imperativo che tutto lo spazio possibile all’interno dell’articolazione sia visualizzato e che tutti i corpi mobili siano rimossi.

A seconda delle altre possibili patologie associate sul gomito, la rimozione artroscopica dei corpi mobili può essere eseguita in concomitanza con altre procedure come il rilascio delle contratture o la sinoviectomia. Queste parti dell’intervento possono essere eseguite per via artroscopica o aperta, in base alle preferenze e all’esperienza del chirurgo.

Tecnica chirurgica

Per la maggior parte dei casi, dovrebbe essere sufficiente un artroscopio standard da 4,0 mm, con un angolo visivo di 30 gradi. In alcuni pazienti, specialmente negli adolescenti, può essere necessario un artroscopio da 2,7 mm. Anche in questo caso, l’attrezzatura standard per l’artroscopia, compreso un rasoio da 3,5 mm, dovrebbe essere sufficiente per la rimozione dei corpi mobili. Se, tuttavia, sono previste altre procedure concomitanti, può essere necessaria un’attrezzatura più specializzata, come frese artroscopiche e dispositivi di ablazione. L’artroscopia del gomito utilizza tipicamente un basso flusso d’acqua a bassa pressione. Questo può essere ottenuto appendendo sacche di soluzione salina a circa 2 m o impostando la pompa per artroscopia a 30 mmHg.

Dopo l’anestesia, i pazienti possono essere posizionati sia in posizione supina che laterale. La posizione supina è superiore per la gestione delle vie aeree, l’orientamento anatomico familiare per il chirurgo e la capacità di convertire le procedure aperte senza riposizionamento. La posizione supina, tuttavia, è inferiore nell’accesso al compartimento posteriore del gomito e richiede l’uso di un dispositivo di trazione per sospendere il braccio. Nella posizione laterale, il braccio è posto sopra un semplice perno in modo che il gomito sia flesso a 70-80 gradi e l’avambraccio sia sospeso verso il basso. In questo modo, la gravità dovrebbe permettere alle strutture neurovascolari di allontanarsi dalla capsula anteriore e il peso dell’avambraccio fornisce la trazione con un accesso più facile al compartimento posteriore. Va notato che la parte superiore del braccio deve essere posizionata sopra il perno e che il perno non invade la fossa antecubitale in quanto ciò comprimerà i tessuti molli anteriori contro l’articolazione.

Dopo la preparazione della pelle e il drappeggio sterile, si notano i punti di riferimento ossei compresi gli epicondili e il percorso del nervo ulnare (Figura 2). La maggior parte dei chirurghi preferisce l’uso di un laccio emostatico durante la procedura. Al fine di ridurre al minimo l’interferenza con il sito chirurgico, un laccio emostatico sterile posto sulla parte superiore del braccio può essere preferibile. Prima di stabilire i portali dell’artroscopia, la capsula viene distesa iniettando 30-40 cc di soluzione fisiologica normale nell’articolazione. Il compartimento anteriore o posteriore del gomito può essere affrontato per primo in base alle preferenze del chirurgo.

Figura 2.

Per il compartimento anteriore, la maggior parte dei chirurghi utilizza portali mediali anteriori e laterali anteriori. Bisogna fare attenzione a identificare ed evitare il nervo ulnare quando si stabilisce il portale mediale anteriore. Se il nervo ulnare sublima anteriormente con la flessione del gomito, può essere possibile stabilire ancora il portale mediale anteriore stabilizzando manualmente il nervo ulnare posteriormente all’epicondilo mediale mentre la cannula viene inserita. Se il nervo ulnare non può essere protetto, tuttavia, il portale mediale anteriore deve essere evitato in quanto possono verificarsi lesioni permanenti al nervo.

Per il portale laterale anteriore, il ramo interosseo posteriore del nervo radiale può essere ferito mentre attraversa l’articolazione radiocapitellare anteriore alla capsula. Bisogna fare attenzione che la cannula penetri attraverso la capsula articolare laterale piuttosto che scivolare anteriormente lungo la capsula articolare. Usando questi portali in modo intercambiabile, l’intero compartimento anteriore può essere visualizzato per individuare, isolare e rimuovere il corpo sciolto (Figura 3). La capsula deve essere preservata per mantenere la visualizzazione e per proteggere le strutture neurovascolari vicine. Se la visualizzazione è limitata, un portale accessorio può essere creato prossimalmente per inserire un bastone di commutazione che può spingere la capsula anteriormente e agire come un divaricatore.

Figura 3.

Per il compartimento posteriore, si utilizzano generalmente i portali posteriore centrale e posteriore laterale. Il portale laterale posteriore deve essere inserito nello spazio articolare in profondità nella capsula. Spesso, la cannula può scorrere nell’intervallo tra il tricipite e la capsula, piuttosto che nell’articolazione. Usando questi portali in modo intercambiabile, si può ispezionare il compartimento posteriore, compreso l’olecrano, la fossa olecranica e il canale ulnare. Il nervo ulnare è appena superficiale alla capsula sull’aspetto mediale dell’articolazione. Pertanto, si deve prestare molta attenzione a proteggere la capsula articolare in quest’area. Attraverso il portale laterale posteriore, l’artroscopio può essere posizionato lateralmente all’olecrano per ispezionare anche il canale radiale e l’aspetto posteriore dell’articolazione radiocapitellare. Di solito, tuttavia, un portale laterale diritto accessorio deve essere stabilito per gli strumenti.

Per entrambi i compartimenti, l’artroscopia diagnostica deve essere completata e l’intera articolazione deve essere ispezionata. Spesso il corpo sciolto è legato all’articolazione con tessuto fibroso. Pertanto, questi tessuti devono essere prima resecati per mobilizzare il corpo libero. Poi, il corpo sciolto può essere afferrato e rimosso dall’articolazione. Prima di rimuovere gli strumenti, l’articolazione deve essere nuovamente ispezionata e persino spostata sotto visualizzazione artroscopica per assicurarsi che non rimangano altri corpi mobili.

Dopo il completamento della procedura, le ferite vengono chiuse e coperte con una medicazione voluminosa. L’esame neurologico post-operatorio deve essere completato e documentato. La medicazione ingombrante può saturarsi durante la notte. Pertanto, i pazienti devono essere avvisati di questa possibilità e di cambiare la medicazione se necessario

Perle e insidie della tecnica

• Il paziente deve essere posizionato per consentire il pieno accesso all’articolazione. Questo include evitare di posizionare il perno sopra la fossa antecubitale o di posizionare il laccio emostatico vicino all’articolazione.

• A prescindere dall’imaging preoperatorio, tutte le aree del gomito devono essere ispezionate per identificare e rimuovere i corpi liberi. Anche dopo aver rimosso i corpi mobili, l’articolazione deve essere nuovamente ispezionata per assicurarsi che non rimangano altri corpi mobili.

• Se il corpo mobile non è immediatamente visibile, può essere utile far scorrere il rasoio artroscopico al centro del compartimento con aspirazione intermittente per creare una turbolenza nel flusso dell’acqua e permettere il movimento del corpo mobile. Il corpo sciolto può anche diventare visibile muovendo il gomito sotto visualizzazione artroscopica.

• I portali accessori possono essere utilizzati per posizionare strumenti smussati come divaricatori per migliorare la visualizzazione.

• I corpi sciolti di grandi dimensioni devono essere sezionati e rimossi in modo frammentario.

• Assicurarsi che il corpo sciolto sia ben afferrato prima dell’estrazione dall’articolazione. Altrimenti, il corpo sciolto può essere perso al di fuori dell’articolazione all’interno del tessuto sottocutaneo o intramuscolare.

Complicanze potenziali

Le paralisi dei nervi (radiale superficiale, ulnare, interosseo posteriore, cutaneo antebrachiale mediale, e nervi interossei anteriori) sono la complicazione immediata più comune della rimozione artroscopica dei corpi sciolti del gomito. Tuttavia, la maggior parte si risolve entro 6 settimane. La complicazione ritardata più frequente è il drenaggio prolungato (più di 5 giorni) dai siti portali che può essere associato a un’infezione superficiale. L’infezione profonda delle articolazioni può anche verificarsi, ma è molto meno comune.

Riabilitazione post-operatoria

A meno che non siano state eseguite altre procedure ricostruttive concomitanti, i pazienti vengono istruiti ad eseguire esercizi di movimento il più presto possibile. Pertanto, dolore permettendo, la maggior parte dei pazienti è in grado di iniziare gli esercizi di movimento immediatamente dopo l’intervento. Anche se questi esercizi possono essere eseguiti come un regime domiciliare, la terapia supervisionata immediata dovrebbe essere considerata anche per i pazienti ad alto rischio di sviluppare una contrattura articolare. Sebbene possa essere consentito il carico immediato, la maggior parte dei pazienti viene istruita a modificare le proprie attività per consentire un’adeguata guarigione dei tessuti molli. In genere, gli esercizi di rafforzamento possono essere istituiti entro 4-6 settimane e la ripresa delle attività complete dovrebbe essere possibile in circa 8-12 settimane.

Risultati/Evidenza nella letteratura

La maggior parte dei pazienti trattati con rimozione artroscopica dei corpi mobili del gomito riportano risultati da buoni a eccellenti. Infatti, Andrews e Carson hanno riferito che, tra tutte le condizioni trattate con l’artroscopia del gomito, i pazienti con rimozione isolata dei corpi mobili hanno dimostrato i migliori punteggi oggettivi e soggettivi. Allo stesso modo, O’Driscoll e Morrey hanno riferito di 24 procedure artroscopiche del gomito in 23 pazienti, 18 dei quali con rimozione dei corpi mobili. Hanno riportato un netto miglioramento dei risultati nei pazienti con corpi mobili isolati nell’articolazione senza altre patologie significative del gomito. Hanno anche avvertito, tuttavia, che nei pazienti con artrite sottostante, la rimozione isolata dei corpi mobili non ha fornito un beneficio significativo.

Altri, tuttavia, hanno riferito che la rimozione artroscopica dei corpi mobili del gomito può produrre buoni risultati anche in presenza di artrite sottostante. Claspers e Carr, per esempio, hanno riferito che l’81% dei loro pazienti ha avuto un miglioramento dei sintomi (dolore, blocco meccanico, ecc.) dopo la procedura. Hanno anche notato che la maggior parte dei pazienti ha notato un miglioramento dopo l’artroscopia del gomito anche se i corpi mobili diagnosticati prima dell’intervento non potevano essere localizzati. Tuttavia, il tasso di recidiva nei loro sintomi era molto più alto in questo sottogruppo.

Come detto in precedenza, con l’artroscopia del gomito, le complicazioni gravi sono rare ma quelle minori non sono infrequenti. Kelly et al. hanno eseguito una revisione retrospettiva delle loro precedenti 473 artroscopie di gomito, esaminando specificamente i tassi di complicazione. Hanno scoperto che le complicazioni gravi, come le infezioni articolari profonde, si sono verificate lo 0,8% del tempo e le complicazioni minori l’11%. Le complicazioni minori includevano il drenaggio portale prolungato, la contrattura minore persistente inferiore a 20 gradi e le paralisi nervose transitorie. I fattori di rischio per lo sviluppo di paralisi nervose erano la diagnosi sottostante di artrite reumatoide e la contrattura.

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Sommario

I corpi mobili intra-articolari dell’articolazione del gomito possono essere spesso difficili da identificare. Una volta stabilita la diagnosi e confermati i sintomi meccanici, la rimozione artroscopica fornisce un’opzione di trattamento affidabile. Questo approccio offre diversi vantaggi rispetto a una procedura aperta, tra cui l’opportunità di una valutazione approfondita dell’articolazione, una morbilità ridotta e una riabilitazione anticipata. Anche se l’artroscopia del gomito può essere tecnicamente impegnativa, ha dimostrato di essere una procedura sicura ed efficace.